女性盆底功能障碍性疾病诊治流程及物理康复技术临床应用
——定义、流行病学、发病机制及物理康复技术概要

侯晓，李霞，孙群，魏志聪，李海燕，林忠

(1.青岛大学附属山东省妇幼保健院,济南 250000;2.呼和浩特市妇幼保健院妇产科,呼和浩特 010031;3.新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院妇产科,库尔勒 841000;4.山西省煤炭中心医院妇产科,太原 030006;5.江苏省盆底康复工程技术研究中心,南京 210000;6.广西壮族自治区生殖医院,南宁 530218)

一、盆底功能障碍性疾病定义及流行病学特征

女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是一种常见病和高发病,现已成为威胁女性健康和生活质量的常见慢性病之一[1]。FPFD是由于盆底支持结构缺陷、损伤、退化等导致盆腔器官发生移位或功能紊乱而引起的一系列病症,主要包括尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍、排便障碍及慢性盆腔疼痛等[2],其中以压力性尿失禁和盆腔器官脱垂较为常见[3]。

FPFD患病率在不同资料中差异很大。田丹等[4]调查1 600例20～81岁入院就诊的患者发现,FPFD患病例数1 123例,患病率为70.19%,其中尿失禁1 099例、盆腔器官脱垂996例(部分患者两种类型同时存在);此外,生育年龄、分娩次数、体质量指数(BMI)和子宫全切史者均为FPFD发生的危险因素(P<0.05);绝经是其发生的独立危险因素(P<0.05)。DeLancey[5]指出FPFD影响着300 000～400 000美国女性,严重者需进行手术以缓解。虽然很多人没有意识到这一公共卫生问题的严重性,但妇科医生知道,每10名女性中就有1名患有严重的盆底功能障碍并需要手术治疗。Pardo等[6]利用问卷调查的形式,对在以色列索洛卡大学医学中心(Soroka University Medical Center)分娩的200名女性于孕期发生盆底功能障碍的症状及相关因素进行了调查,结果表明妊娠、第二产程的持续时间与盆底功能障碍性疾病的发生密切相关。

尿失禁是指尿液非自主地自尿道口流出,主要分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合型尿失禁,其中以压力性尿失禁较为常见[7-9]。压力性尿失禁是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口流出,尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿[10-12]。朱兰等[13]在一项全国范围内7个城市收集的20 000份临床调查中发现,尿失禁患病率为30.9%。压力性尿失禁通常发生在产后腹压升高、手术破坏尿道和膀胱解剖结构改变、尿道和膀胱功能障碍等的女性中。压力性尿失禁发生的危险因素主要包括高龄、肥胖、阴道分娩、人种、吸烟和家族遗传等[14-16]。

盆腔器官脱垂是指盆腔器官下降到正常解剖位置以下,膀胱膨出、尿道膨出、直肠膨出、肠疝、子宫脱垂和阴道穹窿膨出都是盆腔器官脱垂的常见临床表现[17-18]。一项全国多中心横断面临床研究显示,症状性盆腔器官脱垂占成年女性的9.6%[19]。盆腔器官脱垂发生因素复杂多样,分娩、年龄、肥胖、遗传、结缔组织功能障碍及环境因素都与其发生相关[20-21]。

其它类型的FPFD如性功能障碍、排便功能障碍、慢性盆腔疼痛等患病率差异较大。性功能障碍主要分为性欲障碍、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛障碍[22]。有资料表明女性性功能障碍是一个公共健康问题并影响了全球41%的育龄女性[23]。便秘和粪失禁属于常见的排便功能障碍[24-25],我国成年人慢性便秘患病率为4.0%～10.0%不等[26]。另有一项纳入1 446例的成年FPFD流行病学研究发现,粪失禁的患病率为10.4%[25]。慢性盆腔疼痛是与骨盆有关的结构感知到的慢性或持续性疼痛,往往与消极的认知、行为、性和情感及盆底功能障碍有关[27]。女性的慢性盆腔疼痛患病率为2.1%～26.6%[28]。

