外胚层发育不全患者牙列缺损修复1例及文献回顾

吕红， 刘清辉， 李佳芙， 蔡惠， 卜鸿鹄， 蒲奕名， 郭锦材

1.湖南中医药大学附属口腔医院，湖南 长沙（410208）； 2.长沙市口腔医院种植科，湖南 长沙（410004）

外胚层发育不全是一种由于外胚层发育不良引起的皮肤、毛发、牙齿、神经细胞等外胚层衍生结构发育缺陷的罕见遗传性先天性疾病［1］，发病率约为1/100 000［2］。外胚层发育不全是由于编码参与外胚层结构发育蛋白质的基因发生突变,其中约90%病例是由于Ⅰ型外异蛋白基因（ectodysplasin-A，EDA1）、外异蛋白基因受体（ectodysplasin-A receptor，EDAR）、EDAR 相关的死亡结构域（EDARassociated death domain，EDARADD）和Wnt 家族成员10A（WNT10A）这4 个基因突变［3-5］，导致神经嵴细胞分化异常从而出现颅面发育异常、牙齿发育不全、牙齿缺失等表现［6-7］。典型表现为皮肤干燥、粗糙，毛发稀少，前额宽而突出，面中部凹陷，牙齿先天缺少或缺失［8］，余留牙常为畸形牙。此类患者口内情况通常比较复杂，由于缺乏生理性咀嚼刺激，颌骨发育不良，咬合错乱甚至无咬合关系，缺乏稳定的解剖学标志，治疗非常困难。本研究报道1 例修复治疗部分牙齿先天缺失的外胚层发育不全患者，为此类患者的治疗提供参考。

1 外胚层发育不全患者牙列缺损修复典型病例

1.1 初诊资料

患者，男，18 岁。主诉：口内多颗牙先天缺失，要求处理。现病史：口内多颗牙先天缺失，曾于外院就诊，医师建议成年后再修复，未行处理，现已成年，遂就诊我科要求修复。既往史：先天毛孔发育不全，否认其他系统性疾病史及传染病史，否认食物药物过敏史。家族史：父母否认近亲结婚，双亲及姐姐没有出现外胚层发育不全表现，否认其他遗传病史。

全身检查：患者语言能力及智力正常，体型瘦小，无毛孔，皮肤干燥，睑裂及口角周围的皮肤呈线状褶皱、色素沉着，毛发稀少、色浅。口腔专科检查：双侧面部基本对称，下颌稍右偏，面容苍老，颏部前凸，嘴唇外翻，面下1/3 发育欠佳，发音不清，双侧颞下颌关节运动对称（图1a）。

Figure 1 Initial diagnosis data of a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia图1 18 岁外胚层发育不全患者初诊资料

口内检查：上颌：仅55、52、61、62、65、26 尚留，不松动，其余牙先天缺失，52、61、62 锥形牙；55，26牙尖圆钝，面发育沟较深，55面龋坏；65 残根，断面位于龈下1 mm。下颌：先天无牙颌，缺牙区牙槽嵴低平，牙弓较小。上下颌无咬合关系，卫生情况尚可，唾液分泌正常（图1b-1d）。

锥形束CT 示：上颌：65 残根，牙根较短，根尖小范围低密度影，余牙牙根长度可；缺牙区牙槽嵴低平，骨量不足。下颌：牙槽骨骨量不足，I 类骨，前牙区可用骨高度约11～12 mm，可用骨宽度约6～7 mm，颏神经分支位置表浅，于下颌中线处汇合（图1e-1f）。

诊断：①外胚层发育不全；②上颌牙列先天缺损；③下颌牙列先天缺失；④65 残根；⑤55 龋齿。

1.2 治疗计划

①建议拔除65；②充填治疗55；③缺牙区修复方案：上颌修复方案一：可摘局部义齿修复；上颌修复方案二：12-22 固定桥修复，13-14、23-25 位点行骨增量，延期种植义齿修复。下颌修复方案一：数字化导板辅助下于33、31、42 位点种植，行杆卡式种植覆盖义齿修复；下颌修复方案二：吸附性义齿修复。

