深圳市按病种分值付费改革经验与讨论

龙 港 翁开源②

传统的按项目付费容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。过度医疗行为不仅造成医疗资源的浪费，还造成参保人多花钱、医保基金多支出，医疗费用增长过快，患者负担加重等问题，需要我国推动医保改革，解决发展难题。2020年2月，《中共中央 国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了医保制度改革的指导思想、基本原则和改革发展目标，要求建立高效管用的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费（DRG），医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

近年来，我国开展医保支付方式改革，在多个城市试点DRG/DIP付费方式。2021年11月，国家医疗保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出要在2022-2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。医保支付方式改革已经从试点走向全国。广州市实施DIP后，住院患者的负担减轻，平均自费率降低，多病种费用大幅下降[1]；改革后，医疗服务能力、服务效率明显提高，医疗费用结构有所优化[2-5]。医保支付方式改革背景下，在非常满意为5分、非常不满意为1分的满意度研究中，山东省三级公立医院员工薪酬水平满意度为3.20分，薪酬分配制度满意度为2.99分，总体福利满意度为2.77分[6]。关于DIP研究分析文献较少，应进一步多层次多角度深化本领域研究，加强国际交流，取得更多突破[7]。本研究通过分析DIP/DRG异同，总结深圳市DIP实施的方法和效果，为各地医保支付方式改革的落实提供经验，为行政主管单位和各级医疗机构提前做好规划提供借鉴，确保医保支付方式改革向稳向好。

1 DIP/DRG付费异同

公立医院收支水平受内外部因素影响，其中医保支付方式影响程度尤为显著[8]。在传统按项目收费下，患者和医保基金处于弱势地位，在符合医保支付标准的前提下，医院和医生存在对患者多开检查、开大处方的情况。这类行为在提高了医院和医生收入的同时，却对患者和医保基金的利益造成损害，加重患者负担，造成医保基金亏损。在长期改革过程中，我国借鉴国外疾病相关诊断分组付费经验[9]，在我国一批城市开展按病种分值付费试点，实施总额预算、月度预付、年终清算制度，防范医院过度诊疗，减轻患者负担，有效避免医疗机构为获取更多结余而减少提供医疗服务，引导医疗机构积极为参保人提供合理的诊疗服务，提高基金使用效率。按病种分值付费与按人头、按项目等传统付费方式相比，具有促进合理医疗、节约医疗资源等优点，对于医保基金紧张的地区不失为一种可在短时间内推广应用的支付方式[10]。

1.1 DIP/DRG付费相同点

首先，DIP和DRG目的相同，都是通过对医保基金支付方式的改革，达到控制医疗费用增长、提高医疗质量和减少医疗成本的目的，实现医保、病患和医院的共赢。其次，DIP和DRG都是针对医保基金定点医疗机构的住院费用结算，暂时都不涉及患者的付费[11]。在测算付费标准时，DRG和DIP都是根据历史数据进行测算，数据均来自于医保结算清单、住院服务明细或住院病案首页[12]。最后，两者都是从国家层面进行顶层设计，编写统一的基本病种目录库，使用统一的基础代码，自上而下，先开启试点城市运行，各试点城市结合自身实际情况对基本病种目录库实施增减后实际使用，而后在全国推广。

1.2 DIP/DRG不同点

DRG是按照疾病的诊断、疾病的严重程度和疾病的治疗方式将住院患者分为不同的组别，从全国统一的26组主要诊断大类（MDC）起，以医师的临床经验为主，将病例的主要诊断入组到国家医保局发布的376个核心DRG分组（ADRG）中[11]，分为外科ADRG、内科ADRG和非手术室操作ADRG，通过数据的统计分析，对病例的其他个性特征，如年龄、性别、合并症和并发症等进行细分组，在实际实行过程中，各个统筹地区通过将历史住院病案首页中出现的所有诊疗组合，剔除不合理的部分，将剩余的组合中的同一主要诊断大类与核心DRG分组进行组合，最终形成几百组的DRG分组，保证所有的病例都有合适的DRG分组可以进行入组，再通过病例的其他个性特征进行细分组，对主要诊断和主要诊疗无法覆盖囊括的医疗资源消耗进行兜底，提高DRG分组与临床的契合度。