二、FPFD发病机制及发生因素

FPFD的发病机制至今尚不完全明确,但大多数学者倾向于盆底支持系统和腹腔压力抗衡却发生失衡所致,这一过程中盆底肌属于第一道防线[29]。结缔组织作为盆腔的连续网状结构,与盆底肌肉共同支持盆腔器官。结合整体理论,引起盆腔器官脱垂、慢性盆腔疼痛等的主要原因与胶原蛋白/弹性蛋白改变导致的结缔组织薄弱有关[30]。有研究表明,弹性蛋白代谢及成分改变会引起结缔组织功能下降,从而导致盆腔器官脱垂的发生[31]。此外,有研究指出,神经损伤也与盆底功能障碍有关,阴道分娩会造成直接的神经损伤和间接的去神经损伤,巨大的机械压力直接损伤阴部神经,尤其是坐骨棘周围和被封闭在阴部管内的部分神经,阴部神经分支受到影响,其支配靶器官的功能降低,随着时间的推移,这种损伤的后果可能更明显;同时间接的去神经损伤导致支配盆底骨骼肌的神经末梢损伤,以致盆底肌力下降,最终导致FPFD的发生[32]。

FPFD发生的主要原因如下:(1)妊娠:妊娠会给身体带来一定的机械压力并带来激素水平产生相应的变化。妊娠相关的机械压力伴随着激素改变会导致盆底相关组织的生物力学、神经或神经肌肉的变化[33]。相关研究显示,从妊娠晚期第28周到产后5个月内,膀胱颈过度活动是导致盆底肌肉损伤的重要原因[34]。盆底肌肉随着胎儿体重的增加将不断受到挤压,会出现过度扩张,因此许多肌纤维会发生断裂,盆底肌肉的弹性变差,从而导致盆底功能障碍[35]。妊娠期的女性子宫的体积以及重量会随着孕周的增加而不断增加,子宫在盆腔内的位置逐渐改变为垂直状,孕晚期几乎形成一个垂直器官,给盆底支持组织带来的压力越来越大。此外,孕期孕妇体内的激素水平会发生变化,进而引起盆底组织蛋白成分发生变化,从而使盆底结缔组织产生普遍的松弛效应[36]。(2)阴道分娩:阴道分娩可能导致盆底肌肉、神经、韧带、筋膜及血管等组织受损,导致盆底和尿道周围肌肉松弛,膀胱颈和尿道支持结构破坏。盆底组织支撑减弱、收缩力下降,盆底功能受损,这是产后FPFD的发病机制[37]。经阴道分娩时,骨盆会受到来自于胎儿头部的压力以及腹部肌肉推动胎儿下降的力量,二者对骨盆施加极大的压力,且近乎是超负荷的,从而导致盆底肌肉、结缔组织以及神经等受到损伤[38]。(3)肥胖:FPFD在超重、肥胖患者中的比例较高,这可能是与肥胖导致腹内压慢性增加、盆底肌肉组织损伤、神经损伤及相关神经传导异常相关;另外,与肥胖相关的合并症,如糖尿病神经病变和腰间盘突出会加重FPFD的症状[39-40]。有学者更进一步对肥胖患者的肌纤维进行了分析,免疫组织化学染色的结果显示,肥胖患者的肌纤维、弹性蛋白和结缔组织的密度均明显减少,结构遭到明显的破坏[41]。(4)腹压增加:长时间腹压增加,如慢性咳嗽、慢性便秘及长期重体力劳动等均可使腹内压力增加,从而导致盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的发生。(5)激素水平改变:孕期胎儿、子宫增大,松弛素增加,孕酮在怀孕期间的第8周到第36周呈现出倍数的增迭[42]。围绝经期雌激素水平降低导致的低雌状态可使盆腔韧带变薄及肌肉松弛、胶原蛋白缺少、阴道干涩、盆腔器官功能衰退等,也易诱发FPFD[43]。(6)盆腔手术:盆腔手术如子宫切除术,破坏了生理的解剖结构,盆腔空间结构发生改变、盆腔神经受损,影响排尿、排便及性功能[44]。

三、FPFD物理康复技术

FPFD的常规物理康复技术主要包括盆底肌训练[45-46]、生物反馈[47]、电刺激[48]、磁刺激疗法[49]、射频疗法[50]和激光[51]等。这些治疗手段对于不同类型的FPFD有着不同程度的治疗效果。

1.盆底肌训练:盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)又称为Kegel运动。具体方法[52]:持续收缩盆底肌(即缩肛运动)不少于3 s,松弛休息2～6 s,连续做15～30 min,每天重复3遍;或每天做150～200次缩肛运动。

