重型颅脑损伤术后集束化康复护理效果分析

户铭珍

河南开封市人民医院急诊科 开封 475000

重型颅脑损伤(severetraumatic braininjury, STBI)是由直接或间接暴力导致的脑组织严重损伤,是神经外科常见的急危重症,具有起病急、病情重、病死率高的特点[1]。对于有手术指征的患者,临床多采取去骨瓣减压术,以控制颅内压、防止病情进一步加剧、维护脑神经功能、挽救患者的生命和提高其生活质量[2]。但部分患者术后常遗留不同程度的神经和肢体运动功能障碍,严重影响其生活质量。因此,加强术后康复护理工作对促进STBI患者术后早日康复至关重要。集束化康复护理是基于循证医学理论,以提高护理质量为目的,针对患者临床特点开展的一种新型专科综合康复护理措施[3]。本研究拟通过病例对照分析,以探讨STBI患者术后集束化康复护理的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2019-09—2022-10收治的STBI患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据外伤史、临床表现,以及MRI或CT检查结果确诊为STBI,并符合颅内血肿清除联合改良去骨瓣减压术的指征[4]。(2)GCS计分3～8分。(3)术后病情稳定。排除标准:(1)合并心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者,以及高血压、糖尿病、恶性肿瘤的患者。(2)合并颅内占位、癫痫等其他脑部疾病的患者。(3)存在肢体先天性畸形或残疾的患者。研究共纳入符合上述标准的患者66例,依据术后护理方法将其分为常规康复护理组(对照组)和集束化康复护理组(观察组),每组33例。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法对照组:监测患者各项生命体征。定时为患者翻身、拍背,双下肢穿弹力袜,防止发生压疮、下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、应激性溃疡(stress ulcer,SU)等并发症。对于意识清晰且病情平稳的患者,进行康复指导,嘱其循序渐进开展力所能及的功能训练。完善病区各项安全防护措施,做好用药指导、营养支持、管道引流等其他常规康复护理工作。观察组:(1)成立术后集束化康复护理小组。由手术、病区、营养、康复、心理等科室医护人员组成。对集束化康复护理的理念、技能、意义进行培训,确保小组成员熟练掌握。依据患者病情恢复情况制订集束化康复护理计划。(2)集束化心理康复护理干预。患者意识恢复后,在家属参与下配合心理咨询师评估其心理状态,充分了解患者的不良心理及诱因,并进行针对性心理疏导。耐心向患者解释术后遗留神经、肢体功能障碍的原因,并告知只要遵医嘱规范进行功能训练,其预后较佳,但需经历一个较长的过程。可通过与术后恢复效果满意的患者互动,交流经验,相互鼓励,提高成功恢复的信心,改善不良心理状态,积极主动配合康复护理[5]。(3)集束化阶段性康复护理训练指导。①昏迷期间的促醒干预:在患者生命体征平稳的前提下,指导其家属适当予以患者听觉、触觉刺激。如播放患者喜爱的曲目、不定时为患者读一些故事、诗歌、新闻等。使用不同质地、温度的物品及轻度抚摸等对患者开展触觉刺激。协助康复科医生采用脑电、神经肌肉电治疗以促进患者尽快清醒。②意识恢复期加强肢体功能和语言、饮食等日常生活能力训练:患者意识清醒后,采用视听及读报等方式,多与患者交流,鼓励患者说话。对失语者可进行手势交流,理解患者意图,改善其定向障碍、结构性失语、知觉障碍,以及思维障碍等。患者病情平稳后,配合康复医生为其制订个性化康复运动训练。按照手指、腕、肘、肩关节的顺序,训练屈伸和内、外翻等运动,2次/d。随后进行下肢训练1～2周。然后可适当增加上举、拉伸、抬腿等运动。对于意识状态较优、康复较佳的患者,可在护士或家属陪同下进行床旁活动,包括平衡训练、体位转换等。指导患者开展咀嚼肌和舌肌等吞咽功能训练。再根据患者病情和吞咽能力大小选择合适的吞咽训练食物[6-7]。(4)集束化营养康复护理措施。配合营养师尽早开始连续经泵输注行肠内营养支持,并联合应用益生菌,以改善患者的肠道免疫功能、肠黏膜屏障,预防细菌易位发生肠源性感染[8]。(5)集束化延续康复教育护理。出院后通过微信平台指导家属按照小组制定的个性化方案帮助患者进行康复锻炼。告知家属详细记录患者洗漱、进食、如厕,以及沐浴等活动的情况。鼓励患者按拟定的步骤规范进行训练。与患者及其家属一起为患者制定合理的作息时间、健康生活行为方式和复诊时间,最大程度减少术后并发症风险和提高患者的日常生活能力。

