超早期肠内营养干预对ICU重型颅脑损伤患者营养状况、并发症及临床预后的影响

王婷,许彬,侯慧

(南京医科大学第一附属医院,1.神经外科ICU;2.胃外科二病区,江苏 南京 210003)

重型颅脑损伤(severe craniocerebral injury,SHI)是神经外科常见危重症,指头部受暴力作用引起昏迷或精神状态异常改变持续≥6 h,格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale,GCS)分级为3～8分的颅脑损伤,致残率、死亡率较高[1-2]。该类患者往往伴随吞咽、胃排空障碍,使得营养摄入不足,加之机体存在急性应激反应、代谢亢进等致使营养需求高,容易出现营养不良[3]。营养不良的发生可导致低蛋白血症和电解质紊乱,并使感染风险增高,对SHI患者临床预后有严重影响[4]。研究[5]表明,对SHI患者予以早期肠内营养支持,能够使其营养状况得以改善,维护机体免疫功能,减少并发症,利于患者康复。然而,尽管SHI患者实施肠内营养支持已成为共识,但关于启动肠内营养的时机尚缺乏统一标准,且尚无规范化的护理方案。本研究通过与常规早期(术后24 h内)肠内营养支持相比,探讨超早期(术后6 h内)肠内营养干预对SHI患者营养状况、并发症及临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年1月至2022年10月于南京医科大学第一附属医院神经外科重症监护室(intensive care unit,ICU)收治的96例SHI患者为研究对象。纳入标准：(1)经头颅CT或MRI证实为颅脑损伤;(2)符合《神经外科危重症诊治指南》[6]中SHI诊断标准;(3)GCS评分为3～8分;(4)年龄18～70岁;(5)接受手术治疗,预计生存期≥14 d。排除标准：(1)合并其他系统严重外伤者;(2)伴重要脏器(如心、肝、肾等)严重功能不全者;(3)脑损伤前即伴有营养不良者;(4)合并严重代谢性疾病者;(5)恶性肿瘤患者;(6)合并严重免疫功能障碍者;(7)伴消化道出血者。本研究通过医院伦理委员会批准(伦审号：2022-SR-203),且经患者家属知情同意。按照不同的干预方式将研究对象分为对照组与试验组,每组各48例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

对照组患者予以常规早期肠内营养干预,于术后24 h内实施,选用能全力(纽迪希亚制药有限公司)作为肠内营养剂,患者均予以硅胶鼻胃管留置,采用持续泵注鼻饲法予以肠内营养,通过营养泵匀速输注,初始速率为10～20 mL/h,剂量为400～500 mL/24 h,再根据患者耐受情况,逐步将滴速提高至80～120 mL/h,剂量为1 500～2 000 mL/24 h,目标热卡为25～30 kcal·kg-1·d-1。在干预过程中,由责任护士对患者进行密切监护,当出现明显不适反应时,立即将情况反映给医师,并观察患者喂养不耐受、反流、腹泻等并发症发生情况,做好预防和对症处理。

试验组予以超早期肠内营养干预,具体如下：(1)于术后6 h内实施,予以硅胶鼻胃管留置,采用持续泵注鼻饲法输注能全力肠内营养剂,根据患者耐受状况严格控制营养液的滴速、输注量,在6～24 h内利用重力泵经鼻肠管匀速输注,使肠道迅速适应营养支持,遵照“由少到多,由稀至浓”的原则,如第1 d予以50%的标准浓度,占总量的30%营养制剂;第2 d开始予以标准浓度,占总量的30%营养制剂;第3 d予以标准浓度,占总量的50%营养制剂;从第4 d开始则予以全量、标准浓度的营养液,控制营养液温度为35～37 ℃,避免温度过低而造成腹痛、腹泻等。(2)护理配合：严格无菌操作,使用一次性肠内营养输液器;在予以肠内营养输注过程中,将患者床头抬高35～45 °,以防止误吸的发生;定期对患者胃内容物进行回抽,以观察是否存在胃潴留,并考虑减慢输注速度或者暂时停止输注;当患者出现明显胃肠道不适如腹泻、腹痛等时,及时予以对症干预,如调整输注速度、减少输入量、暂停输注和及时疏通导管等;此外,根据患者病情予以静脉输液、止血等护理措施。

