脑血管疾病风险人群湿证相关特征的流行病学调查

倪小佳， 黄海燕， 苏晴， 徐曜， 刘玲玲1，2，， 邝卓然， 李一航， 张一开，孟苗苗， 郭意欣， 杨小波， 蔡业峰

（1.广东省中医院脑病中心，广东广州 510120；2.广东省中医药科学院中医药防治脑血管病转化医学研究团队，广东广州 510120；3.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510120；4.省部共建中医湿证国家重点实验室，广东广州 510120；5.黄培新广东省名中医传承工作室，广东广州 510120；6.广东省中医药科学院中医证候研究团队，广东广州 510120）

“湿”在中医学中是指病因六淫之一或脏腑功能失调而产生的病理产物，而“湿证”是泛指因湿邪侵淫肌腠、经络、骨节，痹阻气血，或内蕴脏腑，困滞气机所引起的一类证候[1-2]。湿性重浊黏腻，致病易兼化、迁延，《六因条辨·伤湿辨》指出：“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广”。国医大师路志正也认为，湿邪致病广泛，涉及人体五脏六腑和各组织器官，湿病及与湿有关的病证广泛存在于中医临床各科中[3]。

广东地处岭南，形成了炎热、潮湿、多雨的自然环境特点，岭南名家何梦瑶在《医碥·卷六》中指出：“岭南地卑土薄……地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人中多湿”[4]，加之广东地区居住人群偏嗜生冷饮食（鱼、虾、蟹等），贪尝肥甘厚腻之味[5]，导致外湿侵体，内伤饮食，故从古至今多有岭南湿邪致病尤为多见、易见之说。

脑血管疾病是我国常见的重大疾病，具有发病率高、致残率高、疾病负担重的特点，对人群进行危险因素筛查及预防干预是减少发病的关键策略。既往已有中医证候调查研究显示，湿证与高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等多种脑血管病危险因素有关[6-9]。近10 年来，广东地区的脑卒中患病率及发病人数仍然有升高的趋势，亟待探索符合广东地区疾病谱及生活方式的脑卒中预防策略[10]。“未病先防”与“三因制宜”是中医学防治疾病的精髓。因此，在广东地区探索湿证与脑血管病风险的关系，构建具有区域特色的中风病治未病策略十分关键。“省部共建中医湿证国家重点实验室”针对岭南地区常见的湿证，从重大慢病出发，探索开展“从湿论治”的体系化研究，承担着发展中医理论、促进中医药现代化的重要任务[11]。实验室的“中医湿证理论内涵与源流”相关课题组在广东地区开展脑血管病风险人群与湿证关系的流行病学调查，了解湿证在脑血管疾病危险因素人群中的分布特征及其与脑卒中风险的相关性，以期为构建广东区域特色的中风病治未病策略提供流行病学依据。

1 对象与方法

1.1 病例来源 本研究已通过广东省中医院医学伦理委员会审批（审批号：BE2021-195）。采用抽样调查的研究方法，于2021年10月至2023年2月期间在广东省中医院广州所有院区连续招募脑血管病风险人群及健康对照人群共559例，经筛选及书面知情同意后，最终共纳入330例调查对象。

1.2 调查对象的选择标准

1.2.1 危险因素的确定 参照国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会印发的《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法（试行）》[12]，确定纳入本研究的9 项危险因素，包括：高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病、吸烟、明显超重[体质量指数（BMI）≥26 kg/m2]或肥胖（BMI ≥28 kg/m2）、缺乏身体活动、脑卒中家族史、既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史。

1.2.2 纳入标准

1. 2. 2. 1 脑血管疾病风险人群纳入标准 ①年龄≥40 周岁；②具有上述脑血管疾病危险因素诊断标准中1 项及以上；③在广东居住半年及以上；④自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.2.2.2 健康对照人群纳入标准 ①年龄≥40周岁；②不具有上述脑血管病危险因素诊断标准中的任意1项；③在广东居住半年及以上；④自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准 ①调查对象合并异常精神状态或严重认知功能障碍；②在调查期间无法配合完成面对面的中医证候评价或判定危险因素所需的检验、检查者。

