早期股骨头坏死髓芯减压植骨术联合桃红四物汤与单纯髓芯减压植骨术临床效果对比研究

白继磊

河南宏力医院骨二科 长垣 453400

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又称股骨头缺血性坏死,发病率和致残率高,治疗不及时可导致股骨头软骨下骨和关节面严重塌陷,甚至发生髋关节退行性病变,严重影响患者的生活质量。研究表明,对早期ONFH患者,联合保髓手术治疗,可提高治愈率,甚至可逆转骨坏死进展[1-2]。髓芯减压植骨术是治疗早期ONFH患者最常用的方法之一,但远期效果有限。因此,如何进一步提高早期ONFH患者的临床疗效已成为骨科亟待解决的问题。基于此,我科开展此项小样本前瞻性研究,以初步探讨早期ONFH髓芯减压植骨术联合桃红四物汤与单纯髓芯减压植骨术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已获我院伦理委员会审批。纳入2019-01—2022-09在本院接受手术治疗的早期ONFH患者。纳入标准:(1)术前经X线、CT、MRI等影像学检查明确诊断,且符合相关手术指征[3]。(2)单侧病变,Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期。(3)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准:(1)合并全身器质性疾病及凝血功能不全等患者。(2)创伤性股骨头坏死。(3)有髋关节手术史者。退出标准:(1)随访脱落者。(2)未按拟订方案完成治疗者。根据治疗方案分为髓芯减压植骨术组(对照组)和髓芯减压植骨术联合桃红四物汤组(观察组)。

1.2 方法对照组采用股骨头髓心减压植骨术:腰麻或全身麻醉,患者取仰卧位,患髋垫高约15°,常规消毒、铺巾。经大粗隆外侧高点下方做3～4 cm纵切口,逐层切开直至暴露其外侧的股骨近端皮质。在 C型臂X线机透视下向坏死病灶中心钻入1～2枚直径2 mm的克氏针。至坏死区后以剪刀片行一长度约2 cm切口。分开皮下组织、筋膜、骨皮质,应用空心环钻沿克氏针钻透坏死区。将环钻拔出,带出的正常骨组织置入生理盐水中备用。安装定位导向挡板,拔出定位克氏针。应用多向病灶清除器充分清除坏死组织,注入陶瓷骨并层层夯实,保证植骨成功。C型臂X线机透视证实无残留腔隙,退出植骨器,冲洗创面,依次关闭切口,术后指导患者早期进行功能锻炼[4]。观察组于股骨头髓心减压植骨术后第2天联合服用桃红四物汤。方药组成:当归、桃仁各15 g,红花、白芍、熟地黄各10 g,川芎6 g。寒凝气滞者加干姜、桂枝各10 g,独活、羌活各7 g; 痰湿者加陈皮、茯苓、半夏各8 g;肝肾亏虚者加桑寄生、川续断各12 g,女贞子、牛膝各9 g,紫河车6 g。每日一剂,加水煎煮至400 mL,分早晚2次温服。连服3个月。2组患者术后均获12个月随访。

1.3 观察指标及疗效评判标准(1)术前、术后3个月、末次随访时,采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评价疼痛程度:分值范围0～10分,分值越高说明疼痛程度越重。(2)采用Harris髋关节评分系统评价髋关节功能:包括疼痛、功能、畸形和活动度4个维度,分值范围0～100 分,分值越高说明髋关节功能恢复越好。(3)末次随访时根据影像学诊断结果评定疗效:股骨头外形恢复及坏死处修复正常或基本正常,为显效。与治疗前相比,股骨头外形得到显著好转,坏死处吸收明显,为有效。与治疗前相比,股骨头外形及坏死区域改善不明显,为无效。按照《中医病证诊断疗效标准 》[5]评定疗效:跛行、疼痛及髋关节活动受限等症状消失,影像学检查显示股骨头恢复正常,为显效。症状较治疗前显著减轻,影像学检查示股骨头病灶区改善明显,为有效。症状无改善,影像学检查提示股骨头病灶区域与术前无变化或继续加重,为无效。

2 结果

2.1 基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者60例,每组30例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2VAS、Harris评分术前2组患者的VAS、Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月及末次随访时,2组患者的VAS和Harris评分均较术前改善,且观察组患者改善效果更优。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后2组患者的VAS、Harris评分比较分)

2.3 影像学和中医病症疗效末次随访,依据影像学和中医病证疗效标准,观察组患者的总有效率均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者影像学和中医病症疗效比较

3 讨论

ONFH主要症状为髋部剧烈疼痛、屈伸功能受限和跛行,严重影响患者的日常生活。ONFH的发生是一个复杂的病理过程。正常的造血组织、骨髓内的脂肪细胞和组织液等,在众多因素共同作用下骨髓腔内压力增高,导致腔内血窦、毛细血管血流瘀滞等造成微循环障碍、酸性代谢产物堆积、骨组织缺氧,以及骨细胞及骨髓细胞坏死等一系列病理变化,最终引发骨吸收与骨生成平衡状态破坏,股骨头力学性能降低,在坏死骨与活骨之间产生应力集中,发生塌陷。在ONFH病理过程中微血管内皮损伤和血管内凝血占主导地位[6]。

髓芯减压植骨术操作简单,不仅可通过降低股骨头内部高压促进局部组织血供恢复,同时能够通过结构支撑修复和重塑软骨下骨。但有研究结果表明,其疗效欠佳,同时也存在重建血供受限和手术创伤等问题,故需加以其他手段以促进组织修复[7-8]。

中医认为ONFH属于“ 骨蚀”“ 骨痿”“骨痹”等范畴。气机凝滞、脉络不通、精血瘀滞,加之机体先天肝肾亏虚、骨失所养为其主要病机。临床治疗以活血化瘀、疏经通络、益精生髓为主[9]。本研究结果显示:实施髓芯减压植骨术联合桃红四物汤治疗患者术后3个月及末次时的VAS评分和Harris评分,末次随访时的治疗总有效率均显著优于接受单纯应用髓芯减压植骨术治疗的患者,差异均有统计学意义。分析其原因在于:桃仁、红花活血化瘀、通畅脉络,当归滋阴活血,白芍养血和营、散瘀通络、通利血脉,川芎调畅气血、祛风止痛,熟地黄滋阴补血、益精填髓,寒凝气滞加独活、干姜等祛风除湿、通经活络、行气止痛。痰湿者加陈皮、茯苓等理气健脾,燥湿化痰。肝肾亏虚者加桑寄生、川续断、紫河车、女贞子温肾补精,益气养血、强筋健骨。诸药共同起到活血化瘀、理气止痛、滋阴补肾等效果。现代医学亦证明,桃红四物汤中独活、桃仁、红花具有抗血小板聚集和黏附等功效,能够改善局部血液高凝状态;熟地黄具有促血细胞生成功效,川芎可扩张血管、 改善局部血液循环,当归能够抑制胆固醇生成而起到改善血脂等功效[10-11]。联合手术治疗能够恢复局部经脉血气功能,促进组织修复和骨诱导,从而加速成骨和改善微循环等作用。

综上所述,髓芯减压术联合桃红四物汤治疗早期ONFH患者,能够减轻患者疼痛,利于髋关节功能的早期恢复,并可提高治疗总有效率。但仍需进一步开展多中心、前瞻性随机对照研究等加以证实。