音乐疗法在无痛分娩中对母婴的影响

代亚, 谭红保△, 宋桂林, 彭毅梅, 赵倩

长沙市第四医院 1麻醉科, 2耳鼻咽喉头颈科(湖南长沙 410219)

分娩对绝大部分产妇而言虽然充满了迎接新生儿的幸福和喜悦,但也随之伴随着疼痛、焦虑和恐惧[1]。产妇在自然分娩过程中承受着生理和心理因素双重作用所引发的一系列不适,分娩时因子宫收缩、产道扩张、胎位、胎儿对周围内脏组织的压迫、长时间体力消耗等形成的刺激信号导致产妇疼痛剧烈[2],在心理上,产妇因剧烈的疼痛、疲惫以及复杂的社会情感人文因素产生不可避免的焦虑情绪[3]。研究表明,母亲过度焦虑会对胎儿及其以后的生理心理发育产生不利影响[4]。此外,分娩前以及分娩过程中的紧张情绪会刺激孕产妇增加焦虑水平、产后疼痛的感知[5],并产生非特异性全身应激反应[6]以及相关炎性反应[7]。鉴于对孕产妇进行干预的药物选择有限,需要采取替代的、低风险的措施来缓解孕产妇焦虑、疼痛及炎性应激等反应。近年来,音乐疗法作做为一门新兴的集音乐、医学和心理学为一体的交叉学科,在国内外越来越引起人们的关注,因其简单、方便、无创等特点在无痛分娩领域应用广泛[8]。但目前,关于音乐疗法对无痛分娩产妇和新生儿影响的研究较少,本研究将对音乐疗法对无痛分娩母婴的影响展开探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年12月至2021年12月长沙市第四医院无痛分娩的单胎初产妇120例,采用随机数字表法,将所有产妇分成两组,每组60例:非音乐疗法组(对照组)与音乐疗法组(试验组)。入选标准:经试验受试对象或其亲属签署知情同意书,产妇120例。ASA Ⅰ～Ⅱ级,身高150～170 cm;爱好音乐,并定期产检;无精神病史;无妊娠合并症;无内外科疾病;听力、理解、语言表达能力正常。剔除标准:椎管内麻醉禁忌者;声音高度敏感症者;音乐易感性癫痫;听力不佳者;无法坚持本观察方法者;改剖宫产者;合并严重内、外科疾病者。

本院伦理委员会批准,伦理委员会批件文号:CSSDSYY-LLSC-KYXM-2022-37。中国临床试验注册中心临床试验注册号:ChiCTR2200055673。

1.2 方法

1.2.1 常规处理 入产房后产妇均为仰卧位分娩体位,保持产房温度20～25℃,湿度45%～60%,鼻导管吸氧(2 L/min),使用20G静脉穿刺针建立静脉输液通路,输注乳酸钠林格液,滴速控制在10 mL/(kg·h),于1%利多卡因局麻下行有创动脉穿刺置管并测压,并常规予以监测胎心、无创血压、心电图、指脉搏血氧饱和度。

1.2.2 试验实施 随后试验组使用音响播放背景音乐(瑜伽放松休息术)30 min,每2 h循环播放1次,可以贯穿整个分娩过程,音量以被试者感受舒适为度;对照组无播放音乐环节。

1.2.3 麻醉实施 产妇进入潜伏期,在第一产程宫口开大2～3 cm时,均由经验丰富的麻醉科医师实施硬膜外阻滞麻醉,取左侧卧位双膝屈向胸部,以18G硬膜外针于L2-3或L3-4间进行硬膜外穿刺,证明进入硬膜外腔后,经硬膜外穿刺针向头端置导管3～4 cm并妥善固定,回抽无血无脑脊液,首剂药物给予1%利多卡因3 mL,观察5 min后无特殊不适及相关并发症等情况。硬膜外导管远端连接脉冲泵,其麻醉药物配方为100 mg罗哌卡因与50 μg舒芬太尼混合加生理盐水稀释至100 mL,设定参数为首次脉冲剂量6 mL/次(脉冲间隔时间50 min),持续剂量2 mL/h,锁定时间20 min,极限量24 mL/h,自控给药量6 mL/次,第三产程结束后停止硬膜外脉冲泵给药。

