儿童颈内静脉血液透析临时导管原位换管的应用及效果观察

吴立英 林小庆

广州市妇女儿童医疗中心肾内科（广东广州 510120）

血液净化技术在儿童急性肾衰竭、中毒、重症疾病、多器官衰竭和免疫性疾病等的抢救和治疗中发挥越来越重要的作用。良好的血管通路是血液净化成功最重要的因素之一。2019美国肾脏病预后质量倡议发布的指南［1］推荐，体质量超过20 kg并且预期要进行1年以上的儿童进行血液透析时要以自体动静脉内瘘或人造血管内瘘作为血管通路。研究显示，在国内外，包括欧美等国家和地区的医疗机构，慢性肾衰竭的患者在进行血液净化治疗时，中心静脉留置管均是最为常用的血管通路方式［2-5］。对于低龄儿童留置中心静脉导管，与穿刺颈内静脉股静脉相比，血流量相对更加充足、稳定，不易受体位影响，易于固定，不易受大小便污染［6］，可留置时间长，同时选用右侧颈内静脉中段穿刺方式可减少并发症的发生［7］。对于透析患者，应对患者的血液透析导管进行全面评估，根据其通畅情况、导管状况，采用个体化治疗或处理方案，延长患者的透析生命［8］。原位换管是以原有导管为引导，置入新导丝后退出原导管，并重新置入新导管。在成人维持性透析患者带隧道带涤纶套导管采取原位换管和以及留置中心静脉导管患者实施原位换管，都有较多的报道和经验［9-12］。但对儿童无隧道无涤纶套导管，也称临时导管进行原位换管的操作报道相对较少。

本文选取2021年1月—2022年12月我中心儿童肾内科于右侧颈内静脉建立的血管通路，行血液透析、血液透析滤过、连续性血液透析操作的20例患儿，探讨原位换管与首次置管的差异。现将研究情况进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本科室2021年1月—2022年12月诊断为肾衰竭或慢性肾衰竭且在本科室进行了首次置管和原位换管的病例20例，共计换管108例次，其中首次置管30例次，原位换管78例次。将原位换管作为实验组，首次置管作为对照组进行研究。首次置管组纳入标准：本次置管穿刺前，无留置右侧颈内静脉导管。首次置管排除标准：①右侧颈部血管彩超发现血管有畸形、血栓者；②局部皮肤有外伤、感染灶者。原位换管组纳入标准：已有右侧临时颈内静脉置管，因导管到期原因需要更换导管。原位换管组排除标准：①右侧颈部血管彩超发现导管尖端或导管周围有附壁血栓者；②确诊或疑诊导管相关感染者；③局部皮肤有感染灶者。研究方案通过本单位伦理委员会审批（伦理批件号：穗妇儿科伦批字［2023］第236A01号）。

1.2 一般资料

本研究纳入病例中，男9例，女11例。年龄1个月～16.75岁，平均（9.75±3.89）岁。2组患儿年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 置换管方法

1.3.1 首次置管 患儿取平卧位，垫高肩部，头偏左侧，将右侧颈部暴露出来，常规消毒铺巾，以右颈内静脉中路为穿刺点，使用18 G留置针与皮肤呈45 °向乳头方向刺入，见暗红色回血，回抽确认，拔除留置针针芯，然后置入导丝，拔除留置针套管后，用扩张器扩张皮下隧道，再将中心静脉导管沿着导丝置入适宜深度，以缓慢、均匀的方式将导丝拔出，置管成功后使用生理盐水以负压形式分别多次回抽导管动静脉端，检查确认导管在静脉血管内，最后用肝素盐水封管，将导管与皮肤缝合固定好。

1.3.2 原位换管 患儿取平卧位，垫高肩部，头偏左侧，先仔细消毒临时导管穿刺点、周围皮肤及导管的体外部分，再用0.1%安多福消毒液纱块覆盖并浸泡管道30 min后，常规消毒铺巾，原中心静脉导管处主孔置入导丝，沿导丝轻轻拔除原导管，再将新的中心静脉导管沿导丝送入适宜深度，拔除导丝，分别多次回抽导管动静脉端，检查确认导管在静脉血管内，最后用肝素盐水封管，将导管与皮肤缝合固定好。

1.4 观察及评价指标

1.4.1 操作成功有效率 操作成功是指置换管过程顺利，患儿生命体征平稳。置管术后行首次血液透析过程中，血流量均能达到3～5 mL/（min·kg）以上。

1.4.2 管道留置天数 分别记录两组患儿每次置换管后每条导管的留置天数。

1.4.3 最大血流量/体质量比 记录导管置入后患儿首次血液透析时动静脉端最大血流量。具体操作方法为：调高血液透析机设定血流速直至静脉压报警，或者观察发现动脉端管路抽动明显，动脉壶处血流明显不足时的血流量，即认定为最大血流量。

1.4.4 并发症 分别观察两组患儿置/换管过程有无误入动脉、局部出血或血肿、气胸/空气栓塞、置换管1个月内有无发生导管相关性血流感染等并发症。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数和百分比表示，应用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 操作成功有效率

为了方便比较，上述选择的病例使用的导管类型均为8.5 Fr或8 Fr的临时导管。首次置管组一次性成功置管30例次，总有效率100%。原位换管组一次性成功置管78例次，总有效率100%。两组患者一次性置管操作成功有效率相同。

2.2 管道留置天数

首次置管组的导管平均留置天数为37.00 d，原位换管组的导管平均留置天数为35.05 d，t=0.287，两组患者管道留置天数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组置管管道留置天数、最大血流量/体质量比、并发症结果比较