1.3 观察指标

(1)营养指标：于干预前及干预7 d后采集患者静脉血并送检,进行血清总蛋白(total protein,TP)、前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,ALB)和血红蛋白(hemoglobin,Hb)的测定,检测用美国Beckman Coulter公司全自动生化分析仪进行。(2)目标热卡达标率：统计两组患者干预5、7 d的热卡达标率。(3)并发症：对两组患者干预期间并发症情况进行观察并记录,包括腹泻、腹胀、呕吐、误吸、急性胃黏膜损害和感染(肺部感染、尿路感染等)。(4)预后情况：记录两组患者ICU入住时间、总住院时间和住院期间死亡情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者营养指标比较

干预前,两组患者TP、Hb、ALB、PA等营养指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预7 d后,两组患者以上营养指标均增高(P<0.05),且试验组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养指标比较

2.2 两组患者目标热卡达标率比较

试验组5 d目标热卡达标率高于对照组(P<0.05)。两组7 d目标热卡达标率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者目标热卡达标率比较 [n(%)]

2.3 两组患者并发症比较

两组患者胃肠道并发症比较,差异无统计学意义(P>0.05);试验组感染发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况对比 [n(%)]

2.4 两组患者预后情况

相比于对照组,试验组ICU入住时间和总住院时间均缩短(P<0.05),住院期内死亡率降低(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者预后情况比较

3 讨论

SHI患者由于自主进食障碍、代谢亢进及急性应激反应等因素,极易出现严重营养不良,进而使得颅脑继发性损害加重,导致患者致残和死亡风险增高[7]。因此,有效的营养支持尤为重要。近些年,早期肠内营养在重症患者中的益处已得到广泛认可。研究[8]表明,与延迟肠内营养相比,早期肠内营养能够缩短重症患者ICU时间,降低患者死亡率,改善患者临床预后。指南[9]指出,在患者血流动力学稳定的前提下,应于24～48 h内开始予以肠内营养支持。但有证据[10]表明,肠内营养时机是影响肠内营养支持效果的重要因素,较早实施肠内营养能够改善患者预后。本研究于术后6 h内对SHI患者予以超早期肠内营养支持和护理,发现超早期的肠内营养干预能够使患者获益。

TP、Hb、ALB等是衡量机体营养状况的常见指标,根据这些指标能够对SHI患者营养状况进行有效评估[11]。本研究显示,干预7 d后,试验组血清TP、Hb、ALB、PA水平高于对照组,表明超早期肠内营养能够有效改善SHI患者的营养状况。分析原因可能是：颅脑损伤后,SHI患者血糖快速增高,使得糖耐受力降低,继而造成蛋白质分解加剧;尽早的肠内营养支持不但能够有效缓解此种不利应激,还能够保证器官功能特别是肝脏功能,利于血清TP、ALB的合成,保障了营养输送;此外,尽早肠内营养还能够刺激肠道黏膜分泌,促进胃肠蠕动,这也有助于机体蛋白质的合成[12-13]。本研究还显示,试验组5 d目标热卡达标率高于对照组,进一步表明超早期肠内营养能够改善SHI患者能量供应。

本研究显示,两组患者胃肠道并发症发生率对比无统计学差异,但试验组院内感染发生率低于对照组,表明超早期肠内营养干预不仅不会增加胃肠道不耐受的发生,还有助于减少院内感染。研究[14]认为,胃肠功能长期处于不运作状态,会使得肠黏膜功能发生损伤,进而诱发肠道感染,并使得患者免疫功能降低,不利于康复。尽早肠内营养支持有助于激发肠道的免疫防御功能,使机体免疫防御增强,从而降低感染风险。此外,早期肠内营养能够促进胃肠消化液分泌和胃肠蠕动,有效预防肠道菌群失衡,从而有助于预防肠道感染[16]。同时在营养支持过程中,通过相关护理配合能够进一步确保患者胃肠耐受性,减少胃肠并发症,确保肠内营养效果。

研究[16]表明,早期肠内营养支持对SHI患者预后有着积极影响,有利于患者康复进程,能够降低患者死亡率。本研究显示,相比于对照组,试验组ICU入住时间和总住院时间均缩短,住院期内死亡率降低,表明超早期肠内营养能够促进患者康复,改善患者临床预后。

综上,本研究表明,超早期肠内营养能够改善SHI患者营养状况,减少院内感染的发生,利于术后恢复,降低死亡率。