老年股骨颈骨折人工股骨头置换与全髋关节置换术近期疗效和髋关节功能对比研究

彭程越

河南淮滨县人民医院骨科 淮滨 464400

随着社会人口老龄化进程的加快,骨质疏松性股骨颈骨折(femoral neck fracture,FNF)的发病率逐年升高,由于老年患者多合并内科系统疾病,易发生或增加骨折不愈合和延迟愈合等风险;而非手术治疗不但痛苦大、复位效果欠佳,且卧床时间较长,压疮、坠积性肺炎、尿路感染等相关并发症风险高,甚至发生栓塞性疾病危及患者生命安全。因此,除非绝对手术禁忌证外,多需通过手术以促进髋关节功能快速恢复,改善预后[1-2]。内固定术和关节置换术均是临床常用的治疗手段,对于符合指征的老年患者,人工股骨头置换 (artificial femoral head replacement,AFHR)术与全髋关节置换(total hip arthroplasty, THA)术是临床两种常用的手术方式[3-4]。本研究回顾性分析行关节置换术的老年FNF患者的临床和随访资料,比较AFHR术与THA术的近期效果及髋关节功能,为临床选择术式提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2020-01—2022-01于我院骨科行关节置换术的老年FNF患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥60岁,术前均经 X 线、CT、MRI等影像学检查明确诊断为单侧骨折。(2)符合AFHR术与THA术的指征[5]。(3)临床和随访资料齐全。排除标准:(1)伴有心、脑、肾等重要脏器严重疾病。(2)髋关节病理性骨折。(3)陈旧性骨折。共纳入58例行关节置换术的老年FNF患者,其中29例行TAH术(TAH组)、29例行AFHR术(AFHR组)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法[6-7]术前完善骨盆平片等影像学检查,合理控制血糖、血压水平。全麻或腰硬联合麻醉,患者取健侧卧位,适当垫高臀部,常规消毒、铺巾。经髋关节后外侧切口入路,逐层切开、分离,充分显露股骨大转子。内旋患肢,显露短外旋肌群及股方肌,沿其附着处切断,显露并“T”形切开关节囊,悬吊缝合于皮肤上。THA组:充分暴露股骨颈及股骨头。螺旋取头器取出股骨头并测量直径,保留股骨距约1.0 cm,保持颈干角135°。常规扩大髓腔至合适松紧度后,置入相应大小的生物型或骨水泥型股骨柄及人工股骨头并固定。被动活动髋关节,观察伸、屈、收、展,以及内、外旋转活动良好后,修复关节囊,置管引流,逐层缝合切口。AFHR:显露髋关节后向前牵开股骨近端,以显露髋臼骨性边缘。髋臼锉磨削髋臼至合适的大小和半球形。按前倾角为15°～25°、外展角为35°～45°置入臼杯假体并锤紧。测试髋臼假体稳定后安装相匹配的聚乙烯内衬。行髋关节屈曲、内收、内旋,显露股骨近端,依次采用不同型号髓腔锉实施股骨髓腔扩髓后,安放股骨头试模,复位后测试肢体的长度、髋关节的稳定性,以及是否有撞击。满意后,取出髓腔锉,安放股骨柄假体及股骨头试模,检查活动度满意及髋关节稳定后安放股骨头假体。修复关节囊,留置引流管,逐层缝合切口。2组患者术后予以常规的抗感染和抗凝处理适时开展康复功能锻炼,避免双下肢交叉与深蹲[8]。术后均随访12个月。

1.3 观察指标及疗效评判标准(1)围术期指标:手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。(2)术后并发症:假体周围骨折、假体松动或脱位、髋部疼痛等。(3)末次随访时应用髋关节功能评分(Harris)评估髋关节功能[9]:包含疼痛(0～44分)、功能(0～13分)、步态(0～33分)、活动度(0～5分)、畸形(0～5分)5个维度,分值0～100分。90～100 分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 围术期指标AFHR组的手术时间、术中出血量、术后引流量短(少)于THA组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.2 并发症THA组患者的术后并发症发生率低于AFHR组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 髋关节功能末次随访,THA组患者的髋关节功能优良率高于AFHR组,差异有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后12个月髋关节功能优良率比较[n(%)]

3 讨论

老年患者常常存在不同程度的骨质疏松,髋部周围肌群退变,加之反应较迟钝,低能量创伤即可发生股骨颈骨折,且多为不稳定型骨折。由于股骨头的血液供应比较特殊,骨折后常并发股骨头血液供应障碍,最终发生股骨头缺血性坏死或骨折愈合延迟等[10]。因此,对于有手术适应证的老年患者,大多需通过关节置换术达到及时改善髋关节功能等目的。

本研究通过对58例行关节置换术的老年FNF患者的临床资料进行分析,比较了AFHR术与THA术的近期疗效和髋关节功能。结果显示,2组患者的住院时间差异无统计学意义。AFHR组的手术时间、术中出血量、术后引流量均短(少)于THA组,差异有统计学意义;THA组的术后并发症发生率低于AFHR组,术后12个月时的髋关节功能优良率高于AFHR组,差异均有统计学意义。其原因在于:(1)AFHR术操作简单,可在短时间内完成,手术创伤小,故有助于优化围术期指标。此外,患者术后活动量及活动强度与髋臼磨损和髋部疼痛程度存在密切关联。由于人工股骨头假体与骨性髋臼匹配度不如THA,患者的活动量及活动强度越大,骨性髋臼的磨损率越高,不但可影响髋关节功能,而且可增加并发症发生率和二次返修手术的概率。因此适合于70岁以上,尤其是并存多种内科系统疾病、行THA术风险较高的GardenⅢ型、Ⅵ型患者[2]。(2)THA术能够保障股骨头假体和髋臼假体完全匹配,假体之间的摩擦系数小,不仅能够避免患者在正常活动中股骨头假体与骨性髋臼间摩擦而引发的疼痛感,有效降低假体脱位、髋部疼痛等并发症发生率和二次返修手术的概率[11],而且髋关节功能更优。故适用于骨折前身体状况良好,活动量大的65～75岁的GardenⅢ型、Ⅵ型患者[2]。

综上所述,AFHR术与THA术治疗老年THA患者均有确切效果。其中,AFHR术操作简单、创伤轻、术后康复时间短,但术后并发症较多。THA术更利于髋关节功能恢复,且术后并发症少;但手术创伤较大,术中出血较多。因此,需根据患者的身体状况、基础疾病、年龄、对术后活动量的期望值等进行综合分析,选择适合的手术方案,以提升手术的安全性[12]。

本研究纳入的样本量不多且随访时间有限,亦未将假体类型等列入分层研究中,结果可能存在一定偏倚。今后尚需开展多中心、前瞻性,以及大样本的随机对照研究予以证实。