经皮椎间孔镜椎间盘摘除术上关节突不同磨削量的近期效果和腰椎不稳发生率对比研究

刘闯

河南西峡县人民医院脊柱骨关节外科 西峡 474500

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是临床常见的椎间盘退行性病变,多见于中青年男性人群,是腰腿痛的常见原因之一,主要表现为放射性下肢疼痛,严重影响患者的日常生活和工作[1]。对于经规范非手术治疗无效、疼痛剧烈,并经CT、MRI等影像学检查明确诊断的患者,需给予手术治疗;经皮椎间孔镜椎间盘摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED),通过椎间孔建立工作通道,在椎间孔镜直视下可清晰观察到靶点区域的组织,由外向内摘除突出的椎间盘,对神经根进行松解和减压,可有效缓解患者的临床症状[2]。上关节突在腰椎稳定性的维持中起了重要作用,因此其磨除程度直接影响了患者术后的腰椎稳定性[3]。本研究通过对行PTED治疗的LDH患者的临床资料进行分析,以比较关节突不同磨削量对近期效果及腰椎不稳发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020-01—2023-01我院脊柱骨关节外科采用PTED治疗的LDH患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据患者的病史、临床表现,以及CT、MRI检查确诊,并符合PTED的指征[4]。(2)初次接受手术治疗。(3)临床资料完善。排除标准:(1)多节段、椎管广泛狭窄的患者。(2)存在腰椎不稳或滑脱的患者。(3)术后复发,再次手术的患者。共纳入158例患者,其中81例上关节突磨削量<33%(少量磨削组),77例磨削量为33%～50%(中量磨削组)。均由同一组医生实施手术。本研究已获院伦理委员会审批,患者均知情自愿参加。

1.2 方法[5]患者取腹部悬空平卧位,根据X线片、MRI和CT扫描结果,在C型臂X线机透视下确定目标椎间隙,并标记出拟穿刺点。常规消毒、铺巾,1%利多卡因浸润穿刺点及穿刺路径。C型臂X线机透视引导下应用22 G穿刺针穿刺至手术区域的椎间隙内。常规行椎间盘造影,并采取诱发试验确认病变椎间盘与下肢疼痛的相关性。于穿刺点作8 mm皮肤切口。放置导丝,退出穿刺针。逐级扩张穿刺通道,置入导管。利用骨磨钻对上关节突骨质进行磨削,少量磨削组的上关节突磨削量<33%,中量磨削组的磨削量为33%～50%,以扩大椎间孔。放置工作通道和椎间孔镜。摘除突出的髓核和椎间盘。射频热凝残留的髓核,解除神经根压迫,退出椎间孔镜和工作通道,缝合切口。2组术后均获随访6个月。

1.3 观察指标和效果评价(1)术中情况:手术时间和术中出血量。(2)术前、术后6个月时,采用视觉模拟评分法(VAS)评分[6]评价患者的疼痛程度:分值为0～10分,得分越高表示疼痛越严重。采用日本骨科协会腰椎功能量表(JOA)评分[7]评价患者的腰椎功能:包括主观症状、日常活动受限度与临床体征三个维度,总分29分,得分越高,表明腰椎功能越好。(3)末次随访,统计腰椎不稳率:手术节段椎体后缘滑移>4 mm,或手术节段矢状位旋转>10°。依据JOA的改善率评价治疗优良率[8]:痛感基本消失、腰椎功能基本恢复正常、JOA评分改善率>75%为优。疼痛减轻、腰椎功能改善、JOA评分改善率为50%～75%为良。疼痛减轻、JOA评分改善率为30%～49%为可。疼痛和腰椎功能均无明显改善,JOA评分改善率<30%为差。JOA评分改善率=(术前-术后)分值/(29-术前)分值×100.0%。优良率=优率+良率。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 术中情况2组患者的手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组手术时间和术中出血量比较

2.3 VAS手术前后评分和JOA评分术前2组患者的VAS评分、JOA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时,2组患者的VAS评分、JOA评分均较术前显著改善,其中少量磨削组患者的改善效果优于中量磨削组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的VAS评分和JOA评分比较分)

2.4 疗效与腰椎不稳率末次随访,少量磨削组患者的总优良率高于中量磨削组,腰椎不稳率低于中量磨削组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者末次随访时的总有效率和腰椎不稳率比较[n(%)]

3 讨论

随着微创外科理念的不断发展,手术技术的飞速进步及手术器械的不断升级改良,对于诊断明确、经严格非手术治疗3个月无效、病情逐渐加重,或有明显神经根受累表现而影响日常生活和工作的LDH患者,需采取手术治疗;微创手术PTED通过放置工作通道和椎间孔镜,摘除突出的髓核和椎间盘,解除对神经根压迫,以其安全性高、适应证广泛和疗效显著等优势,已逐渐成为临床的主要治疗手段[9-10]。术中为了避免神经损伤,安全将椎间孔镜送到硬膜腹侧,工作通道往往建立在椎间孔下缘1/3处,以有效增加通道和冠状面的夹角,扩大椎间孔空间和镜下术野,需要对部分上关节突进行磨削[11-12]。磨削上关节突骨质会破坏关节突关节,导致腰椎不稳,部分患者术后弯腰时存在“受阻”感,久站后腰部有“折断”感,甚至弯腰时出现剧烈疼痛感;部分患者术后会出现慢性腰背痛,运动时加重等[13-14]。

维持关节突关节的稳定性主要涉及关节囊和关节面:(1)关节囊对关节的稳定性主要依靠关节后外侧的多裂肌肌束和前内侧的黄韧带强度。以关节前外侧为起点进行磨削,磨削量较小时,仅损伤了前外侧的黄韧带和关节囊;一旦磨削量较大,可同时损伤后外侧关节囊,故可严重影响关节突关节的稳定性。(2)上关节突关节面朝向后内方,下关节突关节面朝前外方。椎间孔后壁前外侧主要由上关节突构成,术中需对上关节突尖部进行磨削[15]。当磨削量少时,对关节面和关节软骨的损伤较小;当磨削量增大时,会导致骨质缺失,甚至破坏关节软骨,从而降低腰椎的稳定性。

本研究通过病例对照分析,比较了PTED术中关节突不同磨削量对近期效果及腰椎不稳发生率的影响。结果显示,术后6个月时2组患者的VAS评分、JOA评分均较术前显著改善,其中少量磨削组患者的改善效果优于中量磨削组,差异均有统计学意义。末次随访,少量磨削组患者的总优良率高于中量磨削组,腰椎不稳率低于中量磨削组,差异均有统计学意义。表明PTED术中在扩大椎间孔空间和镜下术野时,关节突磨削量不应超过33%,以降低术后腰椎不稳的发生风险。

本研究样本量较小,且入组的病例均为上关节突磨削量<50%的患者,故结果还需进一步开展大样本、多中心的前瞻性研究予以证实。

综上所述,PTED术中,上关节突磨削可扩大椎间孔空间和镜下术野。与中量磨削(33%～50%)比较,少量磨削(<33%)有利于改善患者的临床症状,并可提升手术优良率和降低腰椎不稳发生率。