血清PCT、CD64和sTREM-1在儿童细菌性脓毒症诊断及病情预测中的应用价值

付琳 张银敏 倪冬英 陈兴英 杨浩

细菌性脓毒症（Sepsis）是一种由细菌感染引发的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），具有高发病率和高死亡率。若诊治不及时，患者可能出现脓毒症休克、多器官功能衰竭等危重症状，导致死亡［1-2］。因此，早期发现、精准诊断细菌性脓毒症的严重程度以及准确预判病情已成为危重症领域的热点话题。近年来，临床感染监测指标在儿童细菌性脓毒症的特异性诊断及病情判断方面存在局限。降钙素原（PCT）作为一种常用感染性检测标准，在脓毒症诊断中具有重要作用［3］。CD64 指数（nCD64）是中性粒细胞CD64 荧光强度均值与淋巴细胞CD64 均值之比，能在一定程度上反映细菌感染的病理生理过程和程度［4］。可溶性触发受体表达因子1（sTREM-1）是免疫球蛋白超家族TREM-1 的一种可溶性形式，主要表达在髓细胞表面，对部分髓样细胞具有激活作用，并可启动炎症反应。值得注意的是，在非感染性炎症疾病中，sTREM-1 具有较低的存在感［5］。本研究旨在通过检测儿童细菌性脓毒症患者外周血清中sTREM-1、PCT 以及中性粒细胞表面CD64 水平的变化，并结合pSOFA 评分，探讨这些指标在诊断儿童细菌性脓毒症及判断病情严重程度方面的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年10 月至2022 年9 月本院收治的脓毒症患儿62 例为脓毒症组，包括感染性肺炎患儿34 例，感染性腹泻患儿21 例，伤口感染患儿3 例，感染性腹膜炎患儿4 例。其中男34 例，女28 例；年龄0～10 岁，平均年龄（4.34±2.42）岁。选取同期住院非脓毒症患儿43 例设为对照组，包括急性上呼吸道感染15 例，支气管肺炎患儿16 例，泌尿系统感染患儿7 例，消化道感染患儿5 例。选取33 例健康体检儿童设为健康对照组，其中男16 例，女17 例；年龄2～10 岁，平均年龄（5.22±2.58）岁。各组儿童的年龄、性别比等差异无统计学意义（P＞0.05）。该项研究已获医院医学伦理委员会批准，伦理批件号MEC-JHTCM2020-0904，所有参加对象均签署知情同意书。纳入标准：依据“2015年国际严重脓毒症、脓毒症休克治疗指南”［6］；血培养获得的结果最少出现阳性一次；在血培养前未使用抗生素。排除标准：（1）出生28 d 以内的新生儿；（2）病例资料记录不完整者；（3）入院前使用抗生素或激素类药物者；（4）有基础疾病：先天性疾病、肿瘤、传染病及器官移植者。

1.2 方法 （1）病原菌分离鉴定：患者住院第1 天，抽取静脉血10 mL，注入血培养瓶，每个患者连续3 d 清晨进行送检，当结果中出现相同菌株时归类于1株，质控菌株：选择中国微生物菌种保藏中心的肺炎克雷伯菌ATCC700603 和大肠埃希菌ATCC25922。（2）标本采集与检测：患者全部在进组当天运用EDTA-K2 抗凝、带分离胶的真空采血管各取2 mL 与3 mL 静脉血。其中的2 mL 测定CD64 指数，方法为流式细胞术，3 mL 静脉血1,000 g 离心处理后测定sTREM-1 与PCT 含量。同时，收集脓毒症患儿入院当天的首次参数计算pSOFA评分。（3）CD64 指数测定：采用流式细胞术测定CD64指数。使用FACSCanto Ⅱ流式细胞仪，美国BD 公司提供的单克隆抗体CD64-PE、CD45-PerCP 及溶血素。在流式专用管中分别加入5 μL CD64-PE 抗体和CD45-PerCP 抗体，再添加50 μL 抗凝全血，充分混合，避光孵育20 min。随后，加入500 μL 溶血素，混合均匀，避光静置10 min。经离心处理（500 g，5 min），去上清液，用PBS 洗涤后加入500 μL PBS 悬浮细胞。检测时设定侧向散射光（SSC）与CD45-PerCP 门，标记中性粒细胞群和淋巴细胞群。CD45 设门，分别检测中性粒细胞表达的CD64 荧光强度和淋巴细胞表达的CD64荧光强度，中性粒细胞CD64 指数=中性粒细胞与淋巴细胞荧光强度的比值。（4）sTREM-1 检测：采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）（武汉默沙克生物科技有限公司），按照试剂盒说明书中规定对外周血中sTREM-1 水平进行测定。（5）PCT 测定：选取电化学发光法［生产公司：罗氏诊断产品（上海）有限公司，型号为cobas c8000］进行PCT 检测，其试剂为仪器配套，严格按照仪器和设备说明进行。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示。多组间对比采用单因素方差分析，组间对比使用q检验。Spearman 相关性用于相关性检验，受试者工作曲线（ROC）用于评价诊断价值。P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 细菌性脓毒症组与对照组患儿CD64 指数、sTREM-1、PCT 水平比较 细菌性脓毒症组患儿血清CD64 指数、sTREM-1、PCT 水平均高于对照组患儿，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 细菌性脓毒症组与对照组患儿CD64指数、sTREM-1、PCT水平比较（±s）

表1 细菌性脓毒症组与对照组患儿CD64指数、sTREM-1、PCT水平比较（±s）

注：与健康对照组比较，*P＜0.05；与疾病对照组比较，#P＜0.05

?

