妊娠期宫颈癌临床误诊分析

张 状,姜晓丹,刘 鑫

妊娠期宫颈癌发生率较低,但近年随患病人群逐渐年轻化及民众生育年龄推后,使宫颈癌成为妊娠期最常见恶性肿瘤。妊娠期宫颈癌发生率为0.02%～0.40%[1],鳞状细胞癌(鳞癌)是其最常见病理类型[2]。因妊娠期宫颈癌发病率较低,临床表现缺乏特异性,加之部分患者早期未行阴道检查及宫颈活检或因某些原因导致阴道检查判断失误,接诊医生对青年宫颈癌的警惕性不足,故使得妊娠期宫颈癌易被误诊,有症状者常被误诊为先兆早产、先兆流产或前置胎盘[3]。2020年1月—2021年12月我院收治曾有误诊经过的妊娠期宫颈癌3例,通过分析该3例的就诊经过,分析误诊为先兆早产或前置胎盘的原因,以提请临床接诊医生注意,并总结出防范措施以减少妊娠期宫颈癌误诊的发生。

1 病例资料

【例1】女,36岁,孕34+2周。因下腹部不规则胀痛5 d就诊妇产科门诊,以“先兆早产”收入院。有阴道不规则出血史,既往未定期产检,阴道分泌物异味。既往体健,孕1产0。查体:脉搏91/min,呼吸17/min,体温36.5 ℃,血压130/71 mmHg,贫血貌,精神差,心肺无异常,腹部膨隆,胎心143/min,双下肢无水肿。妇科检查:阴道通畅,阴道穹隆光滑。查血红蛋白82 g/L。腹部超声:子宫后壁下段(胎头下方)见块状等回声,边界清,内回声不均,彩色多普勒血流成像(CDFI)见散在点状血流信号,提示子宫肌瘤(图1a)。剖宫产术后2周行CT示宫颈大,密度不均,增强不均匀强化;MRI示宫颈不规则增厚伴异常信号,以前壁为著(图1b)。取宫颈增厚组织送病理,镜下见组织由圆形细胞组成,宫颈内膜腺体增生,呈乳头样变;免疫组化:CK5/6、P40、P16均(+),CyclinD1少数(+),Ki-67约80%(+)。见图1c。确诊宫颈癌(内生浸润型低分化鳞癌);临床分期Ⅱb期。完善术前准备后,于1周后予广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术,并予术后放疗。术后随访半年,目前患者情况良好,未见复发及转移。误诊时间17 d。

1a.妊娠期腹部超声;1b.分娩后腹部MRI;1c.术后病理(HE×100)。

【例2】女,31岁。因停经28周、反复阴道出血4个月就诊于产科,末次月经7个月前。停经3个月时无明显诱因阴道流出少量鲜红色血液,外院(二甲医院产科)以“先兆流产”行保胎治疗,次日血止。后反复阴道出血,量不一,药物治疗效果不佳(具体不明)。孕28周再次阴道出血,约800 mL,查血红蛋白83.5 g/L,输血500 mL,妇科检查发现宫颈一质脆赘生物。为明确肿物性质转我院。既往体健,孕1产0。查体:脉搏94/min,呼吸18/min,体温36.6 ℃,血压128/69 mmHg,贫血貌,精神差,心肺无异常,宫高25 cm,腹围85 cm,左枕前位,胎心145/min。妇科检查:阴道通畅,阴道穹隆光滑,宫颈前唇有一4 cm×5 cm×5 cm菜花样赘生物,触之易出血。MRI示宫颈大,见一等T1、T2信号肿物,形状不规则,阴道线清,宫旁、阴道下1/3、子宫膀胱间隙、子宫直肠间隙无侵犯。宫颈活检示宫颈中分化鳞癌。诊断:孕1产0,孕28+4周单胎;宫颈中分化鳞癌。予营养支持、输血、促胎肺成熟治疗。孕34周行剖宫产术+子宫切除+盆腔淋巴组织清除+双侧卵巢悬吊术。术中出血700 mL,新生儿体质量2 018 g,1 min Apgar评分10分,转新生儿科观察7 d后出院。术后病理:宫颈中分化鳞癌,阴道穹隆少量肿瘤细胞浸润,宫旁、阴道残端、盆腔淋巴结无转移;临床分期Ⅱa期。术后恢复良好,术后6周予放疗,半年后随访病情控制稳定,未见复发及转移。误诊时间4个月。

