原络配穴联合背俞穴刺血拔罐治疗急性痛风性关节炎的临床观察

张婉瑜,邱晓科,冯大铭,吴波,陈晓辉,蔡晓雯,黄泳

[1.深圳平乐骨伤科医院(深圳市坪山区中医院),深圳 518118;2.南方医科大学中医药学院,广州 510515]

急性痛风性关节炎(acute gouty arthritis,AGA)是指由于各种原因导致机体内血尿酸生成过多或排出减少,尿酸盐沉积在关节或皮下组织所引起的炎症反应,属于代谢性风湿病[1-2]。AGA急性发作期,受累部位疼痛剧烈,受累关节活动受限,严重影响患者的日常工作与生活。目前西医治疗AGA的一线用药为秋水仙碱和非甾体抗炎药,改善疼痛效果肯定,但容易造成胃肠道反应及肝肾功能损害,患者接受度较低[3]。多项临床研究[4-6]表明,AGA患者在病变部位行刺血拔罐治疗均取得良好效果。但是病变局部红肿热痛较甚,局部进行刺血拔罐时部分患者自觉疼痛难忍,影响依从性。近年来,笔者应用原络配穴联合背俞穴刺血拔罐治疗AGA,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者为2020年6月至2022年6月就诊于深圳平乐骨伤科医院(深圳市坪山区中医院)针灸科门诊的AGA患者。按照小样本观察法,预计10%脱落率,共纳入66例患者。按随机数字表法,分为塞来昔布组和刺血拔罐组,每组33例。纳入66例患者中,有5例脱落。其中,塞来昔布组脱落2例,刺血拔罐组脱落3例,分别因为突发其他疾病(3例)、个人原因(2例)。最终塞来昔布组纳入30例,刺血拔罐组纳入31例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表1。该试验获得深圳平乐骨伤科医院伦理审查委员会批准(伦理编号2020-16)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照中华医学会内分泌学分会制定的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》[7]。中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中有关痛风病湿毒蕴结证的辨证标准,关节红肿,逐渐痛剧,昼轻夜甚,反复发作,可伴口干、发热、头痛、小便黄、大便干或便秘等症,遇热加重,舌红脉数。

1.3 纳入标准

年龄18～60岁;本次发作病程≤72 h;视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分≥5分;参加本研究前3个月内未进行激素与非甾体类消炎药物的治疗;无心、脑、肝、肾、血液系统、其他风湿免疫等严重并发症者;符合上述诊断标准;患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

痛风引起的严重关节畸形者;腧穴局部皮肤病者;妊娠期、哺乳期者;晕针、晕血者;依从性差者。

1.5 剔除标准

纳入后未接受试验方案所规定的治疗措施者;未按规定方案执行或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者;依从性差且不配合治疗者。

1.6 脱落标准

未完成试验而中途退出者;资料不完整,没有办法判断疗效者。

1.7 中止标准

出现严重不良事件或不良反应,依据研究者意见,需中止试验者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

静养,避免剧烈运动,严格低嘌呤饮食,每日饮水量不低于2 000 mL,规律作息,避免熬夜或情绪激动。

2.2 塞来昔布组

塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字Z43020278,每片200 mg)口服,每次200 mg,每日2次,连续口服1周。

2.3 刺血拔罐组

取发病部位所在经脉的脏腑背俞穴(双侧)、原穴(健侧)及对应表(里)经的络穴(健侧)刺血拔罐。如左侧第一跖趾关节肿痛,判定累及足厥阴肝经、足太阴脾经,取肝俞(双侧)、脾俞(双侧)、太冲(健侧原穴)、光明(健侧络穴)、太白(健侧原穴)、丰隆(健侧络穴);如膝关节肿痛,判定累及足太阴脾经、足阳明胃经,取脾俞(双侧)、胃俞(双侧)、太白(健侧原穴)、丰隆(健侧络穴)、冲阳(健侧原穴)、公孙(健侧络穴)。所有穴位均按国家标准[9]取穴。患者先取俯卧位,常规消毒穴位皮肤,三棱针快速散刺背俞穴,刺入2～5 mm令其出血,再用2号火罐在刺血处定罐,10 min后取罐,出血量约为2～4 mL;上述操作结束后,再嘱患者取仰卧位,在原络穴上分别刺血拔罐,具体操作同背俞穴。间隔1 d治疗1次,共治疗3次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 VAS