已详细告知患者及家属每种修复方案的优缺点、费用、周期以及可能发生的并发症。患者及家属拒绝拔牙，因骨增量手术比较复杂，且治疗周期较长，故上颌选择可摘局部义齿修复；下颌因牙槽骨发育严重不足，吸附性义齿修复可能固位及稳定欠佳，与患者及家属沟通，最终选择杆卡式种植覆盖义齿修复。

1.3 治疗过程

1.3.1 取模制作可摘局部义齿 制作个别托盘，藻酸盐取模，于模型上使用红蜡片制作暂基托和颌堤，放入患者口内，利用面部外形观察法，及息止颌位垂直距离减去息止颌间隙的方法，反复多次确定垂直颌位关系，利用吞咽咬合法确定水平颌位关系，制作可摘局部义齿（图2）。试戴，义齿咬合关系良好，下颌前伸及侧方运动时无颌干扰，咬合纸检查无咬合高点，基托边缘伸展合适，固位及稳定佳（图3a），无咬颊咬舌现象，无黏膜压痛点,面部外形整体协调，上下唇饱满，面下1/3 与面中1/3基本相等（图3b）。

Figure 2 Taking moulds for removable partial dentures图2 取模制作可摘局部义齿

Figure 3 Intraoral photographs of a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia after a trial of removable partial denture and facial appearance at different angles图3 18 岁外胚层发育不全患者试戴可摘局部义齿后口内照及不同角度面部外形照

1.3.2 计算机辅助设计并制作下颌种植导板 使用牙胶于下颌全口义齿上放置10 个放射位点,拍摄CBCT，将下颌全口义齿放置于模型上进行数字化扫描，根据数据进行数字化设计并制作下颌种植导板（图4）。

Figure 4 Computer-aided design and fabrication of mandibular implant guides图4 计算机辅助设计并制作下颌种植导板

1.3.3 Ⅰ期手术 术前口内试戴下颌种植导板，密合，无翘动，取出导板，局麻下于34、32、44 位点使用固定针固定导板（图5a），33、31、42 位点经导板定点，备洞至2.3 mm，取出导板（图5b），35-45 嵴顶水平切开翻瓣（图5c & 5d），33、31、42 位点分别植入ITI（BLT 亲水）植体3.3 mm×10 mm 1 颗（图5e），平整牙槽嵴，放置并拧紧封闭螺丝（图5f），缝合止血（图5g）。术后即刻拍摄CBCT，显示种植体近远中、颊舌向位置良好（图5h & 5i）。I 期术后4.5 个月，种植术区牙龈恢复良好，角化龈尚可（图5j &5k），曲面断层片示种植体骨结合良好，牙槽骨未见明显吸收（图5l）。

Figure 5 Intraoral photographs and CBCT during mandibular stage Ⅰsurgery in a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia图5 18 岁外胚层发育不全患者行下颌Ⅰ期手术过程及术后4.5 个月后复诊资料

1.3.4 Ⅱ期手术 Ⅰ期手术后4.5 个月，局麻下牙槽嵴顶微创切开，暴露种植体，取出封闭螺丝，安装桥复合基台，间断缝合关闭创口。

1.3.5 永久修复 Ⅱ期术后1 个月，下颌使用硅橡胶行种植体水平转移印模，嘱患者佩戴上颌可摘局部义齿，使用藻酸盐印模，确定咬合关系，制作下颌种植体支持杆卡式覆盖义齿。

佩戴义齿后患者面部外形协调，上下唇饱满，面下1/3 距离与面中1/3 距离基本相等（图6a），双侧颞下颌关节运动正常，发音较初诊时清晰，咬合关系良好，下颌前伸及侧方运动时无颌干扰，基托边缘伸展合适，固位及稳定较好（图6b～6e），黏膜无明显压痛点，无咬颊咬舌现象。

