PDCA 循环法及根本原因分析法在持续正压通气治疗重症肺炎患儿中的应用效果

庄江兰 杨美菊 沈美丽 张琴华 吴清坦 李翠娥

泉州市妇幼保健院（泉州市儿童医院）儿童重症医学科（福建泉州 362108）

重症肺炎的主要病因是病毒、细菌、真菌和寄生虫等微生物感染，其中以病毒感染为主［1］。其影响十分广泛，不仅会对患儿的健康造成威胁，还会给家庭、社会和整个医疗系统带来沉重的负担。持续正压通气是一种通过呼吸机向患者提供恒定的气道正压，以维持呼吸功能的治疗方法［2］。在重症肺炎患儿中，持续正压通气可以减轻呼吸系统负担、降低呼吸肌耗氧量、提高肺泡通气量和气体交换，促进氧合和二氧化碳排出，达到更好的治疗效果［3］。但该种治疗需要严密、细致的护理，在常规护理中，护理人员对持续正压通气治疗的概念和操作流程不熟悉，容易产生误解，导致治疗效果不佳［4］。计划-实施-检查-处理（Plan-Do-Check-Action，PDCA）循环法是一种管理过程的改进方法，其特点是以数据为依据，不断地进行反馈、调整和优化，以达到持续的改进［5］。根本原因分析法简称根因分析法，通过深入分析问题的根本原因，寻找解决问题的有效措施，其特点是以系统思维为基础，避免了只看到表面现象的缺陷，能够找出导致问题发生的原因［6］。基于此，本研究将两者联合应用在重症肺炎患儿治疗中，通过对80例患儿进行比较分析，旨在为改善患儿预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2023年1月本院收治并接受鼻塞式持续正压通气治疗的重症肺炎患儿80例，基于随机数字表法分为两组，每组各40例。纳入标准：（1）符合《实用儿科学》（第8版）中关于重症肺炎的诊断标准［7］；（2）年龄1个月～14岁；（3）无精神疾病、认知障碍；（4）无其他脏器功能异常；（5）在鼻导管吸氧下的动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＜92%；（6）患儿家属均知情且签署同意书。排除标准：（1）胸部外伤史及相关疾病史；（2）大气道阻塞、鼻腔畸形或阻塞；（3）恶性肿瘤疾病；（4）低氧血症、酸中毒；（5）自发性气胸等相关疾病。对照组：男22例，女18例；年龄1～6岁，平均年龄（3.08±1.05）岁；病程1～7 d，平均（5.13±0.69）d；观察组：男24例，女16例；年龄2～8岁，平均年龄（3.15±1.08）岁；病程2～8 d，平均（5.10±0.96）d。2组患儿性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间具可比性。本研究方案通过本院伦理委员会审批（伦理批件号：2023年伦审第97号）。

1.2 研究方法

对照组：接受常规护理，进行护脑、抗炎等治疗，对于存在严重的炎症反应，导致肺功能受损的患儿采用解痉治疗，监测持续正压通气机运转情况及调整相关参数，常规监测患儿心电图、血压等指标，给予有效的营养支持。

观察组：采用PDCA循环法联合根本原因分析法护理，构建PDCA联合根因分析法护理小组，包括呼吸内科医生、护士长、责任护士等成员，将具体方案、分工、各项措施等落实，所有成员均经过严格培训及考核通过后进入小组护理，两者联合的特点是在对根本原因进行分析的前提下进行PDCA循环，具体包括：（1）根因分析法：需要明确根本原因详见表1。（2）PDCA循环法：①计划（P）：分析影响持续正压通气患儿治疗期间不良事件发生的有关因素，包括通气机使用不当、护理人员预测并发症发生风险的能力低下、患儿依从度差等。②实施（D）：选取合适的持续正压通气方式，比如在鼻塞式通气患儿中使用水胶体敷料来保护其皮肤，减少对鼻中隔的压迫；定期对小组成员进行培训，内容包括护理实施措施、并发症识别与预防等，通过讲座、发放手册等方式进行科普；在持续正压通气治疗期间对患儿进行安抚，针对存在不良情绪的患儿进行疏导，通过音乐、动画、游戏等方式分散其注意力，提高治疗依从性。③检查（C）：护士对患儿治疗期间各项指标进行检查，找出护理中存在的问题并制定针对性解决方案，进行持续的质量改进。④处理（A）：定期进行质量改进工作会，规范护理管理工作，对存在问题的流程进行改进，对患儿存在的问题和护理中面对的问题进行总结与归纳，制定预防措施并制定下一个循环方案。

表1 明确根因内容

1.3 观察指标

临床症状：包括咳嗽、气促、哮鸣音、心率恢复、紫绀的改善时间。血清指标检测：收集所有患儿干预前后空腹肘静脉血4 mL，3 000 r/min离心15 min后取上层血清保存待测。使用GEM premier 3000血气分析仪检测患儿动脉血氧分压（arterial partial oxygen pressure，PaO2）、血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）等血气指标。使用日本GOULD肺功能自动分析仪检测第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、潮气容积（tidal volume，VT）指标。采用酶联免疫吸附法检测趋化因子单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、可溶性髓样细胞触发受体-1（soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1）、可溶性细胞间黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）水平，试剂盒购自深圳市炬英生物科技有限公司。