DIP实质是病种打包付费，实际支付费用与病种挂钩。通过对临床病例数据的大数据分析，将所有临床病例的疾病诊断和治疗方式通过穷举法进行分组，从国家层面汇总地方病例形成国家DIP目录库[13]，达到“统一标准、统一目录、统一方法、统一规范”的要求，完成基于所有住院病例大数据的顶层设计，推动在国家和地方的DIP目录库的构建，推进DIP目录库在全国试点城市的普及。DIP是基于信息化和大数据的发展，在本土由DRG演变出的支付方式，以病种为付费单位，对促进医保精细化、科学化管理，实现价值医疗做好基础，具有中国特色。DIP更加便于在编码未完全统一、历史病案数据质量不高的地区推广使用，更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为，能有效平衡临床应用与医保支付之间的关系，易于被临床接受，落地与改革的阻力更小[11]。相对DRG而言，DIP更简单，在各统筹区域可根据实际情况对病种进行动态调整和拓展，更适宜在我国当前区域发展不平衡的现实情况推广应用[14]。并且，DIP支付模式在一定程度上能激励医疗机构发展与使用先进医疗技术，不必囿于标准化治疗路径[15]。DRG与DIP不同点对比见表1。

表1 DRG与DIP不同点对比

2 深圳市按病种分值付费介绍与分析

深圳市实施医保支付方式改革思路：实行多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对门诊医疗服务重点推行按人头付费，对住院医疗服务重点推行按病种付费，对有条件地区和医院试点按疾病诊断相关分组付费，逐步完善按人头付费、按床日付费等支付方式，探索符合中医药服务特点的支付方式。作为最初一批的DIP改革试点城市，深圳市的结算方式是按年初预付、按月支付、年终清算，遵循总额预算、结余留用和合理超支分担原则，在DIP改革上积累了较多经验，也发现了部分问题。DIP系统环节流程见图1。

图1 DIP系统环节流程

2.1 确定年度可分配总额

年度可分配总额是按病种分值付费政策下，整个统筹区进行按病种分值付费结算的费用总额。深圳市在每年年初时，根据开展按病种分值付费的医疗机构在上一年度住院医疗费用的总额，进行适当增幅确定年度可分配总额，同时囊括医保目录内外的所有医疗费用。这不仅有利于各个医疗机构明确年度可用费用，便于全年数据监测，也避免了医疗机构为提高自身结余而增加患者目录外的医疗费用，提高参保人对于支付方式改革的可及性。

2.2 确定病种及分值

深圳市将区域内定点医疗机构的住院病例进行统计分析，结合主要诊断（ICD-10）与手术和操作编码（ICD-9-CM3）进行一定规则的组合，形成了深圳市的病种库，包含中医病种、基层病种、核心病种以及综合病种共12 000余种。基层病种库的分值不与医院系数挂钩，从一、二级医疗机构开展例数超60%的病种中选出，核心病种库要求包含85%以上的病例。将全市范围内病例数少于15例的病例分组纳入综合病种库，最终形成了深圳市DIP病种分值库，再结合疾病类型、诊疗操作、数据离散程度等计算分值。最后通过开展临床专家论证，对DIP病种目录库的手术操作匹配度和病种分组的合理度进行完善，对病种分值的合理性和科学性进行论证和调整。在具体付费阶段，对病例分值低于30%标准分值或者高于300%标准分值的费用异常病例，重新进行分值校正。DIP主目录分组思路见图2。

图2 DIP主目录分组思路

2.3 确定医院系数及考核结果系数

深圳市对DIP病种分值库中的病种在不同等级医院开展治疗的分值进行医疗系数划分，通过分值与医疗系数相乘的最终分值，确定该病种在该等级医院的最终分值，体现了不同等级医疗机构之间的医疗水平以及医疗资源的消耗差异，设立医院加权系数，并建立医院系数动态调整机制，扶持国家重点科室(含特色专科)发展，鼓励医疗机构争创国家医学中心等。