采用VAS评估患者治疗前后主观痛觉的变化情况[10]。使用长度为10 cm的游动标尺,标尺为“0”的一端表示无痛,标尺为“10”的一端表示不可承受的剧烈疼痛,从“0”到“10”是疼痛逐渐加重的过程。标尺的一面有刻度显示,另一面无刻度显示,嘱患者根据自身情况在无刻度的一面做好标记,由第三方在有刻度的一面读取数值并记录。治疗前评定1次,首次治疗后1 h、治疗第3天后、治疗第5天后各评定1次,治疗后评定1次。

3.1.2 关节肿胀程度评分

根据关节肿胀程度由轻到重分为4级。0分是指皮肤颜色、纹理、骨突无明显改变,关节活动无明显异常;1分是指患处皮肤略红,纹理稍变浅,附近骨突无明显改变,关节活动轻度受限;2分是指患处皮肤呈红色,纹理基本消失,患处肿胀与骨突相平,骨突标志不明显,关节活动中度受限;3分是指患处皮肤紫红色,纹理完全消失,患处肿胀高于骨突,骨突标志不可见,关节活动重度受限[11]。评定时间点同VAS。

3.1.3 实验室指标

治疗前后于清晨空腹状态下抽取患者静脉血4 mL,测定C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)以及尿酸(urid acid, UA)。

3.1.4 不良反应

包括晕针、晕血、局部血肿、血压升高、肝肾功能受损等。

3.1.5 复发率

治疗后对两组患者进行电话随访,随访时间点为治疗后1个月及3个月。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12],采用尼莫地平法。疗效指数＝[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:疗效指数≥90%且≤100%。

显效:疗效指数≥66%且＜90%。

有效:疗效指数≥33%且＜66%。

无效:疗效指数＜33%。

总有效率＝[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,比较采用重复测量方差分析或两独立样本t检验;计数资料采用率或构成比表示,比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

两组总有效率均为100.00%,差异无统计学意义(P＞0.05);刺血拔罐组的显效率(74.2%)高于塞来昔布组(66.7%),差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。刺血拔罐组治疗后各时间点VAS评分低于治疗前(P＜0.05);塞来昔布组除首次治疗后1 h外各时间点VAS评分低于治疗前(P＜0.05)。刺血拔罐组治疗后不同时间点的VAS评分低于塞来昔布组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较(±s) 单位:分

表3 两组治疗前后VAS评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与塞来昔布组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 首次治疗后1 h 治疗3 d后 治疗5 d后 治疗后塞来昔布组 30 6.85±0.78 6.56±0.49 4.78±0.501) 4.22±0.291) 3.85±0.431)刺血拔罐组 31 6.90±0.92 4.86±0.661)2) 2.93±0.361)2) 2.65±0.361)2) 2.47±0.371)2)

3.4.3 两组治疗前后关节肿胀程度评分比较

两组治疗前关节肿胀程度评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后除首次治疗后1 h外各时间点关节肿胀程度评分低于治疗前(P＜0.05)。刺血拔罐组治疗后除首次治疗后1 h外各时间点关节肿胀程度评分低于塞来昔布组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后关节肿胀程度评分比较(±s) 单位:分

表4 两组治疗前后关节肿胀程度评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与塞来昔布组比较2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 首次治疗后1 h 治疗3 d后 治疗5 d后 治疗后塞来昔布组 30 2.18±0.44 2.19±0.47 1.78±0.221) 1.04±0.271) 0.75±0.121)刺血拔罐组 31 2.16±0.51 2.14±0.36 0.88±0.161)2) 0.85±0.241)2) 0.77±0.141)

3.4.4 两组治疗前后血清CRP和UA水平

两组治疗前后血清CRP和UA水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清CRP和UA水平低于治疗前(P＜0.05),且刺血拔罐组治疗后血清UA水平低于塞来昔布组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清CRP和UA水平比较(±s)

表5 两组治疗前后血清CRP和UA水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与塞来昔布组比较2)P＜0.05。

组别 例数 CRP/(mg·L-1) UA/(μmol·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后塞来昔布组 30 30.52±4.73 12.85±2.411) 580.57±50.73 520.20±27.921)刺血拔罐组 31 31.40±5.54 12.54±2.501) 571.63±55.20 470.34±22.351)2)

3.5 两组不良反应与复发情况比较

两组均未有观察到血压升高、肝功能损害、血常规异常、恶心呕吐、消化道出血、过敏等不良反应。治疗后3个月,塞来昔布组有28例接受随访,12例复发,复发率为42.9%;刺血拔罐组有27例接受随访,仅4例复发,复发率为14.8%,复发均与劳累、饮酒有关。两组复发率比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

