脑小血管病总负荷评分联合磁敏感加权血管造影预测急性腔隙性脑梗死卒中复发的临床价值

王辉 王静 汪兰

腔隙性脑梗死病灶较小，常发生于大脑深部的脑干、基底节等位置，多由脑小血管病、长期高血压引起[1]。急性腔隙性脑梗死是急性脑梗死中最常见的一种类型，由于体征、症状较轻，因此常常被患者和医师忽略，导致疾病进一步恶化[2]。有研究表明，首次发生急性脑梗死的患者复发风险较高，且脑卒中复发后致残率与致死率风险升高，不仅对患者生命安全造成严重威胁，还会增加家庭经济负担[3]。脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）总负荷评分可以动态显示大脑健康状态，能指导急性脑梗患者治疗，并预测预后情况[4]。磁敏感加权血管造影（susceptibility-weighted angiography，SWAN）被广泛应用于急性脑梗死诊断中，能观察到大血管中是否发生急性血栓，还能清晰地展现梗死病灶微出血情况[5]。若SWAN 检查中出现不对称性皮质静脉征（asymmetrical cortical vein sign，ACVS），说明患侧大脑区域的皮质静脉管径较健侧增粗、增多，提示患者脑组织血氧饱和度出现下降，ACVS 阳性患者预后比阴性患者差，ACVS 在预测急性脑梗死预后方面具有较高临床意义，但结论尚有争议[6]。为了寻找预测急性腔隙性脑梗死卒中复发的有效指标，本次研究以首次发病的急性腔隙性脑梗死患者为研究对象，分析CSVD 总负荷评分联合SWAN 检查对急性腔隙性脑梗死卒中复发的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1 月至2022年8 月平湖市第一人民医院收治的88 例首次发病的急性腔隙性脑梗死患者。其中男性51 例、女性37 例；年龄57～86 岁，平均年龄（69.96±7.64）岁。纳入标准为：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]中急性腔隙性脑梗死相关诊断标准，且经临床MRI、CT 等检查首次确诊；②单侧发病；③发病至入院时间＜3 d，且入院24 h内行头颅MRI、SWAN等相关检查；④入组前未接受可影响检查结果的相关治疗；排除标准为：①合并脑出血、脑肿瘤等其它脑部疾病；②合并心、肝等重要器官功能障碍；③合并感染性疾病、免疫性疾病；④存在MRI、SWAN 检查禁忌证；⑤合并肝、肠等恶性肿瘤；⑥既往有颅脑损伤史、手术史。随访3 个月，剔除中途退出研究者。本研究经我院医学伦理委员会审查通过，并批准开展。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 入院时收集患者性别、年龄、体重指数、糖尿病、高脂血症、高血压、饮酒、吸烟、发病位置（右侧、左侧）、美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分[8]、CSVD总负荷评分、ACVS等情况。

1.2.2 检查方法 采用1.5T 超导磁共振成像仪（由西门子MAGNETOM ESSENZA 生产）进行头部检查，包括T1 加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2 加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、SWI、SWAN。T1WI：TR：2000 ms，TE：20 ms，层间距为1 mm，层厚为6.5 mm；T2WI：TR：4000 ms，TE：107 ms，层间距为1 mm，层厚为6.5 mm；DWI：TR：2473 ms，TE：97 ms，层间距为1.2 mm，层厚为6 mm；FLAIR：TR：9000 ms，TE：107 ms，层间距为1 mm，层厚为6.5 mm；SWI：TR：18 ms，TE：24 ms，层间距为1.2 mm，层厚为-0.6 mm。随后行磁共振血管成像检查，TR：20 ms，TE：3.2 ms，层厚为0.9 mm，矩阵=256 mm×256 mm；SWAN：TR：最小值，TE：45 ms，层间距为1 mm，层厚为2 mm。所有检查均由同一组影像医师和内科医师完成和盲评，若有争议则经过协商后达成一致。

1.3 评判标准

1.3.1 CSVD总负荷评分 通过Fazekas量表[9]中脑白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）评分、腔隙性梗死（asymptomatic lacunar infarcts，ALIs）、血管周围间隙扩大（enlarged perivascular space，EPVS）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）严重程度和影像学表现进行评估，分值越高表示脑小血管病变程度越严重。

1.3.2 ACVS 分级 2 级：患侧大脑半球脑静脉较健侧明显增粗、增多；1 级：患侧大脑半球脑静脉较健侧轻度增粗、增多；0 级：患侧大脑半球脑静脉与健侧比较无明显变化[10]。ACVS阳性：1～2级，ACVS阴性：0级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件处理所有记录的数据，计数资料以例（%）表示，采取χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验，采用多因素logistic回归分析急性腔隙性脑梗死卒中复发的危险因素，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价分析CSVD 总负荷评分、SWAN 检查对急性腔隙性脑梗死卒中复发的预测价值。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 根据随访3 个月脑卒中是否复发分为复发组31 例与未复发组57 例。两组临床资料比较见表1。

