两种联合用药方案治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎的效果及对炎症反应的影响Δ

庞茜茜,刘 斐,蒲洁琨,赵学萍,姜爱雯,齐迎菲

(1.河北北方学院附属第一医院药学部,河北 张家口075000; 2.河北北方学院附属第一医院重症医学科,河北 张家口 075000)

鲍曼不动杆菌(AB)属于革兰阴性杆菌,可导致免疫功能低下的住院患者发生感染。碳青霉烯类药物对该致病菌具有较好的抑制作用,该类药物的临床应用越来越多,导致耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)感染病例数逐渐升高[1]。CRAB肺炎的治疗较为棘手,如患者病情未得到良好控制,可威胁生命。头孢哌酮舒巴坦(CFS)为既往治疗CRAB肺炎的常用药,该药可对多数革兰阴性杆菌发挥杀伤作用,能缓解患者症状。但单用该药对高耐药性的CRAB疗效不佳[2]。故临床主张联合其他药物对CRAB肺炎进行治疗,以提高细菌清除效果。莫西沙星与亚胺培南西司他丁(IMP/CS)均为近年来常用的广谱抗菌药物,前者抗菌机制为干扰Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶和在DNA复制修复及转录中具有关键作用的酶,继而引起细菌死亡[3];后者可作用于青霉素结合蛋白,阻碍致病菌细菌壁的合成,继而使致病菌死亡。研究结果显示,上述2种药物均存在较好的抗菌作用及治疗效果[4-5]。目前,有关CFS联合莫西沙星、IMP/CS治疗CRAB肺炎的研究颇多,而关于CFS联合莫西沙星与CFS联合IMP/CS的疗效对比分析甚少。故本研究深入探究上述2种治疗方案对CRAB肺炎的疗效,旨在为未来对CRAB肺炎进行更稳妥地治疗提供理论、研究依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对2022年1月至2023年6月于我院治疗的80例CRAB肺炎患者的资料进行回顾性分析。纳入标准:符合有关肺炎的诊断标准[6],且痰培养显示CRAB优势生长;病情较重,即急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)[7]评分>15分;年龄>18岁;均完成相应疗程的治疗;诊疗资料完整。排除标准:其他微生物感染者;患有严重器官疾病或恶性肿瘤者;近期使用激素、免疫抑制剂者;患有血液病者;对受试药物过敏者;精神异常者。将2022年1月至2022年9月、2022年10月至2023年6月以方便抽样法各抽取的40例患者分别作为A、B组,两组患者一般资料具有可比性,见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核通过,患者或家属知情并同意本研究。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者均使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(规格:1.0 g)2.0 g,加入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,每8 h给药1次。在此基础上,A组患者联合盐酸莫西沙星注射液(规格:20 mL∶0.4 g)治疗,起始剂量0.1 g,后续1次0.05 g,加入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,每12 h给药1次;B组患者联合注射用亚胺培南西司他丁钠(规格:2.0 g)治疗,起始剂量0.1 g,后续1次0.05 g,加入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,每12 h给药1次。两组患者均以1周为1个疗程,连用2个疗程。

1.3 观察指标

(1)细菌清除效果:治疗2周后,依据痰液检查结果判断细菌清除效果。①清除,痰液检查结果阴性;②假定清除,症状消失,但痰液样本无法获取;③替换,痰液检查结果显示原细菌消失,但存在新的细菌;④持续,痰液检查结果显示原细菌阳性,无变化。细菌总清除率为清除率、假定清除率和替换率之和。(2)各项指标恢复时间:记录两组患者胸部CT恢复正常时间、退热时间和白细胞计数恢复正常时间。(3)血清炎症指标:于治疗前及治疗2周后采集患者空腹静脉血,采用酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子α(TNF-α)、降钙素原(PCT)及白细胞介素6(IL-6)水平。(4)药品不良反应(ADR):记录治疗期间患者的ADR。

1.4 疗效评定标准

临床疗效参照《抗菌药物临床应用指导原则》[8]制定,治疗2周后,依据症状及胸部X线检查结果评价疗效。治愈:胸部X线检查显示病灶完全吸收,症状基本消失;显效:胸部X线检查显示病灶大部分吸收,临床症状得到显著改善;有效:胸部X线检查显示病灶小部分吸收,临床症状有所改善;无效:症状恶化或无改善。总有效率为治愈率、显效率和有效率之和。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后,B组患者的总有效率为95.00%,明显高于A组的80.00%,差异有统计学意义(χ2=4.114,P=0.043),见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者细菌清除效果比较

治疗后,B组患者的细菌总清除率为90.00%,明显高于A组的72.50%,差异有统计学意义(χ2=4.021,P=0.045),见表3。

表3 两组患者细菌清除效果比较[例(%)]

