序贯式镇静镇痛及舒适行为评分管理在机械通气重症肺炎患儿治疗中的应用效果研究

陆 涛，何 勇，葛令清，华燕萍，惠壁君

（江苏省无锡市儿童医院重症监护室，江苏 无锡 214000）

小儿重症肺炎容易并发呼吸衰竭，其基本机理是支气管和肺泡炎症引起通气和(或)换气功能障碍，且部分患儿由于存在左向右分流的先天性心脏病，肺部处于瘀血状态，易因缺氧和(或)二氧化碳潴留加重而危及生命。机械通气是重症肺炎并发呼吸衰竭的有效过渡性治疗措施，能有效改善患儿的血液氧合，降低二氧化碳浓度，为炎症控制、心功能改善及之后的手术根治赢得时间，提高抢救成功率。但是，由于气管插管的直接刺激、送入的正压气体、频繁吸痰会给患儿带来不适，且呼吸衰竭的缺氧应激、各种有创性诊疗操作、与父母隔离的多种因素均可导致机械通气的患儿处于强烈的应激环境中，患儿的疼痛、焦虑、恐惧感受较其他病患更明显和突出，更容易人机对抗、意外拔管等[1]。因此，需要对机械通气患儿的情绪和疼痛进行管理。镇静镇痛治疗可以使重症肺炎机械通气患儿舒适安全地接受有效通气，提高人机同步性，抑制过强的自主呼吸，降低氧耗，减少应激，减轻肺损伤。然而过度镇静镇痛会导致机械通气时间延长、呼吸抑制，并可诱发VPN、谵妄、脑损伤等并发症，从而使住院时间延长[2-4]。故而选择一种适度的镇静镇痛治疗方法及管理方案对于重症肺炎机械通气患儿而言显得十分必要。本研究对2020 年6 月至2021 年5 月无锡市儿童医院PICU 收治的机械通气重症肺炎患儿采用序贯式镇静镇痛治疗方案进行治疗，并采用舒适行为评分方案管理其使用镇静镇痛药物的种类和剂量，然后将其临床治疗效果与2019 年6 月至2020 年5 月该科室收治的机械通气重症肺炎患儿的临床治疗效果进行回顾性对比。结果发现实施序贯式镇静镇痛及舒适行为评分管理后在镇静药使用时间、机械通气时间、PICU 住院时间、VPN 发生率、病死率等指标上均取得了较大的进步。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年6月至2021年5月无锡市儿童医院PICU收治的符合下述标准的36 名患儿为研究对象，纳入标准：年龄在出生29 天至16 周岁，主要诊断为重症肺炎，需要接受机械通气及持续镇痛镇静治疗，患儿可以合并或者未合并左向右分流的先天性心脏病。排除标准：患儿合并右向左分流为主的先天性心脏病；机械通气＜24小时的患儿。分2 组，实施前组（n=16）：2019 年6 月至2020 年5 月收治的患儿。实施后组（n=20）：2020年6 月至2021 年5 月收治的患儿。

1.2 方法

实施前组的镇静镇痛治疗方法以经验式给药为主，药物有咪达唑仑、芬太尼、苯巴比妥、水合氯醛等。在对本科室医护人员进行培训后，参照英国利物浦奥尔赫儿童医院提出的序贯式镇静镇痛治疗方案对实施后组患儿进行治疗，使用舒适行为评分表（见表1）监测患儿的镇静镇痛效果，并对使用药物的种类和剂量进行管理。舒适行为评分总分30 分，小于或者等于10 分即表示过度镇静，11 ～22 分为适度镇静，大于或等于23 分即表示镇静不足。序贯式镇静镇痛治疗方案：气管插管机械通气后的前3 天，先给予患儿单次负荷剂量为芬太尼2 ～3 μg/kg+咪达唑仑20 ～100 μg/kg，随后开始进行维持给药为芬太尼1 ～3 μg/kg/h+口服水合氯醛15 ～50 mg/kg Q6h；机械通气后第4 ～6 天，停止使用芬太尼后2 小时开始给予患儿单次负荷剂量为氯胺酮5 ～30 μg/kg/min+咪达唑仑20 ～100 μg/kg；机械通气时间延长者，重复两个阶段的用药，可以每3 ～5 天轮换交替使用。评判管理流程：在治疗过程中，每2 小时对患儿进行1次舒适行为评分并记录；对于焦躁不安、舒适行为评分值≥23 分的患儿，首先应该检查是否存在缺氧、血CO2过高、气管插管位置异常、分泌物太多、心输出量异常（包括血压、中心/周围体温差、脉搏）等病理因素，并做出相应处理；同时应该检查是否因膀胱充盈、饥饿、口渴、冷热、环境吵闹、强光刺激、不舒适体位、便秘或者肠绞痛、尿布潮湿、皮肤瘙痒等情况所导致。经过处理上述问题后，患儿仍然焦躁不安，即可额外单次给药一次剂量为芬太尼1 ～3 μg/kg 或者氯胺酮1 ～2 mg/kg。可通过增加药物剂量将患儿的舒适行为评分值维持在11 ～22 分。对于过度镇静的患儿，应降低药物注射速度，并于1 小时后再次评分。如出现镇静镇痛过度不能缓解的情况，可考虑使用拮抗剂纳洛酮、氟马西尼。