急性痛风性关节炎(AGA)主要表现为关节的红肿热痛,属于中医学“痹病”“肢体痹”等范畴,也称为“白虎历节病”“痛风”“痛痹”等[13]。元代朱丹溪《丹溪心法》中最早提出了“痛风”的概念:“痛风,四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证”“又有痛风而痛有定处,其痛处赤肿灼热,或浑身壮热”。归其病因,多为过食膏粱厚味,致脾失运化、肾失分泌清浊之功,湿热互结;或为禀赋不足,感受外来之邪,邪郁化热、凝滞为痰,阻滞经络。究其病机,多为湿热痰浊痹阻经络,气血不畅,不通则痛,若流注关节,筋骨失养,则可见关节僵肿畸形[14-15]。

本试验采用原络配穴联合背俞穴刺血拔罐的方法治疗AGA。背俞穴是脏腑经脉之气输入于背部的部位。《素问·长刺节论》:“破脏刺背,背俞也。”说明背俞穴是调整脏腑功能的重要经穴。原穴,是脏腑原气经过、留止的部位,长于治疗所属脏腑病变。《难经·六十六难》:“三焦者,原气之别使也……五脏六腑之有病者,皆取其原也。”络穴,是络脉从本经别出的部位,善于治疗表里经病变,有“一穴通两经”之说。“原络配穴法”最早见于杨继洲的《针灸大成》[16],具有沟通表里两经经气,协调表里两经脏腑,起到表里共治的作用,是一种经典的配穴方法。现代研究[17-19]表明,刺血拔罐疗法可以快速改善患处的甲襞微循环,促进致痛物质等代谢产物的排出,逆转患处组织缺血缺氧的状态,同时可以快速调节体内神经内分泌系统,从而使AGA患者的临床症状迅速缓解。

痛风急性发作,通常表现为足部、踝关节、膝关节的剧烈肿痛,辨其经脉,多责之于足厥阴肝经、足少阳胆经、足太阴脾经、足阳明胃经。故治疗上选取肝胆脾胃四经的脏腑背俞穴、原穴、络穴以疏经通络,针刺方法上采用刺血拔罐疗法以泻热通络。湿生于脾,流注于累及的经脉,蕴而化热,结聚关节,阻滞气机,发为疼痛。上述穴位施以刺血拔罐,能行气、化湿、清热、降火,疏通经脉的同时,开郁结、清痰湿、除火毒、止痹痛。原穴、背俞穴,针对本脏本腑,络穴,兼顾脾胃、肝胆两对表里经脉,原络配穴,增大功效。同时,痹阻于络,用络穴治疗,亦能取效。兼之刺血拔罐,清热、活血,与腧穴之功效相辅相成。

本研究表明,在基础治疗的基础上,原络配穴联合背俞穴刺血拔罐治疗AGA疗效肯定。以7 d为1个观察周期,在基础治疗的基础上,将原络配穴联合背俞穴刺血拔罐与塞来昔布进行比较,发现两者疗效基本相当,表明在基础治疗的基础上,原络配穴联合背俞穴刺血拔罐作用肯定。此外,在缓解疼痛方面,与塞来昔布组比较,刺血拔罐组起效快速,首次治疗后1 h及治疗3 d后这2个时间点的VAS评分均显著低于塞来昔布组;同时,在缓解关节肿胀程度方面,也体现在相对地快速起效,治疗3 d后关节肿胀评分较塞来昔布组明显降低。

塞来昔布的药理机制与环氧化物酶-2的抑制、影响前列腺素的合成有关,抗炎作用肯定,塞来昔布组患者CRP有所降低[20-22]。刺血拔罐也有降低CRP的作用,推测与炎症的控制有一定关联[23-25];再者,塞来昔布降低尿酸作用相对较弱,刺血拔罐治疗后患者血尿酸有明显降低,表明原络配穴联合背俞穴刺血拔罐治疗AGA,可以针对疾病的多个病理环节,发挥疗效。并且,本研究未有不良反应的记录。治疗后3个月的随访,刺血拔罐组复发率显著低于塞来昔布组。

综上所述,在基础治疗的基础上,原络配穴联合背俞穴刺血拔罐治疗痛风性关节炎急性发作疗效肯定,特别体现在快速止痛、消肿,同时,还能有效降低患者血尿酸、CRP水平,针对疾病多个病理环节。本法不在疼痛局部进行刺血拔罐操作,大大减少了患者的疼痛程度和心理压力,依从性较好。