医疗系数的确定有利于促进分级诊疗制度的推进，合理利用医疗资源，使大型医院与基层医疗机构充分发挥自身的优点。在年终清算时，对医疗机构的医疗质量、医疗效率、费用控制以及用药合理性和参保人获得感等维度进行考核，确定其考核结果系数，最终运用到各定点医疗机构年度分值计算的公式中，以实际利益驱动定点医疗机构的医疗服务质量的提升，提升参保人的就医体验。

2.4 医保基金费用结算

深圳市采用月度分值法计算当月的结算金额，进行医保基金支付。在年终清算时，根据本年度各医疗机构所产生的DIP总分值，计算出本年度分值单价。各医疗机构本年所获得的病种分值结合分值单价、参保人负担费用等核算得出当年预清算支付总额。最终通过定点医疗机构本年实际的医保基金记账总额占本年总分值比例来确定应付总额。具体情况见表2。

表2 深圳市按病种分值付费年终清算方式

在年终清算时，对医疗机构按病种分值付费的记账比进行核算，对处于70%～100%的医疗机构进行奖励，有利于促进医疗机构合理控费，杜绝因为过度追求分值结余而降低医疗服务质量，导致诊疗服务不足，损害患者权益的情况发生。而对因收治危急重症和开展新技术等原因导致记账比超标的医疗机构，根据实际情况对医疗机构进行补偿也有利于医疗机构发展新技术以及收治危重症患者，既保障了医疗机构的发展，也防止医院拒收危重症患者的现象发生，保护病人的权利。

3 DIP实施效果

3.1 对医保基金的影响

深圳市从2020年实施医保基金按病种分值付费结算以来，2020年医院住院总费用比2019年医院住院总费用降低了2.98%，总费用增长率从2018年的20.69%和2019年的20.12%下降至-2.98%，总费用有所下降，但2021年，总费用比起2020年增长较大。

深圳市实施医保基金按病种分值付费后，医保基金的结余率停止下降，小幅上升，2020年医保基金的结余率比2019年上升了0.3%。2022年1～9月，深圳市医保基金结余率41.72%，比2021年同期结余率提高了2.10%。相比较广州市和广东省近几年来医保基金结余，深圳市医保基金的结余率较高并且结余率的下降趋势也小于广州市和广东省的总体水平。可以预测在未来一段时间内，深圳市医保基金的安全性与可持续性更高。

3.2 对医疗机构的影响

与DRG相比，深圳市按病种分值付费的医保基金结算方式对非基层病种在不同级别医疗机构的病种分值进行系数区分，即在不同等级医院，同一病种的分值不同。例如病种编码为B45.0∶03.3101的病种肺隐球菌病：腰椎穿刺术，在三甲医院和三级医院的系数为3.69，在二级医院和一级医院的系数为0.86。相对DRG来说，DIP对大型三甲医院和普通一二级医疗机构进行区分，保护大型三甲医院的技术、人才优势，将医院的运营成本纳入考虑。

2020年开始实施按病种分值付费后，相比之前，医院住院人数下降，当年住院人数减少16.85%，而住院病人的次均医药费增加了16.69%，平均住院日也有所升高，这表明政策实施之后，医院收治住院病人的要求提高，轻症住院的情况减少。

对2021年深圳市某大型三甲医院某病种按DIP结算病人与按项目付费病人的数据进行分析后，发按病种付费病人的人均总费用、住院天数以及检查占比和化验占比4个维度的数据明显低于按项目付费的病人（表3）。

表3 深圳市某大型医院2021年某病种DIP结算和按项目付费病人对比

3.3 对患者的影响

深圳市2020年住院病人次均医药费为14 164.46元，2021年住院病人次均医药费14 478.60元，增长率仅为2.2%，大幅低于往年增长率，其中药费2 427.02元，较上年下降4.5%。深圳市2021年住院病人平均住院日为7.36天，相比2020年减少了0.32天，住院病人日均医药费1 968.04元，较上年增长6.8%，其中药费329.90元，较上年下降0.2%。