表1 舒适行为评分表

1.3 评价指标

使用镇痛药物时间、使用镇静药物时间、机械通气时间、PICU 住院时间、VPN 发生率、病死率。

1.4 统计方法

所有数据由双人核对，并建立电子数据库，采用SPSS 19.0 软件对结果指标进行对比。对于符合正态分布的计量资料采用t检验进行对比，对计数资料采用χ²检验进行对比，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本资料

实施前组和实施后组患儿的性别、月龄、体重等基本情况无明显差异（P＞0.05）。实施前组和实施后组患儿的主要诊断（包括呼吸衰竭类型、有无左向右分流先天性心脏病、是否合并心力衰竭）及使用正性肌力药情况相比无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 实施前组和实施后组患儿基本资料的比较

2.2 实施前组和实施后组患儿各项临床指标的比较

实施前组的使用镇痛药物时间、使用镇静药物时间、机械通气时间、住PICU 时间分别为（135.25±101.5）h、（142.22±95.2）h、（175.87±78.9）h、（13.25±6.3）d，实施后组的使用镇痛药物时间、使用镇静药物时间、机械通气时间、PICU 住院时间分别为（78.55±65.2）h、（102.83±66.4）h、（115.3±38.8）h、（8.56±5.9）d。实施后组的使用镇痛药物时间、使用镇静药物时间、机械通气时间、PICU 住院时间均短于实施前组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实施后组的VPN 发生率、病死率均低于实施前组，但是差异并无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 实施前组和实施后组患儿各项临床指标的比较

3 讨论

3.1 镇静镇痛的重要性和必要性

目前，机械通气已经是PICU 治疗重症肺炎常用的治疗措施，有效的机械通气、呼吸衰竭纠正、顺利脱机是改善重症肺炎患儿预后的关键。但是，因为患儿的不适、疼痛、焦虑、躁动等常常会导致机体应激反应加剧，对各脏器系统产生影响[5]，不但可引起人机对抗，人机不协调，循环和呼吸负担加重；同时会引发应激反应，导致儿茶酚胺浓度增加，分解代谢增高，加重组织缺血缺氧损伤，抑制免疫反应，从而可严重影响患儿的预后。

Kress 等[6]提出45%～80%的ICU 机械通气患者会经历不同程度的疼痛，从而诱发躁动、谵妄，导致人机对抗、耗氧量增加、意外拔除气管插管等危及生命的情况发生。而ICU 机械通气患者常规进行疼痛评估的比例不足 40%[7]。镇痛镇静治疗具有对自主呼吸的抑制作用和对肺功能的保护作用。方雪玲等[8]研究结果显示镇静治疗可以降低呼吸频率、气道阻力和氧耗。镇静治疗抑制自主呼吸引起的呼吸频率下降，可能与镇静抑制交感神经有关；气道阻力降低可能是镇静导致气道平滑肌松弛及间接降低迷走神经张力所致。李凡民等[9]发现镇痛镇静治疗可以降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的平台压，改善肺顺应性和氧合。

