老年全膝关节置换术围术期多学科协作快速康复护理干预的临床效果

李小华

河南平顶山市第一人民医院骨科 平顶山 467000

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)通过植入关节假体替代病变关节,可有效减轻患者的痛苦、改善病变膝关节的生理解剖结构和力学承受功能,是目前治疗膝关节骨性关节炎等膝关节疾病最为有效的方式之一;而围术期有效干预对促进膝关节功能恢复具有重要意义。快速康复外科理念是涵盖术前宣教、营养状况最佳化、标准化镇痛、早期活动等众多围术期处理措施的综合策略,以最终达到降低机体的应激反应、减少并发症风险和促进患者早期恢复的目的[1-2]。本研究通过对60例行TKA治疗的老年患者的临床资料进行分析,以探讨围术期多学科协作快速康复护理干预的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2020-01—2022-11平顶山市第一人民医院骨科行TKA治疗的60例老年患者的临床资料。纳入标准:(1)符合TKA指征且为首次行单侧TKA者。(2)年龄≥60岁。(3)沟通、交流及理解能力正常。排除标准:(1)存在重要器官严重功能障碍者。(2)其他疾病致膝关节活动受限者。(3)随访资料不全者。按围术期不同护理干预方法分为多学科协作快速康复护理组(观察组)和常规护理干预组(对照组),各30例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者或家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法对照组围术期予以常规护理干预:患者入院后协助其完成各项常规术前检查,遵医嘱用药控制基础病变,配合医生评估患者对手术的耐受能力。做好常规入院健康教育,提高其对疾病及TKA治疗的认知程度。指导患者开展手术体位、直腿抬高、深呼吸与有效咳痰等训练。告知术后疼痛相关管理措施及应对方式。术前禁饮、禁食8～12 h。术后严密监测患者各项生命体征。遵医嘱指导患者正确应用静脉镇痛泵镇痛。术后禁饮食6 h,6 h后可给予半流质饮食,并逐渐过渡到普食。术后24 h后有序开展直腿抬高练习。拔除引流管后根据患者疼痛程度及耐受度,适时开展主动屈膝和下床站立等训练。观察组实施多学科协作快速康复护理干预:(1)成立多学科协作快速康复护理小组,制定实施计划:护理小组由手术医生、病区护士、麻醉师,以及营养、康复、心理等科室医护人员所组成。共同查阅文献和康复指南,结合患者的年龄、受教育程度、心理状况、病情,以及手术特点,共同制定多学科协作快速康复护理计划,并明确职责分工。实施前详细向患者和家属介绍多学科协作康复外科护理模式的方法和效果,取得患者与家属的理解和配合,鼓励其全程参与术后康复计划。(2)多学科协作快速康复护理流程。①术前:患者入院后由小组成员共同负责进行术前健康教育和心理支持。与患者及家属进行充分沟通,重点讲述围术期缩短禁食及术后疼痛管理、康复训练的方法及意义。了解患者的心理和睡眠情况,对于出现焦虑、恐惧等不良情绪和睡眠质量较差的患者,明确其不良情绪产生的原因,并积极开展针对性心理疏导。配合营养师缩短术前禁饮食时间,嘱患者术前6 h禁食、术前2h禁水。视病情于术前2h进饮温热10%葡萄糖250 mL,或营养师配制的营养液。降低内源性胰岛素抵抗和术后感染的风险[3]。②术后:缝闭切口前,协助麻醉师向关节周围注射5 mg吗啡+20 mL 0.25% 罗哌卡因+1 mL复方信他米松注射液。回病房后即开始对膝关节进行冰敷,以减轻局部出血、肿胀及疼痛。术后返回病房即刻、6 h后,每天14∶00对患者进行疼痛评估,对疼痛较轻者可通过局部按摩、聊天等非药物镇痛方法转移对疼痛的注意力。对疼痛程度强烈者,协助麻醉师给予多模式镇痛,避免使用阿片类止痛药。亦可配合中医科医生应用针灸联合神经阻滞方法缓解疼痛。配合康复科医师全程指导患者进行肢体康复功能锻炼。尽早开展足趾被动活动,自跟腱向上挤压小腿、大腿肌肉,被动行踝泵锻炼,双下肢交替进行。患者完全清醒后,指导其行踝关节背屈动作,并配合CPM机进行功能锻炼。告知患者早期下床活动的重要性,在落实防跌倒护理管理措施的前提下,指导患者尽早使用助行器离床站立并进行适当活动。(3)出院后:通过微信延续平台定期配合康复科医生评估患者膝关节屈伸活动度及功能情况。加强居家康复训练指导和倡导家属积极参与。日常活动期间引导患者独自完成基本康复训练动作和穿衣等基本生活活动[4-5]。