根据欧洲泌尿协会(European Association of Urology,EAU)指南[53]建议,对于女性压力性尿失禁和混合型尿失禁,盆底肌训练可有效缓解患者尿失禁症状和提高生活质量(A级证据),产后早期开始盆底肌训练可以减少产妇压力性尿失禁症状12个月以上(A级证据)。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute of Clinical Excellence,NICE)发布的尿失禁指南[54]建议,为患有压力性尿失禁或混合型尿失禁的女性提供至少为期3个月的指导性盆底肌训练,并作为一线治疗方法。根据NICE指南建议,对有症状的盆腔器官脱垂患者,且用力时脱出处女膜缘不超过1 cm的患者,可考虑接受至少为期4个月有指导的盆底肌训练[55];患有大便失禁并同时伴有盆腔器官脱垂的女性提供为期至少4个月有指导的盆底肌训练计划[56]。

2.生物反馈:生物反馈(biofeedback,BF)主要用于改善盆底肌肉功能障碍或下降,常用于治疗压力性尿失禁、盆腔器官脱垂等FPFD。它的原理是通过放置传感器监测患者的盆底肌肉活动,并通过视觉或听觉反馈让患者知晓肌肉收缩和放松,从而帮助患者定位和训练盆底肌肉。根据NICE指南[55]的推荐,对于无法进行有效盆底肌训练的FPFD患者,可以考虑使用生物反馈技术进行代替。尿失禁EAU指南[53]中指出,对于尿失禁患者,生物反馈疗法的加入,可为接受盆底肌训练的女性带来更大的临床获益。采用生物反馈的形式进行盆底肌训练,可以增加肌肉营养及功能,促进腹内压增加时尿道闭合,改善生活质量,帮助指导盆底肌收缩,实现有效治疗[57]。

3.电刺激:电刺激(electrical stimulation,ES)是一种用于治疗FPFD的被动治疗手段,通过将微弱的脉冲电流施加于盆底肌,以刺激其收缩,从而达到增强和重塑盆底肌功能的目的。

EAU关于尿失禁的指南[53]中指出,盆底电刺激可能对尿失禁有一定疗效。NICE关于盆底功能障碍性疾病的非手术治疗指南[54]建议对于无法进行有效骨盆底肌肉收缩的女性,可以考虑使用电刺激来进行补充治疗。

4.磁刺激:磁刺激是一种无痛、无创、非侵入技术,其原理是变化的磁场产生感应电流作用到相应组织,增加肌肉纤维募集、增强肌肉力量、促进局部组织血液循环、调节盆腔神经与骶神经,从而改善盆底功能[58-59]。磁刺激使运动神经去极化以产生动作电位,刺激肌肉收缩。磁刺激是一种有效的、几乎无副作用的物理康复技术,且比传统电刺激、生物反馈等方法更关注患者隐私[60-61],该技术融合了盆底肌训练和神经调节的干预方式,通过刺激盆底神经引起收缩,从而增强肌肉力量和耐力[60,62]。

EAU关于慢性盆腔疼痛的指南[27]中指出,磁刺激是一种治疗慢性盆腔疼痛的可选物理治疗方式。

5.射频:射频技术不同于电刺激、生物反馈和磁刺激等,它是一种热能量技术。非消融射频原理为作用于人体靶组织,引起组织中的电子、离子定向或涡旋运动以及极性分子的高频振动产生热效应(40～50℃)[63],胶原蛋白三螺旋中的氢键断裂,胶原蛋白纤维缩短和增厚,微损伤诱发级联反应[64],刺激胶原蛋白和弹性蛋白新生重塑,提升筋膜及韧带的弹性和强度,促进盆腔区域血液循环,改善细胞功能和组织代谢功能,刺激局部区域小血管和小神经再生[65-67]。

6.激光:激光是一种能量型物理治疗技术,热效应温度一般控制在60～70℃,激光通过热应,加速细胞代谢,引起热休克蛋白过度表达,引发修复反应,刺激胶原蛋白纤维、小血管、微神经再生,改善阴道周围结缔组织弹性,增强盆底支持功能[51]。阴道激光可广泛应用于绝经期泌尿生殖综合征、压力性尿失禁[68]及盆腔器官脱垂[69]等。以压力性尿失禁为例,其治疗原理主要是激光的热效应促进阴道周围胶原重塑,刺激胶原新生,增加阴道前壁厚度和弹性,改善阴道前壁尿道支撑功能,提高尿道稳定性[70],改善或治愈压力性尿失禁。