本研究中，实施后组在规范化运用镇静镇痛药物后，使用镇痛药物时间、使用镇静药物时间、机械通气时间、PICU 住院时间均较实施前组有明显的缩短，且差异有统计学意义；提示适度的镇静镇痛对重症肺炎的临床治疗效果具有显著的提升作用。实施后组的VPN 发生率、病死率均低于实施前组，但是差异并无统计学意义（P＞0.05）。由于本研究的样本量较小，因此镇静镇痛对VPN 发生率及病死率的影响有待进一步研究观察。

3.2 序贯式程序化实施镇痛镇静给药方案的必要性和舒适行为评分管理的重要性

镇痛镇静治疗是 PICU 综合治疗的一部分。研究[10-12]表明，过度镇静镇痛会导致机械通气时间延长、呼吸抑制，并可诱发VPN、谵妄等并发症，从而使住院时间延长。为临床医护人员提供一套适度镇静镇痛方案，并通过有效的程序化管理，能够使患者实现良好的机械通气，避免镇静不足和镇静过度的发生。镇静镇痛方案主要包括：制订镇痛镇静目标、合理选择药物、疼痛及镇静评估、给药速度的调整、撤药流程、戒断症状的评估以及相关记录[13-14]。相关研究显示，相较于传统按需镇痛镇静，在机械通气时进行程序化镇痛镇静患者的气管切开率，机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间可以明显缩短[15]。姜昆等[16]发现，相较于常规镇痛镇静策略，持续性浅镇静目标导向调控方案能够更快地降低ICU 中行机械通气患者的气道峰压、平台压，更大程度上增加患者的肺动态顺应性和潮气量，并且能够更有效地提高ICU机械通气患者的镇静镇痛管理效率。钟小明等[17]的研究表明，在浅镇静策略下进行机械通气的患者其镇静药物的使用量、机械通气天数均优于对照组，该镇静策略表现出了明显的优越性。本研究中使用了英国利物浦奥尔赫儿童医院制定的序贯式镇静镇痛治疗方案和舒适行为评分表。该镇静镇痛治疗方案既可保证患儿能够得到适度的镇静镇痛，又能够通过序贯式轮换使用药物避免长时间使用单一药物所致谵妄等戒断综合征的发生[18-19]。在调整药物剂量时，应尽可能按照既定计划进行。若患儿焦躁不安，可额外单次给药一次剂量为芬太尼1 ～3 μg/kg 或者氯胺酮1 ～2 mg/kg。可通过增加药物剂量将患儿的舒适行为评分值维持在11 ～22 分。对于过度镇静的患儿，应降低药物注射速度，并于1 小时后再次评分。如出现镇静镇痛过度不能缓解的情况，可考虑使用拮抗剂纳洛酮、氟马西尼。本研究中未发现有心律失常及呼吸抑制情况的发生。本研究中所用舒适行为评分表分别从警觉度、平静或激动、呼吸反应、运动、肌肉张力、面部紧张度6 个维度进行评分，临床应用中每2 小时评估一次并记录，根据评分必要时调整药物剂量。虽然此评分方法比较复杂而费时（相对于Ramsay 评分），但其能够比较准确地反映患儿的镇静镇痛水平，且对各年龄段的患儿均适用。有研究指出，舒适行为评分管理可实现对患儿病情和镇静目标的更加精细的动态管理，医护间的沟通也更加顺畅高效，可更好地改善患儿病情。从本研究的执行效果来看，此序贯式镇痛镇静给药方案和舒适行为评分管理方法值得在国内推广。

3.3 医护合作的重要性

英国利物浦奥尔赫儿童医院镇痛镇静方案的执行情况与维持电解质、体温、血压等其他操作一样，均需医护人员协作完成，即医生根据病情下达医嘱（包括使用镇痛镇静药物的种类和剂量范围），药剂师参与用药的监督，理疗师负责呼吸道的管理，护理人员根据舒适行为评分表评估患儿疼痛症状及镇静水平，并对药物的使用剂量进行适当的调整。而我国的医护人员之间缺乏协作性，护理人员在临床工作中主要是被动执行医生下达的医嘱，缺乏参与权限及自主性。本研究结合实际临床工作，充分强调医护之间的协作性，共同实施完成机械通气患儿的规范化镇痛镇静管理，具有良好的可行性和有效性,也充分说明了加强医护合作的重要性。