1.3 观察指标与数据采集 观察指标包括：①问卷调查：通过面对面调查方式，采集所有调查对象的人口学信息（性别、年龄、出生地、现居住地、婚姻状况、受教育程度及职业）及临床信息（吸烟史、身体活动情况、现病史、既往史、用药史、家族史）；②体格检查：测量调查对象的身高、体质量、血压，计算BMI；③实验室检查：采集所有受试者空腹10 h 后次日清晨的静脉血，检验血糖、血脂等指标；④其他检查：包括无创血管评价、心电图等；⑤中医信息：使用“省部共建中医湿证国家重点实验室”研制的《中医湿证核心症征信息采集表》，采集所有调查对象相关的中医四诊信息。

研究启动前对调查员进行统一的培训与考核，在调查对象签署书面知情同意书之后，基于提前设计好的问卷，采用面对面访谈的形式进行调查，开展体格检查与相应的检验、检查。 数据录入员使用易侕EDC（http://www.empoweredc.com）建立电子数据库，并采取三级质控体系保证数据质量。

1.4 脑卒中风险评估分级判定标准 根据脑卒中防治工程委员会的工作方案，脑卒中高危人群：具有3项及以上危险因素者，或有脑卒中/TIA病史者；脑卒中中危人群：具有3项以下危险因素，但患有高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病3 种慢性病之一者；脑卒中低危人群：具有3项以下危险因素且无高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病等慢性病患者。

1.5 湿证诊断标准 湿证诊断参照由“省部共建中医湿证国家重点实验室”主要承担研制而成的中华中医药学会团体标准《湿证诊断标准（T/CACM 1454-2023）》[13]。该标准是基于湿证症状/体征尚不明确、相关术语尚未规范、湿证诊断属性不明确以及诊断原则缺如等现状，在“省部共建中医湿证国家重点实验室”的支持下，由广州中医药大学第二附属医院牵头，联合国内六家中医药院所，通过文献研究、多轮专家问卷调查及共识会议的方法研制而成。其中，包括湿证诊断模式、特异性指标和敏感性指标以及湿证诊断标准具体判定形式等内容，并于2023 年2 月由中华中医药学会发布成为正式的团体标准。本研究还根据该标准的原始版本进行中医湿证量化评分，即“特异性指标每条3分，敏感性指标每条1分”。

湿证的评价由具有临床中医学背景、拥有研究生学历的调查员承担。研究启动前，由《湿证诊断标准》的主研团队对调查员进行培训，并在预试验中进行一致性评价。

1.6 统计方法 应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料呈正态分布且方差齐性时，以均数±标准差（）表示，两组组间比较采用独立样本t检验，3 组及以上组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，两组组间比较采用Wilcoxon秩和检验，3 组及以上组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素Logistic 回归分析相关因素与湿证诊断的关系。检验水准α=0.05，即以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本特征 本研究共纳入330 例调查对象，其中脑血管疾病风险人群（风险组）275例，健康对照人群（健康组）55例。年龄在40～90 岁之间，年龄的中位数和四分位数为53（48，58）岁。诊断为湿证的研究对象306 例（92.73%），湿证量化得分在0～44分之间，得分的中位数和四分位数为11（6，18）分。

在人口学特征方面，风险组与健康组在出生地构成、性别构成、职业构成、年龄分布方面的差异具有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）；在脑血管病危险因素方面，风险组与健康组在吸烟、缺乏身体活动、明显超重或肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病、脑卒中家族史方面的差异具有统计学意义（P＜0.01）；在诊断为湿证方面，风险组诊断为湿证人群的占比为93.82%（258/275），略高于健康组的87.27%（48/55），但差异无统计学意义（χ2=2.91，P=0.112），而在湿证量化得分上风险组高于健康组，差异有统计学意义（Z=-2.24，P=0.025）。结果见表1。

表1 风险组与健康组的基本特征表Table 1 General information of the risk group and the healthy group[例（%）或M（P25，P75）]

2. 2 与湿证诊断相关的单因素Logistics 回归分析 在湿证诊断方面，以是否诊断为湿证作为因变量（湿证=1，非湿证=0），对评价时间、出生地、现居住地、性别、年龄、职业、是否具有任一危险因素、吸烟、缺乏身体活动、明显超重或肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病、脑卒中病史或TIA 病史、脑卒中家族史等变量进行单因素Logistic 回归分析，发现性别是湿证诊断的影响因素（P＜0.05），男性诊断为湿证的比例显著增高。结果见表2。

