系统型种痘样水疱病样淋巴增殖性疾病继发噬血细胞综合征1例及文献复习

杨赛, Heidari Mohammmad Hassan, 薛汝增, 罗颖, 陈嵘祎, 陈永锋, 梁云生

南方医科大学皮肤病医院,广东 广州 510091

种痘样水疱病样淋巴增殖性疾病(hydroa vacciniforme lymphoproliferative disorder,HVLPD)是EB病毒(epstein-barr virus,EBV)相关的T/NK细胞淋巴增殖性疾病,具有种族特异性,好发于亚洲和南美洲。发病人群以儿童和青少年中更常见,成人和老年人少见[1]。HVLPD是一谱系性疾病。经典型HVLPD可表现为曝光部位反复出现的红斑、丘疹、水疱,之后出现溃疡结痂,愈合后遗留浅表性瘢痕;系统型HVLPD皮损也可位于非曝光部位并伴有系统症状,如发热、肝脾淋巴结肿大等,严重者可出现(hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome,HLH)和系统型EBV相关T细胞淋巴瘤(systemic EBV-positive T-cell lymphoma)。本文报道1例病情进展迅速的系统型HVLPD最终因继发HLH而死亡的病例,以帮助临床医生提高对该病的认识,避免延误治疗。

1 对象与方法

收集南方医科大学皮肤病医院1例全身泛发丘疹、丘疱疹、坏死结痂伴发热患者的临床资料,取得患者及其母亲的知情同意后,记录其发病过程、临床表现、实验室检查、组织病理、免疫组化、TCR基因重排、全外显子基因测序结果并进行分析。研究经本院伦理委员会批准。

2 结果

2.1 发病经过及临床表现

患者男,19岁。因全身泛发丘疹、丘疱疹、坏死结痂伴发热7个月收入我院。患者7个月前突发全身红丘疹、丘疱疹、脓疱,伴面部肿胀及发热,最高达39 ℃, 2个月前躯干、上肢出现坏死出血性丘疹、结痂,1周前出现结膜充血,不伴畏寒、头痛、鼻出血等不适,皮疹轻度瘙痒,否认与季节、日光照射、蚊虫叮咬有关。既往史:患者4年前因右下肢外伤后出现骨坏死、化脓性关节炎、股骨下端骨折并先后行左足前足、左手指骨、右足趾、左小腿、右踇指截断术。皮肤科检查:颈部、双侧腋窝、腹股沟淋巴结触及肿大,表面光滑,质中,活动度可。面部、眶周、上唇肿胀,球结膜及睑结膜充血(图1A),全身对称性泛发粟米至绿豆大小红丘疹、丘疱疹,少量脓疱(图1B、1C),散在少量出血坏死性丘疹、结痂(图1D)。右下肢固定伸直位,活动不能,左小腿上1/3处以下缺如,右足第二、三、四、五足趾缺如,第一足趾部分缺如,左手拇、中、环指远端及右手小指远端指节缺如,其余四肢未见畸形,四肢关节无压痛。

图1 患者面部红肿(1A),面部、躯干、四肢对称性分布大量红丘疹、丘疱疹,散在少量出血坏死性丘疹(1B、1C)、结痂(1D)

2.2 实验室检测结果

血常规:白细胞计数WBC:1.48×109/L↓,红细胞计数RBC:5.27×1012/L,血小板PLT:96 g/L↓,EB病毒壳抗原IgA抗体:(+),EB病毒早期抗原IgA抗体:(+),EBV-DNA定量:5.32×106copies/mL,甘油三酯(TG)3.90 mmol/L↑,总IgE:3475.0 kU/L↑,肝功:白蛋白(ALB) 32.22 g/L↓,血清铁蛋白 166.26 ng/mL,免疫球蛋白IgG 25.66 g/L↑,白细胞介素6(IL-6):11.00 pg/mL↑,肿瘤坏死因子α(TNF-α):25.90 pg/mL↑,干扰素γ(IFN-γ):21.34 pg/mL↑,纤维蛋白原:正常,自然杀伤细胞活性:1.3%↓,可溶性白细胞介素2受体(sCD25):10 303 U/mL↑,CD163:>1 948 257 pg/mL↑。流式细胞术检测脱颗粒功能:NK细胞△ CD107 α:17.98%,CTL:△ CD107 α:31.9%。qPCR检测外周血中感染EBV的淋巴细胞亚群:CD3+CD4+细胞:3.9×102(每100万个细胞,后同),CD3+CD8+细胞:7.6×103,CD3-CD19+细胞:未检出,CD56+细胞:5.5×105,2次外周血全外显子基因测序及噬血细胞综合征基因突变套系10项:均未见致病性基因突变。骨髓涂片:骨髓增生活跃,未见肿瘤细胞,偶见噬血细胞。骨髓免疫分型:粒细胞比例升高,未见发育模式异常及异常表达。