1.2.4 资料采集 (1)产妇年龄、体重、身高、孕周及新生儿体重。(2)两组产妇硬膜外穿刺间隙与麻醉1 h后平面。(3)分别于动脉穿刺后(T1)、胎儿娩出后(T2)和胎儿娩出后2 h(T3)记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、焦虑自评量表(SAS)。SAS评分含有20个项目,采用1～4级评分,<50分表示无焦虑情绪,≥50分表示存在焦虑情绪,并且随着分值得增高其焦虑情绪越严重[6]。(4)于T1、T2、T3时刻分别抽产妇动脉血5 mL,检测白细胞介素(IL)-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、皮质醇、血清强啡肽(DYN)水平。以上均采用酶联免疫吸附试验进行检测。(5)胎儿娩出后抽取脐动脉血行血气分析(pH值、PO2、PCO2值)及Aapgar评分。使用血气分析仪检测胎儿娩出后脐动脉中pH、PO2、PCO2值;用Apgar评分系统评价新生儿状态,评价内容包括心率、皮肤颜色、反应、呼吸和肌张力,评分分别记为0、1、2,总分0～10,评分在8～10分为基本正常,评分在 4～7 分为新生儿轻度窒息,评分在 0～3 分为新生儿重度窒息[1]。(6)记录产后2 h子宫出血量、总产程时间。(7)分别观察两组产后12、24、72 h的视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS评分在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;1～3分有轻微的疼痛,能忍受;4～6分疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～9分有渐强烈的疼痛,另一端为10,表示剧痛[7]。

2 结果

2.1 孕妇一般资料 研究中符合纳入标准的产妇120例,每组60例,两组产妇在年龄、体重、身高、孕周及新生儿体重方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 一般情况的比较

2.2 两组产妇麻醉情况比较 两组产妇硬膜外穿刺间隙、麻醉1 h后平面比较,组间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组产妇麻醉情况比较 例

2.3 T1、T2和T3时刻产妇MAP、HR、SAS焦虑评分 两组的MAP、HR、SAS焦虑评分于T1时刻差异均无统计学意义(均P>0.05),T2、T3时刻试验组MAP、HR、SAS焦虑评分均低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 两组产妇MAP、HR、SAS评分的比较

2.4 T1、T2和T3时刻两组产妇IL-1β、IL-6、TNF-α、皮质醇、血清DYN水平 两组的IL-1β、IL-6、TNF-α、皮质醇、血清DYN水平在T1时刻均无显著性差异(均P>0.05),而T2、T3时刻试验组IL-1β、IL-6、TNF-α、皮质醇的检测水平均低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05);T2、T3时刻试验组血清DYN水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组产妇IL-1β、IL-6、TNF-α、皮质醇、血清DYN水平的比较

2.5 两组新生儿Apgar评分及血气分析 在胎儿娩出后,记录两组新生儿血气分析及Apgar评分结果并进行比较,试验组Apgar评分、pH值、PO2高于对照组,PCO2低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组新生儿血气分析及Apgar评分比较

2.6 两组产妇分娩情况比较 两组产妇于产后2 h内子宫出血量的比较,试验组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组产妇总产程时间的比较,组间差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组产妇分娩情况比较

2.7 两组产妇产后镇痛效果 两组产妇产后12、24、72 h VAS评分比较,试验组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表7。

表7 两组产妇产后VAS评分的比较 分

3 讨论

美国妇产科医师学会(ACOG)提出,在没有医学禁忌证的前提下,产妇的需要就是分娩镇痛最充分的指征[9]。在自然分娩过程中产妇往往承受着生理和心理双重作用下所引发的疼痛和焦虑,而单纯椎管内镇痛并不能完全缓解分娩时的疼痛和焦虑情绪,不利于产妇术后恢复,因此采取相应干预措施来缓解产妇的疼痛和焦虑情绪具有重要的临床价值[10]。音乐疗法是一种集医学、心理学与音乐为一体的综合医疗手段[11],其神经解剖学基础为痛觉中枢位于中央后回和中央旁小叶后部,而听觉中枢位于颞叶的颞横回和颞上回,两者位置相邻,当音乐通过听觉传导刺激大脑听觉中枢并使之兴奋时,其相邻的痛觉中枢就会抑制,放松并缓解产妇的焦虑情绪[12-13],从而使产妇和新生儿的相关指标产生一系列的变化,现将结果报告如下。