【例3】女,34岁。因停经38周、阴道出血2 h、腹部阵痛1 h就诊于产科。孕前平素月经规律,无腹痛及阴道出血。2 h前无明显诱因阴道出血,量少,色鲜红,后量增多,有凝血块,1 h前出现腹部阵痛。查体:脉搏96/min,血压126/67 mmHg,呼吸19/min,体温36.7 ℃,中度贫血貌,精神差;腹膨隆,宫底剑突下二横指,胎心规律(140/min)。宫缩规律,双下肢无水肿。妇科检查:外阴血迹较多,阴道内血块,宫口开大2～3 cm,未破膜;宫颈内口4～9点处可触及胎盘样组织。查血红蛋白83 g/L,白细胞计数8.4×109/L,血小板计数212.8×109/L。诊断:孕38周妊娠临产,前置胎盘(边缘性),中度贫血。入院后阴道持续少量出血,破膜后胎头下降不明显,行硬膜外麻醉腹膜外剖宫产术,术中见胎盘附着于子宫体后壁。术毕清除阴道内积血,宫颈内口仍可触及胎盘样组织,活检示宫颈鳞癌。术后15 d妇科检查:宫颈光滑,颈管增粗、硬;宫体70 d妊娠大小,软。腹部超声:宫颈与宫体结合部占位性病变。诊断宫颈鳞癌(Ⅰ期)。完善术前准备,MRI示盆腔内各淋巴结、宫旁切缘及阴道壁切缘均无转移,行硬膜外麻醉宫颈癌根治术。术后病理检查证实诊断。术后半个月出院,术后规律放疗,术后随访半年未见复发及转移。误诊时间2 d。

2 讨论

2.1 疾病概述

宫颈癌是仅次于乳腺癌的世界第二大女性恶性肿瘤,占所有女性生殖系肿瘤的首位,发病率随人群年龄的增长而升高,>40岁为其好发年龄[4]。早期宫颈癌患者可无任何症状,病情发展可出现阴道分泌物增多、阴道不规则出血等,妇科检查可发现宫颈膨大、充血,宫颈刮片常阴性[5]。但近年宫颈癌发病有年轻化趋势,育龄期妇女宫颈癌发病率升高[6]。本文3例年龄分别为36、31、34岁,均为育龄期妇女,印证了宫颈癌的年轻化趋势。妊娠期宫颈癌临床较少见,我国学者指出妊娠期宫颈癌仅占所有宫颈癌患者0.92%～7.05%[7],国外报道本病发生率为0.01%～0.10%[8]。大多数妊娠期宫颈癌临床表现与普通早期宫颈癌无差异,起病隐匿,其中80%为鳞癌,其次为腺癌[9]。本文3例经术后病理证实均为鳞癌。妊娠期宫颈癌患者宫颈充血水肿,宫颈管腺体增生,CDFI可见血流信号不均[10]。妊娠期宫颈癌患者盆腔血流及淋巴液流速升高,可促使肿瘤细胞扩散和转移,故一旦发现应尽早治疗。

2.2 妊娠和宫颈癌的相互影响

妊娠期孕妇血液和淋巴液循环增快,利于肿瘤细胞扩散;妊娠期女性雌激素水平升高,加之分娩时胎先露挤压引起宫颈裂伤,加速肿瘤细胞扩散、转移;与此同时,妊娠期胎儿发育所需激素和生长因子亦会加速肿瘤细胞的生长繁殖[11]。宫颈癌患者常因宫颈分泌物增多及肿瘤组织阻塞宫颈影响妊娠,甚至导致不育[12]。

2.3 诊断方法

40%～80%的妊娠期宫颈癌患者于孕早、中期确诊。妊娠期宫颈癌患者若出现阴道出血,在排除产科因素后且妇科检查发现宫颈有可疑病变时,应行阴道镜检查,必要时可行阴道镜宫颈活检[13]。经腹超声可受孕妇肥胖、膀胱充盈等因素影响,若晚期妊娠患者行此检查时,因胎先露后方存在衰减回声,会阻碍检查者观察对侧壁及后壁胎盘下缘与宫颈内口的位置关系。CT、MRI检查有助于确定肿瘤侵犯范围、大小、是否发生转移等。CT因具放射性,妊娠期禁用,且软组织分辨率不及MRI。盆腔MRI多方位成像可较好弥补超声检查不足。与CT相比,MRI无创、无X线辐射、无碘过敏之虞,且具有多序列、多参数成像、软组织分辨率高的优势,可清楚观察瘤体及浸润程度,除妊娠12周内对胎儿发育有不确定影响外,尚未发现其他不良影响[14]。对可疑妊娠中晚期宫颈癌患者行MRI,能较全面评估胎儿与母体状况,综合判定胎儿及母体癌灶处理方案[15]。PET/MRI为妊娠期女性最佳检查方法,PET扫描胎儿剂量较低,且对胎儿生长发育无影响。宫颈活检是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠方法[16]。妊娠期宫颈癌病理改变为宫颈鳞状上皮及内膜腺体增生,呈乳头样变或不典型增生[17]。