4 DIP推广的问题与建议

2020年深圳市实施按病种分值付费之后，对当年医保基金结余率和住院人数有较大的积极影响。2021年平均住院日降低，住院病人次均费用增幅减少，但也出现总费用较快增长，住院人数激增以及医保基金结余率下降的问题，表明深圳市医保基金支付方式改革还有待进一步深化与落实。

4.1 积极引导 推动临床医生思维转变

我国医疗服务按项目收费由来已久，医疗机构由于利益导向，趋向于多开项目的过度医疗模式。这不仅是对患者负担的加重，也是对国家医疗资源的一种浪费。按项目付费所带来的缺点明显，且过度医疗问题难以彻底改善。国家医保支付方式改革所推行的按病种分值付费，是针对过度医疗与医保基金风险的实践。长期以来，医疗机构以及临床医生按照按项目付费的医疗方式，面对病人对医保基金的使用没有做到严格把关，医保基金处于被动地位，只能被动支付。推动实施按病种分值付费，是为了改变大处方、大检查的现象，压缩治疗中的多余费用，要改变医疗机构和临床医生的旧观念，增强医疗机构的成本意识，引导医院和医生主动规范医疗服务行为，压缩治疗中的水分，从而控制医疗费用的不合理增长，从诊疗的源头开始，把控医保基金的使用，最大限度地做到医保基金可持续运行与发展。

4.2 健全机制 完善信息系统建设

DIP是我国原创的医保支付方式，新的支付方式需要建立完善的协调机制，全方位的更新换代，多方面的推进发展。DIP数据来源于医保结算清单，推进医保结算清单填写与上传的规范管理，加强信息系统的建设，有效地提高医保结算清单的精确性，能够提高病人入组，有利于推进按病种分值付费工作的进行。如今，DIP/DRG在全国逐步推广，对信息系统的要求更高，做好信息系统的建设才能更好地进行医保支付方式改革。按病种分值付费的基础就是大数据，要做到病种库的全面和规范、病种分值的精确，就要加强系统的建设，医疗机构的信息部门要做好对本机构按病种分值付费系统的更新与维护，医保局要建立协同推进机制，做好病种编码管理到位、信息传输到位和病案质控到位。

4.3 契合临床 做到符合临床实际需要

DIP改革在我国还处于起步阶段，其核心理念为打包付费，关键在于对病人的入组情况。目前DIP病种库都是基于对各个统筹地区历史出院病人的病案首页进行提取与整合。而在实施DIP改革之前，出院病人病案首页的质量参差不齐，存在病案首页填报不完整、主要诊断和主要手术及操作选择不准确等问题，病案首页的填报质量会严重影响DIP病种库的合理性与临床对住院病人的入组选择，提高病案首页的质量和医保结算清单的准确性是重中之重。DIP改革是否能持续向前推动，依赖于临床DIP的接受情况。提高DIP分组的合理性，做到临床的每个病人都能准确入组，使DIP改革真正契合临床，才能更好地进行DIP改革，达到到医保、医院、医生和患者共赢的目的。

4.4 完善监管 看好医保基金钱袋子

中国医疗保险覆盖人口广，医保基金体量庞大，医保基金的使用更是与每个参保人息息相关。推动医保基金的合理合规使用，是医保基金可持续发展的重要组成。从2018年9月起至2021年底，国家医保局联合有关部门开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，共追回医保基金582.93亿元。深圳市积极开展医保基金监管工作，从医疗机构自查到医保局针对违规数据的反查，再到上线国家医保平台之后的医疗保障智能监管子系统，对每日医保结算病人费用进行审核，力求做到合理使用医保基金的每一分钱。自2019年1月，深圳市医保局成立以来，共查处违规定点医药机构5 573家次，参保人55名，追回医保基金约1.55亿元，维护了医疗保障基金的安全。国家医保局成立以来，更是多次组织各地专家开展医保基金异地飞行检查，目的也是督促各地规范医保基金的使用。医保基金监管首要任务是守好人民群众“看病钱”“救命钱”，主动作为。对此，各级监管部门要积极压实责任，强化智能化、信息化监管手段应用，要适应支付方式、长期护理保险、异地就医等医保改革需求，完善长效监管机制，讲实干，抓落实，全力推动医疗保障事业高质量发展。