1.3 观察项目(1)干预前及干预后3个月时,采用美国国立卫生研究院神经功能缺损程度量表( NIHSS) 和中国卒中量表 (CSS)评价神经功能缺损程度: NIHSS评分31～45分为重度缺损,16～30分为中度缺损,0～15 分为轻度缺损;0～45分为CSS分值,评分越高表示患者神经功能缺损越严重。采用运动功能量表(fugl-meyer assessment,FMA)评价患者的肢体功能:分值范围为0～100分,分数越高提示肢体运动功能越好。采用改良的Barthel指数评价患者的日常生活能力:分值范围为0～100分,分值越高说明患者日常生活能力越强。(2)术后随访3个月期间的并发症:压疮、肺部感染、下肢DVT、SU。(3)末次随访向患者及其家属分发自制的护理满意度调查表,评价护理满意度:总分100分。非常满意为80～100分、满意为70～79分、尚可为60～69分、不满意<60分。总满意率为非常满意率与满意率之和。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 NIHSS、CSS、Fugl-Meyer、Barthel指数干预前2组患者的NIHSS、CSS评分和Fugl-Meyer、Barthel评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者的NIHSS、CSS评分和Fugl-Meyer、Barthel评分均较干预前显著改善,且观察组的改善效果均优于对照组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后的NIHSS、CSS、Fugl-Meyer、Barthel评分比较分)

2.3 术后并发症观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况

2.4 患者及家属对临床康复护理工作的满意度末次随访时观察患者及其家属对康复护理工作的满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者及其家属对康复护理工作的满意度

3 讨论

STBI多由交通事故、重物撞击、高空坠落等引起,具有起病急、变化快、致残率高等特点。去骨瓣减压术是主要的治疗手段。由于术后患者常出现不同程度的运动、感觉、认知、语言等功能障碍[9],故日常生活能力受到严重影响。因此,术后给予有效的康复护理,对患者尽早恢复生活自理,重返社会,提高生活质量至关重要。

本研究通过病例对照分析,探讨了STBI术后集束化康复护理的应用效果。结果显示:干预后2组患者的NIHSS、CSS评分和Fugl-Meyer、Barthel评分均较干预前显著改善,其中观察组的改善效果均优于对照组。同时患者术后并发症更少,患者及其家属对康复护理工作的满意度更高,差异均有统计学意义。分析其主要原因为[10-12]:(1)集束化护理干预通过搜集和分析患者的临床资料,掌握了STBI患者术后易发生并发症的危险因素,结合临床护理经验制定针对性预防措施,并强化护理干预,故可减轻疾病和手术创伤对患者造成的不良影响。例如,针对患者担心预后效果而导致其以回避、屈服态度面对疾病及康复,加强对患者及其家属的宣教和心理支持,使其树立康复信心,积极、主动参与康复训练,并规范坚持进行康复功能训练,为获得良好的康复效果打下了良好的基础。(2)依据患者术后不同恢复阶段的心理、生理及病情特点,集束化加强语言、肢体运动、营养支持、延续教育等康复护理干预,不仅能促进神经末梢循环、突触间联系的建立,实现中枢神经功能代偿及肢体运动功能的恢复,而且提高了其对疾病的认知水平和康复信心,有利于术后持续规范开展康复锻炼。从而减少了压疮、肺部感染、下肢DVT,以及SU等并发症的发生风险,为日常生活能力进一步提升提供了保障,临床应用效果肯定。

综上所述,对STBI术后患者实施集束化康复护理,能有效促进神经和肢体运动功能、生活活动能力早期康复,且可降低并发症风险,提升患者及其家属对康复护理工作的满意度。