2.4 误诊原因分析

1)症状无特异性:妊娠期宫颈癌早期症状不明显,可仅出现白带增多、腹痛或阴道少量出血,易误诊先兆早产、先兆流产和前置胎盘[18]。本文例1妊娠期出现阴道异常出血和腹痛症状,外院接诊医生考虑为先兆流产予保胎等对症治疗,忽略妊娠期宫颈癌可能。本文例3就诊时接诊医生考虑孕妇阴道出血症状与前置胎盘无痛性阴道出血症状相似,因此误导了诊断[19]。2)未及时行阴道检查或宫颈活检。部分接诊医生认为妊娠期宫颈软,易引起出血、感染或流产,对行阴道检查或宫颈活检存有顾虑,故未及时行阴道检查或宫颈活检。妊娠期宫颈病变主要表现与先兆早产、先兆流产、前置胎盘易混淆,行阴道检查可鉴别,但先兆流产、前置胎盘不宜行阴道检查[20]。例1、例2初诊时未行阴道检查,仅靠B超及临床表现即诊断,忽视阴道检查或宫颈活检。3)对妊娠期宫颈癌认识不足,缺乏警惕性:妊娠期宫颈癌临床少见,部分接诊医生尤其是基层医院接诊医生对妊娠期宫颈癌认识不足,对妊娠期出现不规则阴道出血、分泌物异常增多及腹痛者缺乏警惕性,未引起接诊医生的足够重视[21]。4)对青年宫颈癌认知不足:本文3例分别为36、31、34岁,年龄均较小,不是宫颈癌的高发年龄,因接诊医生对青年宫颈癌认知不足,警惕性不高,导致早期未考虑宫颈癌可能[22]。5)阴道检查判断有误。因妊娠期宫颈充血和阴道壁水肿,给检查医生正确判断宫颈情况带来困难。本文例3阴道检查时因妊娠期宫颈组织充血、水肿、淋巴管扩张故将宫颈癌组织误认为是胎盘组织,导致判断有误。

2.5 防范误诊措施

提高对妊娠期宫颈癌的认识,认识到宫颈癌年轻化趋势,提高警惕性,对妊娠期出现不规则阴道出血、腹痛及分泌物异常增多者,应行阴道检查或宫颈活检,以尽早明确诊断。对因某种原因导致阴道检查不易判断者应联合MRI或宫颈活检等进一步检查以明确诊断。妊娠12周孕妇应常规行妊娠期宫颈癌筛查。对以妊娠期阴道出血就诊孕妇,接诊医生除应考虑常见原因外,还应想到少见原因。应高度重视妊娠期阴道出血者,对于此类患者应及时行阴道检查以明确出血原因,在排除产科因素后应高度怀疑宫颈病变,必要时可行宫颈活检[23]。宫颈占位病变孕妇产前应行超声检查仔细观察其内血流信号特征,无法鉴别时应行进一步检查。

2.6 治疗及预后

妊娠期宫颈癌患者应据病情、妊娠时间、患者及家属要求进行治疗,首选手术治疗,术后放疗可获得较好疗效。治疗时机根据胎儿能否成活而定,早期妊娠者一般建议先终止妊娠再行手术治疗联合术后放疗,晚期妊娠者若胎儿能存活可先行剖宫产术再行肿瘤根治术联合放疗[24]。妊娠期宫颈癌患者确诊时间越晚预后就越不佳。有文献报道,经阴道分娩、FIGO晚期及分娩后确诊是本病预后的高危因素[25]。此外,还有学者指出临床分期、病理类型、治疗方法、淋巴结转移与妊娠期宫颈癌患者预后密切相关[26]。本文3例均为妊娠晚期,予宫颈癌根治术联合术后放疗,随访半年患者情况良好。

综上,妊娠期宫颈癌临床少见,早期症状无特异性,对以妊娠期出现不规则阴道出血、腹痛及分泌物异常增多就诊者,若接诊医生对本病或宫颈癌年轻化认知不足,忽略阴道检查和宫颈活检,极易误诊为先兆早产、先兆流产或前置胎盘,提请临床医生注意防范。