新加宁心通痹汤治疗老年冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀兼气滞证）的临床观察*

冯 丹 何德英 赵 磊 邹演梅 孙 文 邓春香

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021）

冠心病是由于冠状动脉管腔狭窄、闭塞导致心肌细胞供血、供氧中断，最终导致心肌细胞坏死的一种心脏疾病［1］。稳定型心绞痛（SAP）是在冠状动脉狭窄、痉挛或循环血量减少的基础上，因疲劳、情绪激动、饱食、寒冷等因素导致心肌负荷加重的一种急性和暂时性心肌缺血缺氧的临床综合征［2］。它主要表现为压迫性胸痛，通常伴有气短、心悸、自汗等，是最常见的冠心病类型。随着我国人口老龄化的日益加重，老年冠心病的患病率呈逐年上升趋势，且病死率、猝死率高［3］。现代医学对冠心病有较深入的临床研究，并制定了一系列的诊疗指南。抗血小板聚集、稳定斑块、扩血管、介入、冠脉旁路移植术等治疗是现代治疗冠心病的重要方法，但因个体差异，疗效并不能完全满足临床需要。中医药辨证论治联合西医常规治疗，可综合调理患者机体气血阴阳，显著改善高龄老年患者的症状及预后，提高生活质量。本次研究采用新加宁心通痹汤治疗老年冠心病稳定证之心绞痛常能取得较佳的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准：参照《稳定性冠心病基层诊疗指南》［4］与《内科学》［5］拟定。中医辨证分型标准：辨病参考《中医内科学》［6］中胸痹的诊断依据，证型参考《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》［7］气虚血瘀证及《中医内科常见病诊疗指南》［8］中医疾病部分有关胸痹（肝郁气滞证）的标准。纳入标准：年龄60～80 岁，男女不限；明确诊断为稳定型心绞痛且符合中医气虚血瘀兼气滞证辨证；配合治疗方案；经医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书。排除标准：急性心梗或Ⅳ级/重度心绞痛以及合并有重度心衰或严重结构性心脏病者；其他因素所致胸痛者；伴有肝肾功能不全、造血系统疾病者；精神障碍者；对本组用药有不良反应不能耐受者；过去3 个月内曾参加过或正在参加其他临床试验者。

1.2 临床资料 选择2022 年6 月至2023 年6 月于重庆市中医院就诊的老年冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀兼气滞证）患者60 例，其中男性31 例，女性29 例。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组各30 例。对照组中男性15 例，女性15 例；平均年龄（70.97±6.08）岁；观察组中男性16 例，女性14 例；平均年龄（71.03±5.88）岁。对照组脱落2 例，1 例服药1 周后自行停药，1 例因个人原因退出试验；观察组脱落1 例，1例失访。两组患者的临床资料、年龄、性别等各方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予以规范化西医基础治疗。阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）100 mg，口服，每日1 次；阿托伐他汀钙片（乐普制药科技有限公司，国药准字H20163270）20 mg，口服，每晚1 次；单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039）40 mg，口服，每日1 次。若阿司匹林不耐受者改用氯吡格雷作为替代治疗，心绞痛急性发作时可舌下含服硝酸甘油片0.5 mg（北京益明药业有限公司，国药准字H11021022），疗程为4周。观察组在西医常规治疗基础上加用中药新加宁心通痹汤：党参、黄芪各30 g，丹参、川芎、茯苓、降香、香附、枳实、郁金、五味子、熟地黄、远志各15 g，三七粉9 g。将以上药物头煎清水浸泡30 min，加水1 000 mL 混合煎煮，取汁300 mL，第二煎加水500 mL，取汁150 mL，两煎混匀，分3 次温服，每次150 mL（由重庆市中医院中药房煎煮）。疗程共4周。

1.4 观察指标 1）心绞痛改善情况：包括每周心绞痛发作次数、每次疼痛持续时间和疼痛程度、每周硝酸甘油用量，将症状由轻至重分别记0、2、4、6 分。心绞痛症状积分为心绞痛发作次数、疼痛持续时间、疼痛程度评分相加。2）主要症状积分［9］：将症状的严重程度分为无、轻度、中度、重度4 级，其中主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3 分，计算主次症得分之和，得分越高表示中医证候越严重。3）西雅图心绞痛量表（SAQ）评分情况［10］：共分为5 个维度，包括19 项问题。5 个维度包括躯体运动受限情况（PL）、心绞痛平稳状况（AS）、心绞痛发生状况（AF）、医疗满意度（TS）和病情认知能力（DP）。对19项问题进行逐项评分，标准得分=（实际得分-该方面最低得分）÷（该方面最高得分-该方面最低得分）×100，评分越高说明患者的身体机能和生活质量越好。5个维度的标准得分范围均为0～100 分。4）观察患者治疗前后的不良反应情况，血、尿便三大常规，肝肾功能等实验室检查。