表2 与湿证诊断相关的单因素Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis for factors associated with the diagnosis of dampness syndrome [例（%）或]

表2 与湿证诊断相关的单因素Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis for factors associated with the diagnosis of dampness syndrome [例（%）或]

注：①P＜0.05，组间比较

OR（95%CI）湿证组（306例）非湿证组（24例）P值湿证组（306例）非湿证组（24例）OR（95%CI）P值变量评价时间变量缺乏身体活动春夏秋冬15（4.90）69（22.55）153（50.00）69（22.55）1（4.17）7（29.17）7（29.17）9（37.50）1 1 0.66（0.08，5.75）1.46（0.17，12.65）0.51（0.06，4.34）0.704 0.733 0.539否是278（90.85）28（9.15）20（83.33）4（16.67）1.99（0.63，6.22）0.239明显超重或肥胖1出生地非广东省广东省现居住地非广州市广州市性别①女性男性年龄/岁职业体力劳动者脑力劳动者其他任一危险因素否是206（67.32）100（32.68）19（79.17）5（20.83）1.84（0.67，5.08）0.236 188（61.44）118（38.56）14（58.33）10（41.67）1高血压0.88（0.38，2.04）0.764否是200（65.36）106（34.64）12（50.00）12（50.00）1 1.89（0.82，4.34）0.136 9（2.94）297（97.06）1（4.17）23（95.83）1血脂异常1.43（0.17，11.82）0.737否是157（51.31）149（48.69）14（58.33）10（41.67）1 0.78（0.34，1.82）0.569 145（47.39）161（52.61）53.52±7.88 17（70.83）7（29.17）55.00±9.44 1糖尿病2.70（1.09，6.69）0.98（0.93，1.03）0.032 0.382否是271（88.56）35（11.44）23（95.83）1（4.17）1 0.34（0.04，2.57）0.294心房颤动或瓣膜性心脏病229（74.83）60（19.61）17（5.56）19（79.17）3（12.50）2（8.33）1 1 1.66（0.48，5.79）0.71（0.15，3.28）0.427 0.656否是305（99.67）1（0.03）23（95.83）1（4.17）13.26（0.80，218.95）0.071脑卒中病史或TIA病史否是吸48（15.69）258（84.31）7（29.17）17（70.33）1否是300（98.04）6（1.96）24（100.00）0（0.00）-2.21（0.87，5.62）0.095脑卒中家族史烟否是--1 208（67.97）98（32.03）20（83.33）4（16.67）1否是254（83.01）52（16.99）22（91.67）2（8.33）0.44（0.10，1.95）0.282 0.42（0.14，1.28）0.127

2.3 脑血管病风险人群的基本特征 本研究纳入的275例脑血管疾病风险人群，包括了中低危风险组174 例和高危风险组101 例。组间比较结果提示，中低危风险组与高危风险组在性别、受教育程度、吸烟、缺乏身体活动、明显超重或肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病、脑卒中病史或TIA病史、脑卒中家族史方面的差异具有统计学意义（P＜0.05），但在诊断为中医湿证的占比方面组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 脑血管病风险人群湿证等级的组间比较 在脑血管病风险人群中，诊断为湿证的研究对象共258例，由于在湿证量化得分方面为非正态分布数据，采用四分位数间距的方法将湿证量化得分划分为4 个湿证等级，结果见图1。组间比较结果提示，评价时间（χ2= 26.11，P= 0.001）、脑卒中风险等级（χ2=8.85，P=0.031）、脑卒中或TIA 病史（χ2=9.28，P=0.015）是脑血管病风险人群湿证等级的影响因素，结果见表3。

图1 湿证等级分布Figure 1 Distribution of grading of the dampness syndrome

表3 脑血管病风险人群湿证等级的组间比较Table 3 Intergroup comparison of dampness syndrome grading in the population at risk of cerebrovascular disease[例（%）或M（P25，P75）]