患儿家属满意度：采用本院自制的调查问卷根据满意程度从满意、一般满意、不满意进行评价，总满意率为满意率与一般满意率之和。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0行统计分析，计数资料用n（%）表示，无序分类资料组间比较进行χ2检验；有序等级资料采用非参数秩和检验。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，行t检验。检验水准α=0.05，取双侧。

2 结 果

2.1 两组临床症状改善时间比较

观察组患儿咳嗽、气促、哮鸣音、心率恢复及紫绀等症状改善用时均短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床症状改善时间比较 （±s，n=40，d）

2.2 两组患儿干预前后血气指标水平比较

两组血气指标PaO2、SaO2、PaCO2水平在干预前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组PaO2、SaO2水平均高于对照组，观察组PaCO2水平低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿干预前后血气指标水平比较 （±s，n=40）

2.3 两组患儿干预前后肺功能指标水平比较

两组FEV1、VT水平在干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组FEV1、VT水平较干预前均有不同程度升高（P＜0.05），并且观察组FEV1、VT水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿干预前后肺功能指标水平比较 （±s，n=40）

2.4 两组患儿干预前后炎症免疫指标水平比较

干预前，两组MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平在干预前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平较干预前均不同程度降低（P＜0.05），并且观察组MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患儿干预前后炎症免疫指标水平比较 （±s，n=40）

2.5 两组患儿家属满意度比较

秩和检验结果显示，观察组满意度整体优于对照组（P＜0.05）；交叉表卡方检验结果显示，观察组总满意率（97.5%vs77.5%）高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患儿家属满意度比较 ［n（%），n=40］

3 讨 论

对于需要持续正压通气治疗的重症肺炎患儿而言，积极有效的护理是提高疗效的关键［8］。PDCA循环法可以用于各种领域的质量管理，如生产、医疗等［9］。而根本原因分析法则适用于各种各样的问题，包括生产过程中的质量问题、服务过程中的质量问题、人员培训、设备维护等［10］。通过将两种方法结合，可以更好地解决质量管理过程中出现的各种问题。

张琦等［11］在2022年的研究中发现，将PDCA循环法联合应用在小儿支原体肺炎的干预中，能够改善其临床症状并提高免疫水平，使治疗时间缩短并提示临床治疗效果。上述学者的研究对本研究具有一定的指导价值。本研究结果显示，观察组患儿的各项临床症状改善时间均较对照组低，表明该组临床干预效果明显，探究其机制在于：根本原因分析法中通过分析患儿的症状和所处环境等各种因素，能够确定病情的根源，从而选择合适的治疗方案。而PDCA循环法中“检查”环节的目的是评估治疗方案的效果，医护人员可以根据检查结果及时反馈，对治疗方案进行进一步的优化和调整，从而更好地控制患儿病情，故两种护理方式的结合能够有效缩短临床症状改善时间。干预后观察组PaO2、SaO2指标较对照组高，PaCO2指标较对照组低，提示观察组血气改善情况更好，这是由于：根本原因分析法通过分析患儿的症状和各种检查结果，能够准确定位病情的根本原因，且医护人员可以通过监测血气指标等生理参数，及时了解患儿治疗的进展情况，例如在治疗支气管痉挛时，可以选用支气管扩张剂等药物，联合PDCA循环法后通过对治疗方案进行优化和调整，有效改善患儿的血气指标。观察组干预后FEV1、VT指标较对照组高，表明观察组患儿肺功能恢复更佳，究其原因在于：根本原因分析法可以帮助医护人员发现影响患儿肺功能指标的根本原因，包括提出可能影响感染的各种因素，而后通过PDCA循环法实施具体的预防和改进措施，达到改善肺功能的目的。观察组患儿在干预之后的MCP-1、sTREM-1、sICAM-1指标均较对照组低，提示观察组炎症得到更明显的抑制，这可能是因为：MCP-1是促炎性细胞因子，可促进单核细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞的趋化［12］。sTREM-1是一种表达在中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞中的免疫分子［13］。sICAM-1是一种介导细胞间黏附的分子，参与了炎症反应和免疫调节［14］。以上三项指标通常用于炎症相关疾病的诊断和预后评估，在重症肺炎患儿中其水平降低预示着炎症受到控制。使用PDCA循环法联合根本原因分析法后采取了更为科学的干预，并提高了对患儿的监测力度，提前预知不良事件的发生风险并加以干预，从而达到控制炎症免疫的目的。除此之外，观察组患儿护理家属满意度水平更高，分析影响机制在于：PDCA循环法联合根本原因分析法通过深入探究患儿病情并针对性地应对，可以降低出错率和减少患儿不必要的痛苦，从而提高患儿家属的治疗满意度［15］。患儿及其家属掌握了这些知识后，可以更好地配合治疗，从而减轻不必要的医疗资源和时间的浪费。

综上所述，对接受持续正压通气治疗的重症肺炎患儿采取PDCA循环法及根本原因分析法干预效果理想，能够明显改善患儿临床症状、恢复血气及肺功能，降低炎症水平并提高患者家属护理满意度水平，值得临床参考借鉴。但本研究还存在着不足的地方，例如未对患儿更为远期的干预情况进行分析，今后将针对此做出改进。