2.3 组织病理检查

鼻咽部粘膜活检:慢性黏膜炎症。面部皮肤组织病理活检:表皮和毛囊基底层细胞液化变性,色素失禁,淋巴细胞进入表皮和毛囊上皮,真皮全层血管和毛囊周围大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润,大量红细胞外溢,皮肤附件及小血管周围见异型淋巴样细胞呈灶状浸润,细胞中等大小,核型不规则,胞浆少量,核分裂像可见(图2A、2B)。

图2 面部皮损组织病理 2A:表皮和毛囊基底层细胞液化变性,色素失禁,真皮全层血管和毛囊周围大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润,大量红细胞外溢(HE,200×);2B:异型淋巴样细胞呈灶状浸润,细胞中等大小,核型不规则,核分裂像可见(HE,400×)

2.4 免疫组化检查

CD3(+),CD5(+),CD20(个别+),CD30(小片状+),CD79a(个别+),CD4(+),CD7(+),CD8(+),TIA-1(+),CD56(散在个别淋巴细胞+),Ki-67约50%,原位杂交 EBER(+)(图3)。TCR基因重排:TCRB基因Vβ+Jβ1/2区间内255 bp处检测到多克隆背景的单克隆重排。影像诊断:切片呈T淋巴细胞增生性疾病改变,考虑EBV相关T淋巴增殖性疾病。

图3 皮损免疫组化结果Figure 3 Immunohistochemistry.

2.5 影像学检查

PET-CT:①左侧小腿、右足趾、左手小指指骨截肢术后改变;右侧股骨及右足拇趾残端慢性骨髓炎,右侧膝关节破坏、骨性融合。②双下肢骨质疏松;右侧大腿及左侧残余小腿肌肉萎缩;右手第4、5指骨前缘肌肉生理性浓聚。③双侧颈部(Ⅰ-Ⅴ、Ⅷ、Ⅹb 区)、双侧腋窝、双侧肺门、纵隔、腹膜后、双侧腹股沟区多发淋巴结炎性增生。④面部弥漫软组织水肿合并炎性病变;鼻咽部炎性改变。⑤双肺上叶及左肺下叶增殖灶,双肺下叶纤维灶。⑥脾大伴代谢稍增高,考虑为反应性改变。⑦全身其他部位 PET/CT 显像未见明显异常。

2.6 诊断、治疗及随访

诊断:系统型HVLPD继发HLH。患者入院后予以泛昔洛韦抗病毒、甲泼尼龙20 mg/d抗炎,治疗2 d后体温恢复正常,皮疹好转。但2周后皮疹及发热再次反复,复查EBV-DNA定量:6.62×105copies/mL,转诊至综合医院血液内科。随访8个月后,患者在等待异基因造血干细胞移植过程中死亡。