3 讨论

本研究采用了横断面研究的形式，探究了广东地区常住居民脑血管疾病风险人群的湿证分布规律及其影响因素。研究结果显示，在所有的调查对象中诊断为湿证的人数高达92.73%，且脑血管疾病风险组和健康对照组在湿证人群的构成上没有显著性差异，这表明在广东地区长期居住的人群中普遍有湿，这与既往的同类研究结果基本一致[14-16]。然而，此前的研究大多采用中医体质作为分型标准，中医体质与中医证候同是中医对人体生命现象的描述，但两者在内涵与应用方面仍有区分。体质是人体在形态、机能、心理等方面综合的特性，可长期维持相对稳定，而证候是疾病某一阶段的表现及病机概括，常随着病程发展而转化[17-18]，笔者尚未见《湿证诊断标准》应用于广东地区此类人群的证候调查。

基于国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会的工作方案，根据危险因素的类别及数量，患脑卒中的风险可分为低、中、高3个等级。本研究结果显示，高危人群相对于中低危人群的中医湿证诊断量化得分有较高的趋势，这提示脑卒中风险越高，湿证的程度越重。既往的中医证候调查研究已发现，痰湿证是脑卒中高危人群及脑卒中患者的主要证候之一[19-23]；同时，药物规律挖掘研究也发现，祛湿化痰类中药是治疗缺血性中风的常用药物[24]，这均提示“痰湿”与脑血管疾病的发生、发展相关。然而，痰湿二者同源而异流，其性质、表现不同，治湿和治痰之法也不相同[25]。本研究重点关注“湿”这单一证素，笔者尚未见相关报道，有望为开发广东地区中医药防治脑血管病干预方案提供新的证候依据。

本研究还发现，脑卒中/TIA 病史是湿证程度加重的关键影响因素。根据传统认识，中风病的发生多由风、火、痰、瘀、气、虚等六大病理因素导致脏腑阴阳失调，气血逆乱所引起[26]。古籍和中医理论研究认为，“湿”对中风病的影响是通过“痰”介导的，如朱丹溪在《丹溪心法·中风》中提到：“东南之人，多是土湿生痰，痰盛生热，热甚生风”[27]，国内学者在中风病理论研究中指出：“湿邪入络，凝聚成痰，最终出现痰瘀互结，导致或加重中风病”[28]。然而，本研究针对“湿证”这单一证素展开的流行病学调查发现，有脑血管疾病史的患者也普遍存在湿证，而且湿证程度较重，这为开拓“湿”在中风病中医理论体系中的作用提供了新的临床证据。

“三因制宜”，即因时、因地、因人的不同来制定适宜的治疗方法，是中医学的精华，《黄帝内经·素问·异法方宜论》曰：“故圣人杂合以治，各得其所宜”，强调要综合考虑各方面因素，做到整体审察，辨证施治[29]。基于本研究的调查结果，考虑到广东地区居住人群湿证广泛分布的地域特点，对于存在脑血管病危险因素但尚未发生终点事件的患者，应重视湿证相关指标的追踪观察；对于已经发生脑血管病事件的患者，在中医防治方案的拟定中，应考虑治“湿”用药[30-32]，进一步发挥中医药因地制宜特色以提升中医药在区域重大疾病诊疗中的作用。

传统中医辨治模式与现代临床疾病难以有机融合是当前中医发展过程中的关键问题，如何在现代疾病诊断明确的前提下，并遵循中医独特理论体系的条件下不断进行中医理论创新，既是中医学自身发展的出路，也是目前中医发展的难点[33-35]。本研究针对“湿”这一广东区域特点，初步探索了脑血管疾病风险人群的相关中医证候分布特征，在中风病中医理论创新方面具有一定的重要性。但本研究仍存在一定的局限性：第一，本研究为横断面研究，基于此类研究本身的局限性，尚未能明确湿证与脑血管病的因果关系；第二，本研究样本量不大，且因疫情影响导致采集数据的时间跨度较大，不能排除季节对证候评价的影响；第三，证候之间往往相互转化或兼夹出现，本研究仅开展中医湿证评价，尚未能明确湿证和其他证候之间的转化或兼夹关系。在省部共建中医湿证国家重点实验室重点项目的支持下，本课题组于2022 年已启动全国多中心、大样本的《脑血管疾病风险人群湿证相关特征的前瞻性、多中心队列研究》，充分考虑流行病学研究的疾病三间分布，并进行证候演变规律的纵向随访，进一步阐明“湿”与脑血管疾病发生、发展及预后的关系。