Figure 6 Intraoral examination of a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia after final restoration and photographs of facial appearance at different angles图6 18 岁外胚层发育不全患者最终修复后口内检查及不同角度面部外形照

2 结 果

术后3 个月复查，患者无流涎、异物感等不适，无明显压痛及咬颊咬舌现象，颞下颌关节运动对称，无弹响，无压痛。面部外形协调，下颌无偏斜，面下1/3 与面中1/3 基本相等（图7a）。口内见义齿咬合关系良好，无明显磨耗，前伸及侧方运动时无颌干扰，义齿固位及稳定良好，基托面见软垢沉积，牙龈无红肿，无明显退缩，杆附着体不松动（图7b ～ 7e）。CBCT 显示，3 枚种植体周围牙槽骨未见吸收（图7f）。

Figure 7 Intraoral photographs and imaging 3 months after final repair in a 18-year-old patient with ectodermal dysplasia图7 18 岁外胚层发育不全患者最终修复后3 个月口内照及影像学检查

3 讨 论

外胚层发育不全患者先天缺牙，口内情况通常比较复杂，有以下修复难点：①牙槽骨高度及宽度不足、唾液腺发育异常，口腔黏膜较干燥，难以为传统可摘义齿提供固位及稳定；②对于缺牙比较多的患者，咬合关系紊乱甚至无咬合关系，大部分患者面部关系不协调，需要通过咬合重建来改善面部外形及恢复口腔功能；③牙槽骨发育不足，为种植修复增加了挑战［9］，可能需要进行大范围的复杂骨增量，治疗费用高周期长；④对于未成年的患者，治疗方案需要随时根据患儿的生长情况不断调整［10-11］。

该患者来我院就诊时已成年，此前因缺乏咬合关系一直以流食为主，体型瘦小，营养不良，因自身外貌问题及发音不清比较自卑，不愿与人交流，Pigno等［12］建议应在外胚层发育不全患儿3～4岁左右上学前进行早期修复，有助于刺激颌骨生长发育［13］，改善全身营养状况，养成正常发音习惯，提高患儿自尊心，防止因缺牙而造成心理创伤［14］。因此，外胚层发育不全患儿应该进行早期干预［15］，进行多学科联合序列治疗，有益于外胚层发育不全患儿的发育：①乳牙期（＜5 岁）：主要由儿童口腔科医生和修复科医生对其进行早期诊断，治疗乳牙疾病，制作第一副可摘义齿；②在混合牙列期（6 ～ 12 岁），应定期随访，及时调整或更换义齿，对于完全无牙颌的患者，可考虑在下颌前区进行种植治疗；③在年轻恒牙阶段（13～18 岁），定期随访，及时调整或更换义齿，修复畸形余留牙，正畸治疗以排齐余留牙并纠正咬合；④成年后，进行永久修复，若牙槽骨发育不足患者要进行种植修复，需先进行骨增量。整个过程需持续关注口腔卫生情况［16］。

目前，对于外胚层发育不全先天缺牙患者常见的修复方式包括固定桥、可摘局部义齿、全口义齿、覆盖义齿和种植义齿［13］，需要根据患者口内实际情况选择不同治疗方案。使用固定桥修复，效果稳定，美观性较好，适用于缺牙少，且基牙情况较好的患者；可摘局部义齿、全口义齿是一种无创性、相对实惠的治疗方案，易于制作和调改［17］，适用于不断生长发育的未成年人［18］，是未成年患者的首选治疗方案，但由于外胚层发育不全患者常为刃状牙槽嵴、唾液腺发育不良，其固位及稳定常欠佳，牙槽骨不断吸收萎缩，需要定期更换，且异物感较强，待患者成年后常更换为固定修复；覆盖义齿修复效果较好，可恢复面部软组织凹陷，具有保留牙槽嵴高度的优点［19］，但需要大量牙体预备［20］，适用于唇部塌陷、咬合高度不足的患者；种植修复外胚层发育不全患者先天缺牙，具有较高的成功率，约94.4%［21］，与其他修复方式相比可以更好的恢复咀嚼功能，舒适性高，固位及稳定效果好，但是外胚层发育不全患者牙槽骨严重萎缩，通常在植入之前需要进行复杂骨增量［22］，治疗周期长、费用高、并发症多。为了缩短治疗周期和避免大范围植骨，有很多学者进行颧骨种植，研究表明其长期生存率为95.1%～100%［8］，是一种良好的种植方式,但外胚层发育不全患者下颧骨厚度和颧骨长度发育不足，穿颧种植可能出现鼻窦炎、软组织感染、穿透眼眶等多种并发症，需要医生在术前仔细评估及设计植体三维位置。