3 讨论

HVLPD是一种EBV相关的T/NK细胞淋巴增殖性和肿瘤性疾病,在2022年第五版WHO造血淋巴肿瘤分类[1]中英文名由Hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disord改为Hydroa vacciniforme lymphoproliferative disorder。EBV相关的T/NK细胞淋巴增殖性和肿瘤性疾病,包括慢性活动性EBV疾病(chronic active EBV disease, CAEBVD)和儿童系统型EBV阳性T细胞淋巴瘤。CAEBVD是谱系性疾病,又可分为局限性(又名惰性)和系统性。前者包括严重蚊虫叮咬过敏和经典型HVLPD,系统性可表现为发热、肝脾肿大和淋巴结病,伴有皮肤受累时为系统型HVLPD,临床过程更具有侵袭性[2],不伴皮肤受累时为系统性CAEBVD。这种分类上的改变有利于反映不同疾病间形态学上的重叠,比如系统型HVLDP和系统性CAEBVD常有症状上的重叠,此时需要临床结合组织病理诊断[1]。HVLDP典型的皮肤组织病理可表现为表皮网状变性,可形成水疱,表皮坏死和溃疡,表真皮中EBV阳性小至中等大小淋巴细胞浸润,浸润通常达皮下组织,常表现为围血管或围附属器浸润,伴有间隔性或小叶性脂膜炎。感染的T细胞可表现出细胞异型性,可出现单克隆或多克隆TCR基因重排,但单克隆基因重排并不等同于恶性肿瘤[3],EBV-HLH中浸润细胞免疫表型多数为EBV阳性的CD8+T细胞,少量为CD4+T细胞或CD56+的NK细胞[2,4],但国内研究发现CD4+T细胞病例并不少于CD8+T细胞的病例[5-6]。患者同时满足以下三点则符合慢性活动性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV)的诊断标准[7-8]:①传染性单核细胞增多症(IM)类似症状反复发作3个月以上:发热,淋巴结和脾大;且伴有血液系统、消化系统、种痘样水疱病样皮疹的并发症。②EBV感染及引起组织病理损害的证据中,满足血清EBV抗体滴度异常增高,VCA-IgA和EA-IgA阳性, EBV-DNA高,皮损组织EBERs阳性。③目前无其他自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病。患者皮疹累及曝光及非曝光部位,同时伴有持续性高热、脾大、淋巴结大、血细胞下降及肝酶升高,组织病理上为真皮深层及皮下组织弥漫性淋巴细胞浸润,真皮附属器及血管周围异型淋巴样细胞呈灶状浸润,浸润细胞的免疫表型多数为CD4+T细胞,少量CD8+T细胞,检测到单克隆TCR基因重排,EBER阳性,可确诊为系统型HVLDP。

有研究表明[9-10],CAEBV患者根据外周血受感染细胞类型不同主要分为T细胞型或者NK细胞型,也有B 细胞型及T 和 NK 细胞联合感染型。两种主要类型具有不同的临床和实验室特征,EBV感染T细胞时常表现为高热、淋巴结肿大、肝脾肿大、高滴度的EBV相关抗体及HBV-DNA定量,病情进展迅速。而感染NK细胞时,患者常表现为蚊虫叮咬过敏反应和IgE显著增高,但EBV-DNA定量不一定高[11],感染EBV的T细胞可能被激活释放炎症因子,如干扰素-γ、IL-6或TNF-α,从而导致炎症和发热,在EBV-HLH中,这些活化的T细胞可能通过细胞因子释放诱导多克隆B细胞活化,从而诱导高水平的IgG和EBV相关抗体。本例患者外周血感染EBV的淋巴细胞亚群中显示为T细胞及NK细胞混合感染型,同临床上同时具备有T细胞和部分NK细胞感染(总IgE显著增高,但否认蚊虫叮咬过敏)的特征相符。关于系统型HVLDP的眼部受累少见[12-13],且眼部症状可先于皮肤表现之前发生[13],并可表现为结膜炎、角膜混浊、葡萄膜炎、间质性角膜炎,需要引起皮肤科医生的警惕。

HLH是一种由免疫系统过度活化介导的多器官炎症反应综合征,临床上以持续发热、肝脾肿大、血细胞减少、肝功能不全、高铁蛋白血症及噬血细胞现象为主要特征。HLH缺乏特异性的诊断方法,根据国际组织细胞协会修订的HLH-2004诊断标准[14]:①发热:体温>38.5 ℃,持续>7 d; ②脾大;③高甘油三酯血症:甘油三酯>3 mmol/L;④在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结中发现噬血现象;⑤NK细胞活性降低;⑥可溶性白细胞介素-2受体(soluble interleukin-2 receptor,sIL-2R,又称sCD25)升高。患者符合8条标准中的上述6条,诊断为HLH明确。按照是否存在明确的家族遗传和(或) HLH 相关的基因异常,HLH 可分为原发性HLH和继发性HLH两类,原发性HLL由遗传性淋巴细胞毒功能受损或炎症活性相关基因缺陷导致,而继发性HLH常由肿瘤、风湿免疫性疾病、感染尤其是EBV感染等多种诱因所致[15]。患者2次全外显子测序、噬血细胞综合征基因突变套系10项均未见致病性突变基因,细胞毒脱颗粒试验(△ CD107 α)提示NK细胞和CTL细胞脱颗粒功能正常,可排除原发性HLH诊断为继发性HLH。