2.3 最大血流量/体质量比

使用血泵最大血流量与体质量的比值作为评价指标，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.4 并发症

两组操作过程均无发生气胸/空气栓塞、1个月内导管感染。首次置管组误入动脉1例，局部出血或血肿2例，而原位换管组出血或血肿2例，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨 论

以上研究结果显示，原位换管组在操作有效成功率、管道留置天数、最大血流量/体质量、并发症与首次置管组比较差异均无统计学意义。相对首次置管，原位换管操作是在停留有原有导管的前提下更换导管，可以有效减轻患者初次穿刺置管术穿刺过程带来的痛苦，同时避免了因反复穿刺造成的误穿动脉、皮下血肿等并发症，提高患者对该操作的耐受性。尤其是儿童肾衰竭患者，存在低龄、身高矮小、脖子较短、血管纤细、全身或局部水肿等情况，相较于成人，往往存在不同程度的穿刺困难。原位换管操作简便，避免了重新寻找血管、重新穿刺这一关键过程，在保证成功率和准确率的同时，减少了部分并发症的产生。

血管通路是血液透析患者的“生命线”［13］，对患儿的生命安全起到举足轻重的作用。通畅的血液通路是保证血液透析顺利进行的关键［14］，中心静脉病变是透析通路的终极并发症［8］。张慧玲等［15］研究显示，利用导丝原位换管与重新置管的效果相同，且所耗费的置管时间相对较短，对患者的损伤更小，置管操作的成功率得到提高。本研究中，原位换管与首次置管的效果相似，为患者提供了一种痛苦少、创伤小、安全性高的置管途径。对于肾移植手术前需要进行一段时间维持性血液透析的患儿来说，原位换管也大大缓解了“血管耗竭”这个难题。另外，对于中心静脉置管操作人员来说，原位换管相比新置管，操作更为简便、易于掌握，值得临床推广应用。

在本中心血液透析室，大部分患儿使用临时导管。但临时导管也有其劣势，有研究表明，透析用临时导管，与自体动静脉瘘或移植物内瘘相比，其导管相关感染率更高［16］。患者留置临时导管、血清白蛋白过低，是导管定植细菌的高危风险因素；在特定条件下，定植菌大量繁殖，将导致临床导管相关性感染［17-18］。且临时导管留置的时间越长，导管相关血流感染的风险就越高［19］。置管部位上，与其他置管位置相比，股静脉途径感染发生率更高［20］；尤其是同一血管部位，反复多次换管，存在较高的感染风险。无菌技术规范操作是降低中心静脉导管感染的关键［21］。因此，在换管操作过程中、换管后的维护方面，尤其需注意预防感染。操作者及配合者，应有严格的无菌观念，置换过程中应严格遵循无菌操作，建立最大无菌屏障。对原导管、穿刺点及周围皮肤消毒特别重要，消毒不严会使病菌通过皮肤直接进入血管，导致血行感染而导致严重的不良反应。我中心对原位换管者严格执行消毒液覆盖浸泡原导管30 min这一举措，不存侥幸心理，以期将导管相关血流感染的风险降至最低。

除了无菌操作，在换管过程中，还应注意：①严防原位换管失败。操作者在送入导丝准备拔除原导管时动作要缓慢，导管拔出穿刺点外时要一手固定穿刺点处的导丝，一手缓慢撤出导管，切不可动作过快将导丝一同带出造成换管失败；另外导丝也不可送入体内过多，要处在操作者可控范围内，严防导丝全部滑入体内造成严重后果。②预防再次脱管。加强导管的固定；若导管外露过长时，可以加上思乐扣再缝合固定，防止导管的滑出。当发现有部分导管脱出时要及时给予重新消毒、固定，不可把导管直接送回，避免造成逆行感染。观察导管外露长度，做好记录及交接班，当导管位置可疑变动时，及时报告医生处理，必要时行X线片检查确定导管位置。

本研究中，两组患儿留置导管平均天数均超过一个月，存在这一现象的主要原因有几点：一是本中心的患儿大部分为外地患者，病情平稳后，他们回到当地医院进行血液透析，而当地医院为患儿进行血液透析的部门绝大部分为成人的血液透析中心，没有配备儿童型号的中心静脉导管，无法为患儿进行原位换管操作；血液透析患儿需要置换管，必须预约返回我院进行，这在时间上、空间距离上均存在一定程度的困难。二是个别患儿家属依从性稍差，存有侥幸心理，认为导管还能进行血液透析治疗，超期一个月也不一定会感染，常常无法做到在规定时间内及时带患儿返院更换导管。三是本研究期间正值新型冠状病毒疫情形势严峻之期，各地疫情政策时有调整，对部分患儿的外出就医造成一定的阻碍。四是我中心血液透析室对血液透析患者的随访制度不够完善，随访工作还不够细致，部分措施落实不到位。在日后的工作中，我们将进一步加强对血液透析患者及家属的健康教育和随访工作，对于置入临时导管者，告知其按时更换导管的重要性和必要性，提高患者及家属的依从性；加强随访，一对一跟进，了解患儿的透析及导管相关情况；对于导管临近有效期的患儿，提前一周通过微信、电话、互联网医院线上提醒等多种形式与其取得联系，需要回院换管者预约好回院换管时间。除了临时导管，对符合条件的患儿，可推荐其选择长期导管或采用动静脉内瘘作为血液透析血管通路。