血尿素在慢加急性肝衰竭患者预后评估中的临床应用价值分析

刘斐 刘春涛 刘寿荣*

慢加急性肝衰竭是在慢性肝病、肝硬化病理损害的基础上发生的程度不等的急性肝细胞损伤，以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征等为主要表现［1-3］。指南指出早期对肝衰竭患者的病情严重程度及预后作出精准的判断，可为采取及时有效的治疗措施提供指导，有利于提高患者生存率［4］。肝肾综合征是终末期肝病患者最严重的并发症之一，并且与更高的死亡率有关，死亡率随着肾功能的严重程度而增加［5］。其特征表现为肝细胞破坏后血管舒张介质释放交感神经系统代偿性激活，去甲肾上腺素、血管紧张素II 和抗利尿激素持续释放导致肾血管收缩肾小球滤过率降低，其病理生理学机制复杂，临床治疗困难、病死率较高［6-7］。因此早期对患者肾功能预后进行评估，对于预防肝肾综合征以及改善预后至关重要。本研究旨在探讨血尿素在不同预后肝衰竭患者中的差异，以及血尿素在短期预后评估中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入自2022 年1～11 月本院住院治疗的115 例慢加急性肝衰竭患者为观察对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）肝衰竭的诊断符合中华医学会制定的《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》［4］。排除标准：（1）年龄＜18 岁；（2）合并恶性肿瘤的患者；（3）妊娠或哺乳期妇女。根据患者预后不同分为预后良好组70例和预后不佳组45 例。

1.2 治疗方案 所有患者均于肝病科综合治疗，包括阿拓莫兰、多烯磷脂酰胆碱护肝解毒降酶，腺苷蛋氨酸利胆，人血白蛋白、新鲜冰冻血浆输注等支持治疗，乙肝相关慢加急性肝衰竭患者予恩替卡韦、替诺福韦等口服抗病毒治疗，根据患者病情必要时予人工肝治疗。

1.3 数据收集 收集两组患者确诊慢加急性肝衰竭时的年龄、性别、总胆红素、尿素、血肌酐、国际标准化比值等资料，计算终末期肝病模型评分，终末期肝病模型评分=3.8×ln（总胆红素μmol/L）+11.2×ln（国际标准化比值）+9.6×ln（血肌酐μmol/L）+6.4×病因（胆汁性或酒精性为0，其他为1）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。采用Shapiro-Wilk 进行正态分布检验，符合正态分布计量资料以（±s）表示，不符合正态分布计量资料以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用两独立样本t检验或Mann-WhitheyU检验。计数资料比较采用χ2检验。Spearman秩相关进行相关性分析，绘制患者工作特征曲线（ROC）评估预后价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线的临床指标比较 本研究共入选115 例肝衰竭患者，男100 例，女15 例。两组不同转归患者性别、谷丙转氨酶、谷草转氨酶比较差异无统计学意义（均P＞0.05），预后不佳组患者年龄、男性比例、总胆红素、国际标准化比值、血尿素、血肌酐以及终末期肝病模型评分均高于预后良好组（均P＜0.05），凝血酶原活动度低于预后良好组（P＜0.05），见表1、图1。

图1 不同预后两组慢加急性肝衰竭患者基线血尿素水平比较

表1 不同预后两组慢加急性肝衰竭患者基线临床指标比较

2.2 尿素与总胆红素、国际标准化比值、终末期肝病模型评分的相关性 根据正态分布检验结果采用Spearman 秩相关性分析血尿素与总胆红素、国际标准化比值、终末期肝病模型评分的相关性，结果提示血尿素水平与总胆红素（r=0.544，P＜0.001）、国际标准化比值（r=0.547，P＜0.001）、终末期肝病模型评分（r=0.521，P＜0.001）均呈正相关，见图2。

图2 血尿素与总胆红素（A）、国际标准化比值（B）、终末期肝病模型评分（C）的相关性

2.3 血尿素水平对慢加急性肝衰竭患者的预测价值评估 患者工作特征曲线分析结果显示终末期肝病模型评分预测患者短期预后的曲线下面积（AUC）=0.915，血尿素水平预测患者短期预后的AUC=0.731，95%CI=0.641～0.821，最佳截断值为4.85，预测灵敏度为0.867，特异度为0.529，约登指数为0.395。提示血尿素水平对慢加急性肝衰竭患者预后评估具有较高预测效能，终末期肝病模型评分预测患者短期预后的AUC高于血尿素水平，见表2。

表2 血尿素、终末期肝病模型评分对患者预后评估的工作特征曲线分析

3 讨论

肝衰竭患者病情危重、进展迅速和短期死亡率高，指南指出早期评估疾病状况，及时干预，对提高患者存活率、改善预后至关重要［4］。肝肾综合征是肝衰竭患者严重的并发症，是一种特殊类型的急性肾损伤，是肾血管过度收缩导致肾血流量减少，肾脏灌注明显下降的肾功能不全临床综合征［8-9］。慢加急性肝衰竭患者严重门静脉高压导致内脏小动脉和外周血管严重扩张，有效动脉血容量显著降低，心排血量显著增加，血容量不足以维持正常血压，循环中缩血管活性物质极度升高［10-12］，这些血管收缩物质引起水钠潴留和肾脏血管明显收缩［13］，最终导致肾衰竭。同时肝衰竭患者全身炎症反应、肠道屏障功能减弱细菌移位也会加剧血管扩张和微循环功能障碍［14-15］。过度的炎症反应肿瘤坏死因子（TNF）-α 和白细胞介素（IL）-6 等细胞因子释放可能直接损伤细胞和组织［16］。因此肾功能不全的特征不仅需要早期识别，还需要通过最佳管理进行精确诊断。本研究对115 例慢加急性肝衰竭病例进行回顾性统计分析，结果显示预后不佳组患者总胆红素、国际标准化比值高于预后良好组，凝血酶原活动度低于预后良好组。总胆红素、国际标准化比值、凝血酶原活动度分别与患者肝功能、凝血功能相关，是临床常用的诊断肝衰竭的实验室指标。同时预后不佳组患者尿素、肌酐高于预后良好组。相关性分析尿素与总胆红素、国际标准化比值、终末期肝病模型评分均呈正相关。患者工作特征曲线分析结果显示血尿素水平预测患者短期预后的AUC=0.731，提示血尿素水平可有效预测肝衰竭患者的预后，肾功能是终末期肝病模型评分中的一个加权参数。提示临床肝衰竭患者诊疗中应加强对尿素水平的监测，及时对肾功能状态进行评估，及时干预。有研究发现血尿素氮升高与非酒精性脂肪肝［17］、肝细胞癌［18］的预后具有较高评估价值。本研究提示当血尿素＞4.85 时患者预后不良的风险更高，可有效预测慢加急肝衰竭患者早期预后。

综上所述，血尿素水平对判断慢加急性肝衰竭患者的早期预后均具有较高的临床价值。血尿素水平检测方便，通过血生化检测即可获得，具有良好的临床应用价值。