1.3 观察项目(1)术后临床指标:术后24 h的视觉模拟评分法(VAS)评分、首次下床活动时间、住院时间,以及住院费用。(2)术后并发症:肺部感染、下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、压疮等。(3)术前和出院后4周测量2组患者患膝侧的关节活动度(range of motion,ROM);应用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)评价膝关节功能。ROM范围为0°～150°,ROM越大表示膝关节功能越好。HSS包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性等,总分为0～100分,分值越高表示膝关节功能越好。

2 结果

2.1 首次下床活动时间等围术期指标观察组患者术后24 h的VAS评分低于对照组,首次下床活动时间、住院时间均短于对照组,住院费用少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后临床指标比较

2.2 并发症观察组患者术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较

2.3 膝关节ROM和HSS评分2组患者术前患侧膝关节的ROM和HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后4周时2组患者的患侧膝关节ROM和HSS评分均优于术前,且观察组患侧膝关节ROM和HSS评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后膝关节ROM和HSS评分比较

3 讨论

随着我国人口老龄化进程的加快,膝骨关节炎的发病率逐年升高。作为重度膝骨关节炎的终极疗法,TKA疗效肯定,已成为首选的治疗手段[1]。由于高龄患者自我恢复能力较差、术后康复时间长,以及部分患者围术期受不良心理和疼痛等因素的影响,难以早期和坚持进行康复训练,严重影响了膝关节功能的恢复。因此,对于行TKA治疗的老年患者,采取快速康复措施,减少家庭及社会负担,更合理分配卫生资源具有重要意义[6-7]。快速康复外科从术前、术中以及术后三个方面进行针对性护理干预,对于降低手术应激反应、减轻术后疼痛、促进术后康复具有重要临床价值。而多学科联合实施快速康复外科护理干预,亦逐渐成为现代医学的重要趋势[8]。

本研究选取近年来行TKA治疗的60例老年患者,对其临床资料进行分析,探讨了围术期多学科协作快速康复护理干预的应用效果。结果显示:围术期间实施多学科协作康复护理干预的患者术后24 h的VAS评分、首次下床活动时间、住院时间、住院费用、并发症发生率,以及术后4周时患侧膝关节的ROM和HSS评分等指标,均显著优于围术期行常规护理的患者,差异均有统计学意义。与黄天带[5]等的研究结果相近,应用效果肯定。其原因在于:(1)多学科协作快速康复护理干预是手术、麻醉、疼痛、营养、心理、康复等不同专业科室的医护人员,根据患者病情,结合各自专业特点,将多个学科的干预理念融合在一起,共同制定干预措施,使围术期心理干预更具有针对性、营养支持更加合理化,镇痛效果可靠。不但进一步提高了手术的安全性,康复训练科学性和效果,而且有效降低了患者因手术和术后康复过程中产生的生理与心理双重应激反应,能全面理解早期康复训练的重要性,并充分做好对术后疼痛的心理准备,激发了主观能动性,提升了自我成就感,更好应对手术及术后康复活动,从而顺利度过了围手术期。(2)通过术后早期开展康复训练,可促进肢体血液循环,从而降低了肺部感染、下肢DVT、压疮等并发症的发生率,患膝关节功能的早期恢复亦得到有力保证[9]。

由于多学科协作快速康复护理干预并没有固定模式,故需要多学科医护人员之间的密切配合和患者及其家属间的积极参与。本研究的局限性在于为回顾性研究,且样本量较少,下一步需要提前设计研究方案,开展前瞻性随机对照研究,进一步积累临床资料,以制订安全可行的围术期干预方案。

综上所述,对行TKA治疗的老年患者,采用多学科协作快速康复护理干预,能有效加快康复进程,降低住院费用,减少并发症的发生风险和促进膝关节功能早期恢复。