表2 病原菌分布及CD64指数、sTREM-1及PCT水平

2.2 脓毒症患儿病原菌分布及CD64 指数、sTREM-1及PCT 指标水平 根据62 例脓毒症组患儿血培养结果，检出革兰氏阳性菌（G+球菌）26 例、革兰氏阴性菌（G-杆菌）32 例及混合感染者4 例，sTREM-1 及CD64 指数在不同病原菌感染患儿的差异无统计学意义（P＞0.05）；PCT 水平在G-杆菌和混合感染患儿中明显高于G+球菌患儿（P＜0.05）。

2.3 细菌性脓毒症患儿CD64 指数、sTREM-1、PCT 与pSOFA 评分相关性分析 相关性分析结果如图1 所示，细菌性脓毒症组患儿血清CD64 指数、sTREM-1、PCT水平均与pSOFA 评分呈正相关，相关系数（r）分别为0.358、0.394、0.522。

图1 细菌性脓毒症患儿CD64指数、sTREM-1、PCT与pSOFA评分相关性分析

2.4 CD64 指数、sTREM-1 及PCT 对细菌性脓毒症患儿的诊断价值 以灵敏度为纵坐标，横坐标则为1-特异度，构建血清CD64 指数、sTREM-1、PCT 含量单独测定及联合测定判断细菌性脓毒症的ROC 曲线见图2，其中联合测定诊断的细菌性脓毒症的AUC 最大，与单一指标测定相比，联合测定的灵敏度与特异度更高，见表3。

图2 血清CD64指数、sTREM-1、PCT及三者联合诊断儿童细菌性脓毒症ROC曲线

表3 CD64指数、sTREM-1及PCT对儿童细菌性脓毒症诊断效能

3 讨论

儿童细菌性脓毒症对儿科医生构成重大挑战。尽管采取积极救治，发病率及死亡率仍然较高。细菌感染是脓毒症的主要发病因素［7］，而血培养作为细菌感染的“金标准”，存在局限性，导致早期诊断困难。感染性指标如PCT、CD64 指数和sTREM-1 的应用有助于提高早期诊断。

PCT 作为炎症反应标志物，已广泛应用于临床感染性疾病诊断［8］。研究发现PCT 与细菌性脓毒症患儿的病情严重程度正相关，G-杆菌感染患者的PCT 含量较G+球菌感染患者更高。中性粒细胞CD64 是高亲和力Fcγ 受体，在大多数条件下，CD64 表达于单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞，而中性粒细胞上几乎无CD64 表达。在中性粒细胞集落刺激因子和γ 干扰素等炎症因子刺激后其于中性粒细胞表面表达量更高，24 h内能达到高峰值［9-10］。本研究结果显示其在细菌性脓毒症患儿中具有较高的诊断敏感度（81.8%）和特异度（89.4%）。

sTREM-1 作为炎症相关介质，可激活炎症信号通路NF-κB，促进脓毒症快速发展［11］。在感染过程中，sTREM-1 水平升高与感染严重程度密切相关［12］。本研究显示sTREM-1 与脓毒症病程严重程度相关，但在G-杆菌与G+球菌感染患儿的差异分析中，sTREM-1 水平差异无统计学意义。是否能区分G-杆菌与G+球菌感染引起的儿童脓毒症仍需进一步研究。

ROC 曲线结果表明，PCT、CD64 指数和sTREM-1在诊断儿童细菌性脓毒症方面具有显著价值，且三者联合检测的诊断敏感度（88.9%）和特异度（92.6%）最高，误诊率和漏诊率低。早期儿童脓毒症的确诊和预后判断对提高患儿生存质量至关重要，因此三者联合分析在临床诊断和预后有重要的指标作用。2017 年，MATICS等［13］研究者结合SpO2/FiO2评估肺损伤的年龄分层指标，修改SOFA 评分，提出了pSOFA 评分。这一评分可作为儿童脓毒症器官功能评价指标，有效评估儿童脓毒症的病程和预后［14］。本研究还发现，细菌性脓毒症患儿的PCT、CD64 指数和sTREM-1 水平与pSOFA 评分呈正相关，这些感染性指标水平能在一定程度上反映儿童细菌性脓毒症的严重程度。在pSOFA 相关诊断指标中添加感染相关生物标志物标准，有利于早期儿童脓毒症确诊及预后评估［15］。

总之，儿童细菌性脓毒症患儿外周血中PCT 含量、CD64 指数和sTREM-1 水平升高，病情严重时升高更明显，对细菌性脓毒症具有较高的诊断价值和预后效果。然而，本研究基于单中心回顾性研究，高危组患者不足，未来可通过增加样本量进一步验证研究结论。