外胚层发育不全患者先天缺牙分类：①个别牙缺失（缺牙＜6 颗）；②多个牙缺失Ⅰ类，即缺6～20 颗牙，上下颌均匀分布；③多个牙缺失Ⅱ类，即缺6～20 颗牙，下颌几乎无牙；④无牙或孤立牙，即缺牙＞20 颗，上颌孤立牙；①②类患者建议使用种植义齿或固定桥修复，③④类患者建议行种植覆盖义齿修复［23］。该患者属于多数缺牙Ⅱ类，建议行种植覆盖义齿修复。但该患者上颌缺牙区牙槽骨严重吸收，且患者不愿行复杂骨增量手术，故选择混合支持式可摘局部义齿修复，患者不愿拔除65 残根，待后期脱落或有症状拔除后，行义齿基托面重衬。下颌牙槽骨发育不足，低平且呈刃状，可用骨量有限，且下颌神经管位置较为表浅，颏神经分支于中线处汇合，为了简化手术流程［24］、实现精准种植且尽量避开神经［25］，拟于数字化导板辅助下进行前牙区种植手术，并行种植杆卡式覆盖义齿修复，该修复方式可提供良好的固位及稳定［26］，可恢复面部外形［27］，分散力，减轻单个种植体的负担［28］，减少种植体周围炎发生率，植入种植体数量较少，减少因种植手术带来的并发症。

通过定期随访发现，患者整体面部外形改善明显，性格更加开朗，全身营养状况得以改善。患者最终修复后第1 周有明显异物感，口涎外溢，发音不清，无法用力咀嚼，1 个月左右逐渐适应，发音清晰。患者口腔卫生维护尚可，上颌可摘局部义齿，下颌种植杆卡式覆盖义齿固位及稳定均较好，说话及咀嚼时义齿未出现松动或脱落，基牙未见明显松动及龋坏，种植体未见松动，牙槽骨无明显吸收，短期预后佳。上颌可摘局部义齿修复后可能出现基牙龋齿、基牙折断、义齿性口炎、人工牙脱落、义齿变形、牙槽骨持续吸收等问题［29］，导致义齿固位及稳定欠佳，需要患者注意口腔卫生维护及正确使用义齿，定期复查，必要时调整或者更换义齿。下颌种植杆卡式覆盖义齿修复后，如维护清理不彻底，种植体边缘容易堆积软垢，易引发种植体周围炎，导致种植体周围牙槽骨吸收，严重者将导致种植失败［30］。随着摘戴次数增多，附着体易变形［31］，影响义齿固位，患者应注意保持口腔清洁，定期复查，维护种植体周健康，如出现附着体变形，应及时调整［32］。目前，该患者仅修复完成4 个月，随访时间较短，后期将持续关注义齿使用情况及影像学表现，必要时调整或更换义齿。

综上，对于先天缺牙的外胚层发育不全患者，如何提高精确度、保证修复效果、最大限度利用现有条件为义齿提供固位和支持是口腔医生面临的难题，应该充分考虑患者口内情况、牙槽骨情况、经济状况、患者及家属意见以及术者经验等各方面因素，以修复为导向个性化拟定修复方案。

【Author contributions】Lv H collected case material and wrote the article.Liu QH processed the research and revised the article.Li JF,Cai H, Bu HH and Pu YM collected case material and revised the article.Guo JC conceptualized and wrote the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.