血府逐瘀汤治疗股骨头缺血性坏死的疗效及患者凝血功能、血清学指标变化研究

刘泽霖，任天琦，高 鲁，胡 海*

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院门诊部，哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学附属第二医院骨伤科，哈尔滨 150001）

股骨头缺血性坏死是指股骨头血运不良导致骨细胞死亡及股骨头变形、塌陷的疾病。近年来据临床有关调查数据显示，股骨头缺血性坏死发生率呈逐年升高趋势[1]。目前，临床采用手术治疗股骨头缺血性坏死对患者造成的创伤较大，因此针对股骨头缺血性坏死多采用药物保守治疗[2]。中医认为股骨头缺血性坏死的主要病机在于机体抗邪能力下降，肝肾精血不足，筋骨衰弱致气血不通，经脉瘀阻，加之邪入筋骨，久留而内蓄所致，临床治疗当以行气活血、祛瘀止痛为基本原则[3-4]。血府逐瘀汤出自《医林改错》，是中医经典方剂之一，具有活血化瘀、行气止痛的功效，可对症治疗股骨头缺血性坏死[5]，本研究旨在探讨血府逐瘀汤治疗股骨头缺血性坏死的疗效及患者凝血功能、血清学指标变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年9月黑龙江中医药大学附属第二医院收治的126例股骨头缺血性坏死患者为研究对象，随机分为手术组和中药组，各63例。手术组男33例，女30例；年龄53～76岁，平均（55.83±3.29）岁；病程6～12个月，平均（9.76±1.20）个月；Ficat分期[6]：I期35例，Ⅱ期28例。中药组男36例，女27例；年龄52～76岁，平均（56.52±3.52）岁；病程6～12个月，平均（9826±1.16）个月；Ficat分期：I期37例，Ⅱ期26例。本研究获黑龙江中医药大学附属第二医院医学伦理委员会审核批准（伦理批号：2022-K06）。

1.2 纳入、排除、脱落与剔除标准

纳入标准：1）股骨头缺血性坏死西医诊断符合《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）》[7]中的相关标准，中医诊断符合《股骨头坏死中医辨证标准（2019年版）》[8]中关于气滞血瘀型的相关标准（主证：髋部疼痛，关节活动受限，痛处不移，痛如针刺。次证：胸胁胀满疼痛，面色暗滞，舌紫/青/暗或有瘀斑，脉弦或涩。具备主证1项与次证2项，或主证2项与次证1项，即可判定）；2）无精神障碍、语言障碍、听力障碍，能配合完成研究者；3）符合手术指征者；4）既往无髋部手术史者等。排除标准：1）凝血功能障碍者；2）合并骨关节炎症性疾病者等。脱落与剔除标准：1）医师判定不适合参与本研究者；2）未全程参与本研究者。

1.3 治疗方法

手术组进行手术治疗。患者取仰卧位，垫高患侧，取患侧髋关节前外侧做纵行切口（长约8 cm），逐层切开，将大粗隆后暴露，在距离股骨大粗隆下3 cm处作纵行切口（长约1 cm），在LM-ARMES 35 C型臂X线（莱福医疗设备有限公司）引导下自骨坏死区中心置入引导针，直至股骨头软骨表面下3～5 cm。沿引导针用予以空心扩髓钻将骨皮质钻破，并钻至关节软骨下3～5 cm，退出引导针和空心扩髓钻。用峨眉凿、长柄刮匙等刮除肉芽组织和坏死骨，为保证紧密嵌入，根据骨量适当置入自体松质骨，逐层缝合切口，放置引流。术后常规抗感染，并于术后3 d开始根据患者恢复情况逐渐进行康复锻炼，包括坐起练习、踝关节的背伸和直腿抬高运动、按摩股四头肌等，术后2周进行膝关节功能训练。

中药组在手术治疗的基础上，采用血府逐瘀汤（炙甘草6 g，赤芍、桔梗、当归、川芎、柴胡、延胡索、川楝子各12 g，生地黄、桃仁、枳壳、红花、川牛膝各15 g）治疗，以水煎服，每日1剂，早晚温服。2组均治疗3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 根据相关标准[9]于治疗3个月后将临床疗效分为痊愈（患者临床症状完全消失，能自由行走）、显效（中医症状积分降低≥70%，患者可缓慢行走，无需辅助）、有效（中医症状积分降低30%～69%，患者可在辅助下缓慢行走）、无效（未达到上述标准者）。治疗总有效率=1-无效率。

1.4.2 中医症状积分 于治疗前及治疗3个月后对患者中医症状（疼痛、肿胀、便秘、口渴）进行评估。

1.4.3 血清学指标 治疗前及治疗3个月后，采用酶联免疫吸附试验检测患者血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、骨形态发生蛋白（BMP-2）、血管内皮生长因子（VEGF）水平。

1.4.4 凝血功能 治疗前及治疗3个月后，采用法国思达高公司提供的STAGO型半自动凝血分析仪对患者凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）及外周血纤维蛋白原（FIB）水平进行检测，血液采集同1.4.3。

1.4.5 术后康复情况 治疗前及治疗3个月后，采用视觉模拟评分（VAS）[10]对患者疼痛情况进行评估，总分10分，得分越高患者疼痛越严重；采用Harris髋关节功能评分量表[11]对患者髋关节功能进行评估；采用双能X射线骨密度仪（深圳市艾克瑞电气有限公司，AKDX-09W-I）对患者股骨颈骨密度进行检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析，计量资料经K-S法检验符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例（%）表示，并采用χ2检验进行比较。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