1.5 疗效标准 1）中医证候疗效评价标准［9］：疗效指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。显效：临床症状和体征明显改善，积分值下降（n≥70%）。有效：临床症状和体征得到改善，积分值下降（30%≤n＜70%）。无效：临床症状和体征均无明显改善，积分值下降（n＜30%）。加重：临床症状和体征都有加重，积分值下降（n＜0%）。2）心电图疗效判定标准［11］。显效：ECG 恢复正常或近似正常。有效：ECG 出现压低的ST 段升高0.05 mV 以上，但尚未达到正常水平。无效：ECG 与治疗前基本相似。加重：ECG治疗后ST段较前降低0.05 mV以上，T波出现倒置。

1.6 统计学处理 应用SPSS26.0 统计软件。计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示；同组治疗前先检验其是否符合正态分布和方差齐性，若符合，则进行组内前后比较或组间前后差值比较，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间采用两样本比较的t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。观察组中医证候疗效总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后心绞痛发作次数、疼痛持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量及心绞痛症状积分比较 见表2。两组治疗后心绞痛发作次数、疼痛持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量及心绞痛程度均较治疗前下降，且观察组治疗后各指标均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后心绞痛发作次数、疼痛持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量、心绞痛症状评分比较（±s）

表2 两组治疗前后心绞痛发作次数、疼痛持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量、心绞痛症状评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同。

组别时间疼痛程度观察组（n=29）对照组（n=28）治疗前治疗后治疗前治疗后发作次数（次/周）9.52±1.10 4.38±0.73*△9.68±1.37 5.32±0.87*持续时间（min/次）5.24±0.50 3.12±0.49*△5.89±0.56 3.96±0.51*4.62±1.26 2.52±0.35*△4.71±1.25 3.21±0.59*硝酸甘油用量（mg/周）7.55±6.45 3.31±2.92*△7.53±6.64 4.57±3.59*心绞痛症状积分（分）14.52±5.85 6.24±3.71*△14.90±6.36 8.71±4.68*

2.3 两组治疗前后中医主症积分比较 见表3。治疗后两组中医主证积分较治疗前下降（均P＜0.05）。观察组积分低于同期对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后中医主症积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医主症积分比较（分，±s）

组 别观察组（n=29）对照组（n=28）时间治疗前治疗2周治疗4周治疗前治疗2周治疗4周胸痛3.59±2.03 2.49±1.60*△1.39±1.32*△3.67±2.68 3.17±1.37*2.07±1.27*胸闷3.45±1.76 2.48±1.43*△1.48±1.21*△3.89±1.38 3.16±1.18*2.64±0.95*心悸1.96±0.81 1.14±0.58*△0.52±0.69*△2.14±0.80 1.65±0.38*1.21±0.57*气短1.28±0.88 0.77±0.63*△0.28±0.46*△1.32±0.94 0.94±0.58*0.61±0.57*

2.4 两组治疗前后SAQ各项评分比较 见表4。与本组治疗前比较，两组治疗后SAQ 各项评分均明显升高（P＜0.05），且观察组SAQ 各项评分均高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后SAQ评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后SAQ评分比较（分，±s）

组别观察组（n=29）对照组（n=28）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PL 54.33±11.26 75.96±11.11*58.26±11.73 69.92±10.20*AS 30.17±20.46 75.86±22.64*△28.50±18.64 70.98±22.89*AF 55.76±25.69 85.07±17.19*△57.93±30.47 80.51±19.35*TS 60.46±13.55 85.75±12.14*△62.80±12.73 80.60±15.55*DP 37.64±17.63 72.10±16.07*△39.71±18.63 67.56±20.75*

2.5 两组治疗前后心电图疗效比较 见表5。治疗后观察组心电图疗效总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组心电图疗效比较（n）