2022年版的中国噬血细胞综合征诊断与诊疗指南[16]中指出,发现发热、血细胞减少、脾大或肝功能异常三联征的疑似病例后,首先检测血清学蛋白作为推进诊断HLH的第一步,而铁蛋白≥500 μg/L是HLH的诊断标准之一,灵敏度是84%[14]。但本例患者多次送检血清铁蛋白检测始终正常,因反复白细胞下降、肝酶升高,送检sIL-2R增高及NK细胞活性降低才最终确诊为HLH。既往研究表明[17],在继发性HLH的早期及确诊时出现NK细胞活性、血清sIL-2R异常的概率为100%,sCD25通常在HLH临床明显恶化之前即可出现上升,是诊断继发性HLH可靠的诊断标准之一,而发热、脾大、血清铁蛋白、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、血细胞减少是很多疾病常见的表现,缺乏特异性,且HLH早期仅部分患者发生噬血现象。因此,开展sIL-2R及NK细胞活性的检测对于早期诊断继发性HLH有重要意义。这警示sIL-2R及NK细胞活性应同样作为推进诊断的常规检测指标,能减少漏诊,不延误病情。高铁蛋白血症通常反映HLH中巨噬细胞的活化,而sIL-2R反映T细胞的活化[18-20],高sIL-2R/铁蛋白比值强烈提示潜在恶性淋巴瘤的存在[21-22],因此,临床上应密切随访高sIL-2R/铁蛋白比值的患者,警惕进展为淋巴瘤(如系统性EBV+T细胞淋巴瘤或NK/T细胞淋巴瘤)[23],虽然患者目前临床、皮肤及鼻粘膜组织病理及免疫组化、骨髓穿刺、全身PET-CT暂不支持淋巴瘤,但仍需密切随访。

HLH是一种进展迅速的高致死性疾病,未接受治疗的中位生存时间不超过2个月[24],国内学者报道的HLH患者中位生存期为102 d[25]。因此及时启动恰当的治疗方案是改善预后的关键。按照中国噬血细胞综合征诊断与治疗指南[16],对于EBV-HLH,根据EBV感染淋巴细胞亚群,EBV主要感染B淋巴细胞亚群预后较好,而主要感染 T 淋巴细胞及 NK 细胞亚群预后较差。对于本例患者,T、NK、多系细胞感染的可选择HLH-1994方案/DEP/L-DEP/±卢可替尼/IFN-γ抑制剂,一线治疗仍是根据 HLH-1994治疗方案和 HLH-2004治疗方案给予诱导缓解治疗,从而抑制过度炎性反应,对于HLH 另一方面的治疗是病因治疗,EBV-HLH是由 EBV原发感染或既往感染再激活引起,但对于抗病毒治疗仍有争议。本例患者使用更昔洛韦抗病毒治疗数周,EBV-DNA定量稍下降,但发热、肝功能等情况无改善。对于化疗效果不佳的难治或复发的病例,异基因造血干细胞移植可以提高生存率,甚至可使部分患者的病情得到长久控制[26-27]。

综上所述,本文报道了1例系统型HVLPD继发HLH的病例,该病例临床上表现为种痘样水疱病样皮疹,但临床过程呈侵袭性,伴有全身症状及器官受累,组织病理上淋巴浸润广泛而密集,可见细胞异型,真皮内血管破坏明显,TCR基因重排检测到单克隆重排,且很快继发噬血细胞综合征而死亡。该病死亡率高,治疗困难。临床医生应提高对该病的认识,实现早期诊断及治疗,以便患者可能有较好的预后,患者条件允许时可早期考虑allo-HSCT。