2.3 两组患者各项指标恢复时间比较

治疗后,B组患者胸部CT恢复正常时间、退热时间和白细胞计数恢复正常时间均短于A组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者各项指标恢复时间比较

2.4 两组患者血清炎症指标比较

治疗2周后,两组患者血清TNF-α、PCT及IL-6水平较治疗前降低,且B组患者上述指标水平低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者治疗前后血清炎症指标比较

2.5 两组患者ADR发生情况比较

治疗后,B组患者ADR总发生率为12.50%,与A组的17.50%比较,差异无统计学意义(χ2=0.392,P=0.531),见表6。

表6 两组患者ADR发生情况比较[例(%)]

3 讨论

AB作为导致医院感染的致病菌之一,具有传播力强、易获得耐药性等特点。其耐药机制主要为产生抗菌药物灭活酶、基因细胞功能突变和外膜通透性下降等[9]。碳青霉烯类抗菌药物为治疗AB感染的一线药物,但随着该药临床的不合理应用,AB耐药情况逐渐增多,使得该药对AB的杀伤效果下降甚至出现无效现象。CRAB肺炎发生后,可对患者健康造成重大损害。研究结果显示,CRAB肺炎的直接病死率约为13%[10]。故需对CRAB肺炎进行及时、妥善的治疗。CFS为抗菌药物复方制剂,其主要成分头孢哌酮为第3代头孢菌素,可通过阻碍细胞壁合成而发挥抗菌效应;另一种成分舒巴坦能作用于β-内酰胺酶,使其活性减弱。两者可协同抗菌,对CRAB肺炎患者病情有一定改善作用[11]。但研究发现,部分患者感染的CRAB的耐药水平较高,仅采用CFS对其杀伤效果有限,且易产生耐药性[12]。故为提高抗菌作用和治疗效果,减少耐药性,近年来临床在治疗CRAB肺炎时逐渐由单药治疗转向多药联合治疗。

莫西沙星为近年来用于CRAB肺炎治疗的喹诺酮类抗菌药物,具有抗菌作用强且范围广、对常见耐药菌有效、半衰期长及不良反应小等优点。体外研究结果显示,莫西沙星对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧及厌氧菌均有较好的抗菌作用[13]。该药在人体内活性强,可于肺组织内聚集,持久保持较好的药物浓度,对常见病原菌的敏感性较好。郭丹[14]发现,CFS联合莫西沙星可对重症肺炎起到协同或叠加治疗作用,能有效促进临床症状复常,提高疗效,且安全性较高。IMP/CS在多重耐药AB肺炎治疗中的应用度亦较高,其抗菌谱广,抗感染效果显著;该药抗菌机制为与青霉素结合蛋白发生作用,使病原菌细胞壁无法正常合成,从而造成细菌细胞溶解、死亡。胡芸芸[15]研究了IMP/CS治疗多重耐药AB感染重症肺炎患者的效果,发现治疗后患者炎症反应得到良好控制,AB清除率显著提高,症状得到有效缓解。

本研究结果显示,B组患者总有效率、细菌总清除率分别为95.00%、90.00%,与A组的80.00%、72.50%相比均更高;B组患者胸部CT恢复正常时间、退热时间和白细胞计数恢复正常时间与A组相比更短,提示CFS联合IMP/CS对CRAB肺炎的治疗效果更佳,可使AB得到有效清除,使患者症状快速消退。究其原因,IMP/CS作为β-内酰胺类抗菌药物,抗菌活性高,可通过影响β-内酰胺酶而对细菌起到杀伤作用,且能阻碍细菌产生内毒素,预防脓毒性休克发生[16-17]。此外,与莫西沙星相比,IMP/CS的抗菌后效应更为突出,能更持久地维持药物浓度,故辅助应用IMP/CS的疗效更优[18]。在安全性方面,本研究中两组患者ADR总发生率的差异无统计学意义(P>0.05),提示CFS联合IMP/CS的安全性较好。

炎症反应可反映CRAB肺炎患者病情程度,亦可用于辅助评价疗效[19-20]。TNF-α为涉及系统炎症的细胞因子,当机体发生感染时TNF-α会大量生成,导致其在血清中的水平升高。PCT可较好地反映炎症活跃度,当炎症出现时,其水平可于短时间内升高;当炎症消退时,其水平可迅速降低[10]。IL-6可反映机体炎症状况,并能用于评估炎症性疾病治疗后的好转情况。本研究中,B组患者治疗后血清TNF-α、PCT及IL-6水平的降低幅度均较A组明显,表明CFS联合IMP/CS更有利于控制CRAB肺炎患者的炎症状况。

综上所述,CFS联合IMP/CS在CRAB肺炎治疗中的应用效果较CFS联合莫西沙星更佳,可明显缓解患者的炎症反应,提高AB清除率,有效促进体温、白细胞计数等指标恢复,且ADR较少。