见表1。

表1 2组临床疗效比较（n= 63） 例（%）

2.2 2组中医症状积分比较

见表2。

表2 2组中医症状积分比较（±s ，n = 63） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与手术组比较，△P＜0.05

2.3 2组血清学指标比较

见表3。

表3 2组血清学指标比较（±s，n= 63）

表3 2组血清学指标比较（±s，n= 63）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与手术组比较，△P＜0.05

2.4 2组凝血功能比较

见表4。

表4 2组凝血功能比较（±s ，n= 63）

表4 2组凝血功能比较（±s ，n= 63）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与手术组比较，△P＜0.05

组别时间PT/sAPTT/sTT/sFIB/（g·L-1）手术组治疗前10.96±0.8524.88±2.6913.88±2.043.98±1.55治疗3个月后11.77±0.79#26.95±2.86#15.63±2.59#2.79±1.04#中药组治疗前10.87±0.8824.59±2.7913.93±2.103.95±1.58治疗3个月后13.18±0.96#△29.51±3.47#△16.98±3.46#△1.95±0.75#△

2.5 2组术后康复情况比较

见表5。

表5 2组术后康复情况比较（±s ，n= 63）

表5 2组术后康复情况比较（±s ，n= 63）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与手术组比较，△P＜0.05

组别时间VAS/分髋关节功能评分/分骨密度/（g·cm-3）手术组治疗前7.69±0.8439.82±5.040.34±0.13治疗3个月后2.18±0.42#63.95±8.39#0.47±0.15#中药组治疗前7.85±0.9338.96±4.830.33±0.14治疗3个月后0.96±0.33#△72.40±9.05#△0.59±0.17#△

3 讨论

股骨头缺血性坏死是指各种原因引起股骨头血供中断，导致骨细胞和骨髓细胞缺血坏死的一类疾病[12]。手术治疗股骨头缺血性坏死可减小股骨近端压力，促进缺血部位血运恢复，进而有助于促进患者术后恢复[13]，但临床研究[14]发现，股骨头缺血性坏死患者经手术治疗后的并发症发生率较高，且髋关节功能恢复较慢，进而不利于患者预后恢复。因此，股骨头缺血性坏死患者术后通常会进行康复锻炼，其在促进患者髋部血液循环方面效果尚可，但单独采用康复锻炼进行干预患者髋关节功能恢复较慢，影响患者术后生活质量。

中医认为股骨头缺血性坏死属“骨蚀”“骨痿”范畴，股骨头缺血性坏死会导致患者局部脉络瘀阻，气血瘀滞，离经之血瘀于局部，引起患处肿胀、疼痛，同时骨生长、修复需要精血滋养，精血充盛则髓满骨壮，血瘀不去新血不生，骨髓不能充养则导致生骨无力，因此应以益髓健骨、活血化瘀、行气止痛为基本治疗原则[15-16]。血府逐瘀汤中，桃仁、红花活血化瘀、破血行滞，共为君药；赤芍、川芎、川牛膝共为臣药，赤芍、川芎加强君药活血化瘀、行气止痛之功效，而川牛膝活血通经、引血下行；枳壳、当归、生地黄、桔梗、柴胡、延胡索、川楝子共为佐药，其中延胡索活血行气止痛，枳壳、桔梗、柴胡宽胸理气、升达清阳、疏肝解郁，当归养阴益血、补血活血，川楝子疏肝泄热、行气止痛，生地黄滋阴清热；炙甘草调和诸药，为使药，诸药联合，共奏通经止痛、活血行气、化瘀通络之功效[17-18]。本研究结果显示，中药组治疗3个月后总有效率高于手术组，各项中医症状积分低于手术组，说明血府逐瘀汤可有效改善股骨头缺血性坏死患者中医症状，临床疗效较好，可有效促进患者病情转归。

多种细胞因子在股骨头缺血性坏死术后患者康复的过程中起着重要作用。IGF-1可促进I型胶原、骨钙素的合成及成骨细胞分化、增殖；TGF-β1可促进软骨细胞增殖，抑制破骨细胞活化，同时促进I型胶原和骨连接素的合成；BMP-2是骨折愈合的启动因子，可促进未分化的间充质细胞分化为成骨细胞或成软骨细胞；而VEGF可促进血管新生作用，加快股骨转换，且维持软骨细胞增殖，四者对股骨头缺血性坏死患者术后康复均具有重要促进作用；同时凝血功能异常也是导致患者术后康复时间延长的重要因素之一[19]。本研究结果显示，中药组治疗3个月后血清IGF-1、TGF-β1、BMP-2、VEGF水平及髋关节功能评分、骨密度高于手术组，PT、APTT、TT长于手术组，外周血FIB水平、VAS评分低于手术组，说明血府逐瘀汤可有效改善股骨头缺血性坏死患者血清细胞因子水平、凝血功能，促进骨折愈合和髋关节功能康复。现代医学研究[20-21]证实，红花、川芎可扩张血管、降低血流阻力，增加血液流量，改善外周循环，促进炎症吸收，进而有效改善机体凝血功能、减轻其疼痛程度；赤芍具有抗血小板凝集、改善血液黏稠度的作用，可进一步改善股骨头缺血性坏死部位血液供应，调节相关细胞因子表达，促进骨折愈合、髋关节功能恢复；桃仁具有抗凝血、改善机体血液循环的作用，有助于改善股骨头缺血性坏死术后患者血运，进而促进其术后康复。

综上，血府逐瘀汤可改善股骨头缺血性坏死患者中医症状、凝血功能及血清学指标，提高患者髋关节功能及增加骨密度，降低疼痛，疗效较好。