表1 两组临床资料的比较

由表1可见，复发组性别、年龄、体重指数、糖尿病、高脂血症、高血压、饮酒、吸烟、发病位置与未复发组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），复发组NIHSS 评分高于未复发组，CSVD 总负荷评分≥3 分及ACVS 阳性占比均高于未复发组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.2 急性腔隙性脑梗死卒中复发危险因素的多因素logistic分析见表2

表2 急性腔隙性脑梗死卒中复发危险因素的多因素logistic分析

由表2可见，NIHSS评分高、CSVD总负荷评分≥3 分、ACVS阳性是急性腔隙性脑梗死卒中复发的危险因素（P＜0.05）。

2.3 CSVD 总负荷评分联合SWAN 检查（ACVS）对急性腔隙性脑梗死卒中复发的预测价值见表3 和图1

图1 ROC曲线图

表3 CSVD总负荷评分联合SWAN检查对急性腔隙性脑梗死卒中复发的预测价值

由表3 和图1 可见，CSVD 总负荷评分与SWAN检查联合预测急性腔隙性脑梗死卒中复发的AUC最高。

3 讨论

脑卒中是导致发达国家居民死亡和残疾的主要原因，近年来，我国急性脑卒中发病率不断升高，逐渐趋于年轻化，且随着生活方式的改变，人们养成喝酒、熬夜等不良生活习惯，导致脑卒中复发率显著升高，严重影响患者预后[11，12]。有数据显示，急性脑卒中后1年内复发率为20%～25%，死亡率超过10%[13]。因此早期预测脑卒中复发风险，给予有效预防措施干预尤为重要。

本研究经多因素logistic回归分析结果显示，NIHSS 评分高、CSVD 总负荷评分≥3 分、ACVS 阳性是急性腔隙性脑梗死卒中复发的危险因素，说明急性腔隙性脑梗死卒中复发与入院时NIHSS 评分高、CSVD 总负荷评分≥3 分、ACVS 阳性存在一定联系。NIHSS评分是评估脑卒中患者神经功能缺损严重程度的有效工具[14]，NIHSS 评分越高的急性腔隙性脑梗死患者提示缺损越严重，病情越重。CSVD指的是小血管病变引起的影像学、病理学及临床的综合征，其诊断主要依靠影像学检查，表现出WMHs、ALIs、EPVS、CMBs 等，临床表现以总体功能下降、认知障碍、脑卒中等为主。CSVD会影响毛细血管、微动脉、小静脉、脑内小动脉，导致血脑屏障功能损伤，脑血流量降低[15]。CSVD总负荷评分可以评估CSVD病情严重程度，反映大脑健康状态，在临床脑梗死患者预后评估中具有重要价值。许衡衡等[16]研究指出，WMHs、CMBs、EPVS是影响腔隙性脑梗死患者病情的独立危险因素。杨湘燕等[17]报道中指出CSVD总负荷评分会影响急性缺血性脑卒中患者预后情况。SWAN 是一项全新的影像检查手段，原理与血氧水平依赖成像具有相似性，通过不同组织之间的磁敏感性差异，从而产生不同图像进行对比，对含铁血黄素、去氧血红蛋白等顺磁性物质高度敏感[18]。SWAN是预测缺血脑组织的新型影像标志物，目前，在脑肿瘤、脑血管畸形、脑组织变性疾病等诊断、鉴别中发挥着重要作用[19]。急性脑梗死患者SWAN 检查中出现ACVS，提示脑灌注压下降，缺血侧引流静脉血中的脱氧血红蛋白水平会升高，SWAN检查时对应大脑半球的引流静脉出现低信号改变，提示脑组织严重缺氧[20]。灌注压降低会导致脑部静脉血管扩张，且低灌注是脑卒中患者发病以及复发的重要原因。Zhan 等[21]研究指出，ACVS 反映了深部脑组织低灌注与缺血情况，可以预测病情严重程度。既往有学者认为，ACVS 的出现与脑卒中患者预后具有相关性[22]，但又有部分研究结果存在相反观点，认为ACVS会随着患者病情好转消失，不会一直存在，不能作为脑卒中患者预后的独立预测因子[28]。但本研究进一步采用ROC 曲线分析显示，CSVD总负荷评分≥3 分、ACVS阳性预测急性腔隙性脑梗死卒中复发的AUC分别为0.71、0.79，提示CSVD 总负荷评分≥3 分、ACVS 阳性在急性腔隙性脑梗死卒中复发中均具有一定预测价值。但两者联合预测的AUC（0.85）明显高于两项指标单独预测，说明CSVD 总负荷评分和SWAN 检查联合在急性腔隙性脑梗死卒中复发预测中价值最高，能为早期制定预防措施提供有力指导。

综上所述，急性腔隙性脑梗死卒中复发与入院时NIHSS评分高、CSVD总负荷评分≥3 分、ACVS阳性有关，CSVD 总负荷评分联合SWAN 检查在急性腔隙性脑梗死卒中复发中具有较高的预测价值，能提高预测灵敏度与特异度，为临床早期预防措施提供有力指导。