2.6 两组不良反应发生情况 观察治疗前后两组患者血、尿、便常规、肝肾功能等安全性指标无明显变化。试验期间，观察组、对照组两个组别都未出现不良的反应。

3 讨 论

随着人们生活水平提高以及我国社会人口老龄化进程的加快，冠心病的发病率和死亡率也持续上升，目前临床治疗以药物和手术为主，但是由于该疾病平均病程较长，患者长期服用药物容易发生不良反应，且部分患者冠心病支架植入术后虽血管未见狭窄、血管已再通，但术后血管再狭窄、支架植入术后焦虑症所致的胸闷、胸痛、失眠、焦虑等症缓解不明显，在此背景下，中医治疗冠心病被临床广泛关注［12］。本病可归于中医学“胸痹”“心痛”范畴，病位在心，累及肝、脾、肾等脏腑，乃心、肝、脾、肾诸脏功能失调，导致寒凝、气滞、血瘀、痰浊等病理产物痹遏胸阳，总属本虚标实之证，在本为气血阴阳亏虚，在标为气滞、血瘀、寒凝、痰浊，且往往相互夹杂，病机关键为心脉痹阻［13］。随着年龄的增长，特别是对于气虚血瘀兼气滞证之老年胸痹患者，其以心脾肾亏虚为本，肝气郁滞、瘀血阻络为标。总因劳倦内伤或年老久病，肾气自半，精血渐衰，肾阳亏虚无力鼓舞五脏之阳，脾虚健运失司，气血生化不足，消耗机体正气，正气虚则心气不足，心气虚则运血乏力，无以推动血液在心脉内运行，血液积于心脉久则成为瘀血，阻滞心脉，心脉不通，进而表现出气虚血瘀的证候特点；另则心主血脉、藏神，对精神具有调摄作用，胸痹、心痛之证会使心失所养，心神不安，出现心烦、忧郁等情志改变，而情志变化、喜怒哀乐可以影响肝的疏泄功能，肝失疏泄，七情失畅，则气机失于调达，气机郁滞则表现出气滞的证候特点。心主神志，肝主疏泄，共同主宰情志活动，正常的情志活动以气血作为物质基础，离不开气血的充足及正常运行，而心主血、肝藏血主疏泄为气血调节之枢，故人的情志活动与心肝关系密切［14］。老年冠心病稳定型心绞痛患者此二者功能失调，“君主之心”和“神明之心”相互影响而出现“双心”异常，所以冠心病患者不仅有气血运行失常的病理变化，还会出现精神神志方面的异常，如焦虑抑郁、失眠多梦等，称之为“双心疾病”［15］。

何德英教授根据长期临证经验总结，以宁心通痹汤（生晒参、黄芪、丹参、川芎、降香、三七、郁金、麦冬）治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛取得了较好疗效［16］。但该方也存在一些不足：一方面长期服用使部分老年患者存在口干、咽干等燥烈的不良反应，从而降低了依从性，若加大麦冬剂量又会阻遏脾胃功能，导致食欲减退及腹胀等不适；另一方面，老年冠心病患者易存在焦虑抑郁等心理问题，且年老体衰易致脾肾亏虚。为进一步提升宁心通痹汤依从性并增加健脾补肾及疏肝理气作用，何德英教授在宁心通痹汤的基础上加以改良，将生晒参易为党参，去麦冬，加香附、枳实、茯苓、熟地黄、远志、五味子，组成了新加宁心通痹汤（党参、黄芪、丹参、川芎、三七、降香、茯苓、五味子、熟地黄、远志、郁金、香附、枳实），此方在治疗心血管疾病躯体症状的同时，可减轻焦虑、抑郁等心理问题对疾病的不良影响，有效改善患者的不良情绪。新加宁心通痹汤中党参、黄芪、丹参3 药合用，健脾益气，活血化瘀通络，同为君药；三七、川芎活血化瘀，降香行气化瘀止痛，茯苓淡渗健脾，4 药共奏健脾、行气活血之功，共为臣药；五味子补益心气，熟地黄培补阴血、滋阴补肾，远志助心阳，益心气以安神益智，3 药发挥益心气、滋肾补血、安神益智功效，共为佐药；香附疏肝解郁，枳实行气宽中，郁金行气解郁、活血止痛，3 药共奏行气解郁、活血化瘀之功，共为使药。全方配伍，将益气活血与化瘀止痛之法相结合，兼以补益脾肾，疏肝理气，宁心安神之功，达到虚实兼治、双心同治的效果。

本研究表明，观察组在中医证候总有效率、心绞痛症状积分、中医主症积分、心电图变化（ST 段改变）、西雅图心绞痛量表积分方面，总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义。新加宁心通痹汤治疗气虚血瘀兼气滞证之老年冠心病稳定型心绞痛，获得了较好的疗效，安全性好，为老年患者稳定型冠心病心绞痛（气虚血瘀兼气滞证）的研究提供了新的临床思路。