在分娩过程中,孕产妇会受到产房的环境、设备、器械以及医护人员的谈话等复杂的刺激产生恐惧情绪而做出适应性的综合反应[14],泛指在机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应[15],使产妇体内释放大量儿茶酚胺和血浆皮质醇[16],且皮质醇是应激反应中最敏感的激素[17]。导致神经内分泌紊乱,生命征不稳定,造成孕产妇血压增高、心率加快、四肢发凉等情况。而音乐通过听觉传导作用于脑干网状结构和大脑边缘系统,随后在大脑皮质音乐处理中枢反馈调节,对生理、心理产生一系列影响,比如可以减少下丘脑促肾上腺皮质激素的生成,降低交感神经兴奋性,减慢心率及呼吸频率,使血流动力学更加平稳[18-19],孕产妇在术中听到自己喜欢的音乐可以感觉相对的放松,并减轻医疗操作噪音以及手术环境引起的焦虑情绪[20]。本研究中以L3-4硬膜外穿刺为主,操作简便安全,两组产妇硬膜外穿刺间隙、麻醉1 h后平面比较,组间差异无统计学意义,对机体循环影响较小;本研究中T2、T3时刻试验组于对照组比较,MAP、HR、SAS焦虑评分均低于对照组,T2、T3时刻试验皮质醇的检测水平均低于对照组,差异有统计学意义,可见音乐疗法能稳定孕产妇生命体征,缓解焦虑情绪,减轻应激反应的发生。

DYN主要存在于背根部和脑组织中,通过激活κ阿片受体,影响K+或Na+通道,延缓神经细胞电传导,抑制Ca2+内流,减少疼痛介质的释放,而起镇痛作用[21-23]。有研究显示孕妇体内DYN水平从妊娠后期开始升高,分娩结束后DYN水平逐渐下降,表示强啡肽分泌量与产妇疼痛感受呈负相关[24-25]。Chartoff等[26]发现服用抗抑郁药的抑郁样大鼠可以在缓解其抑郁行为的同时降低伏隔核内DYN的表达。有研究报道在硬膜外分娩镇痛期间,采取音乐疗法可以有效减轻产妇焦虑、紧张、疲惫、恐惧等情绪,可能机制是通过提高DYN的浓度抑制疼痛[27]。对产妇而言在机体分泌的众多疼痛介质中,炎性疼痛介质表达十分明显,其中的IL-1β、IL-6及TNF-α对机体的炎性疼痛具有较高的反应意义[28-29]。本研究中T2、T3时刻试验组血清DYN水平高于对照组,T2、T3时刻试验组IL-1β、IL-6、TNF-α的检测水平均低于对照组,观察组产妇术后12、24、72 h VAS评分均低于对照组,差异均有统计学意义。提示音乐疗法可以使血清DYN水平增加,相对减少机体的炎性疼痛介质表达,并减轻孕产妇产后的疼痛感。

产妇过分紧张、焦虑和惊恐等情绪会引起体内产生一系列神经内分泌反应,从而使得子宫、胎盘供血不足,胎儿宫内缺氧、新生儿窒息、围产儿死亡和致残率升高,严重威胁母婴安全[30-31]。临床研究表明精神过度紧张及情绪波动时可使自主神经紊乱,引起交感神经兴奋并超过副交感神经的抑制能力,β受体兴奋性增加可导致子宫收缩乏力增加产后出血;此外,在产妇对新生儿性别的不满意心情忧郁等情绪下大脑皮层处于抑制状态,神经垂体分泌缩宫素减少,从而导致子宫收缩乏力增加产后出血风险[32]。本研究中两组产妇总产程时间差异无统计学意义,对母婴无明显不良影响;在胎儿娩出后,记录两组新生儿血气分析及Apgar评分结果,两组进行比较,试验组Apgar评分高于对照组,试验组pH值高于对照组,试验组PO2高于对照组,试验组PCO2值低于对照组,差异均有统计学意义;两组产妇于产后2 h内子宫出血量的比较,试验组低于对照组,差异有统计学意义。表明音乐疗法可以相对提高新生儿Apgar评分,减少缺氧酸中毒的发生,降低孕产妇产后出血量。

综合所述,音乐疗法应用于无痛分娩,能帮助稳定孕产妇生命体征,缓解焦虑情绪,减轻应激反应的发生;使血清DYN水平增加,相对减少机体的炎性疼痛介质表达,并减轻孕产妇分娩后的疼痛感。提高新生儿Apgar评分,减少缺氧酸中毒的发生,降低孕产妇产后出血量。

利益相关声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明:代亚:直接参与、统计分析、指导;宋桂林:直接参与、获取研究经费、审阅论文;谭红保:直接参与、行政、技术或材料支持、审阅论文;彭毅梅、赵倩:直接参与、行政、技术或材料支持。