高危型人乳头瘤病毒感染与宫颈癌患者临床特征、免疫组化指标及预后的关系△

寇月阳，张元芬，姚德生

广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科，南宁 530021

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，也是发病率仅次于乳腺癌、肺癌、直肠癌的第四大恶性肿瘤[1]。大多数宫颈癌是高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）感染导致，仅少数宫颈癌与HPV 感染无关。随着HPV 筛查的普及，HR-HPV 阳性宫颈癌的诊断更加及时；而HRHPV 阴性宫颈癌却存在发现时分期晚、预后差的情况，因此宫颈癌的早诊早治越来越受到人们的关注。p16作为一种抑癌基因，被认为与HPV感染及宫颈癌的发生有关。Ki-67 作为广谱的肿瘤增殖标志物，与肿瘤的分化程度及细胞活性相关，常与p16 联合检测预测宫颈癌的疾病进展情况。p53在多种肿瘤中存在功能失活情况，是目前已知的与肿瘤进展密切相关的抑癌基因。本研究探讨HR-HPV 感染与宫颈癌患者临床特征、免疫组化指标及预后的关系，以期为宫颈癌的早发现、早诊断及早治疗提供一定的临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013 年7 月至2022 年7 月广西医科大学附属肿瘤医院收治的宫颈癌患者。纳入标准：①经病理检查确诊为宫颈癌；②首次确诊，未接受过抗肿瘤治疗；③依从性良好，随访资料完整。排除标准：①合并严重内科并发症；②妊娠期；③合并其他恶性肿瘤。依据纳入和排除标准，本研究共纳入120 例宫颈癌患者，其中HR-HPV 阴性患者40例，HR-HPV 阳性患者80 例。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

ⅠA1 期患者采用宫颈锥切术或筋膜外子宫切除术；ⅠA2～ⅡA2 期患者采用宫颈癌根治术联合或不联合化疗和/或放疗；ⅡB～ⅢC 期患者采用放疗联合化疗。

1.3 观察指标

①比较HR-HPV 阴性和HR-HPV 阳性宫颈癌患者的临床特征，包括年龄、病理类型、国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期、脉管癌栓情况、间质浸润情况、宫旁浸润情况、淋巴结转移情况、分化程度。②比较HR-HPV 阴性和HR-HPV 阳性宫颈癌患者的免疫组化指标，包括p16、Ki-67、p53。p53、p16 定位于细胞核，出现黄色或黄棕色颗粒为阳性，否则为阴性。Ki-67 定位于细胞核，棕褐色为阳性细胞，阳性细胞比例﹤40%为阴性，阳性细胞比例≥40%为阳性。③采用电话、微信、门诊等方式对患者进行随访，随访截止时间为2022 年9 月22 日，记录HR-HPV 阴性和HR-HPV 阳性宫颈癌患者的生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank 检验。以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

HR-HPV 阴性和HR-HPV 阳性宫颈癌患者的年龄、病理类型、淋巴结转移情况、分化程度比较，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。HR-HPV 阴性和HR-HPV 阳性宫颈癌患者的FIGO 分期、脉管癌栓情况、间质浸润情况、宫旁浸润情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 免疫组化指标的比较

HR-HPV 阴性宫颈癌患者p16、Ki-67 阳性率均低于HR-HPV 阳性患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者免疫组化指标的比较

2.3 生存情况的比较

HR-HPV 阴性宫颈癌患者的5 年生存率为45.09%，低于HR-HPV 阳性患者的87.15%，差异有统计学意义（χ2=4.372，P=0.037）。（图1）

图1 HR-HPV阴性（n=40）和HR-HPV阳性（n=80）宫颈癌患者的生存曲线

3 讨论

HR-HPV 感染是导致宫颈癌发生发展的主要因素，然而随着研究的不断深入，研究者发现，部分宫颈癌患者并无HR-HPV 感染，称为HR-HPV 阴性宫颈癌。由于临床常用的检测方法只能检测出13 种HR-HPV 感染，再加上取材限制、检测方法误差等原因，临床上常会出现假阴性结果，HR-HPV阴性宫颈癌真正发生率为5%～12%[2-3]。目前HRHPV 阴性宫颈癌的发病机制尚不清楚，可能与HR-HPV 以外的病毒感染、免疫力下降、内分泌紊乱、吸烟、糖尿病、体重指数高等因素有关[4-5]，其具有发病隐匿、预后差的特点。目前HR-HPV 阴性宫颈癌的诊断及治疗尚无明确方案。

本研究结果显示，HR-HPV 阴性和HR-HPV 阳性宫颈癌患者的年龄、病理类型、淋巴结转移情况、分化程度比较，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；HR-HPV 阴性和HR-HPV 阳性宫颈癌患者的FIGO 分期、脉管癌栓情况、间质浸润情况、宫旁浸润情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。本研究中，HR-HPV 阳性宫颈癌患者发病年龄较HR-HPV 阴性患者平均高5.4 岁，分析可能是因为HR-HPV 能够产生病毒癌蛋白，其中E6 和E7 可作用于宿主细胞的抑癌基因Rb并使之失活或降解[6]，而机体未能清除HPV，导致了癌前病变的发生，持续感染最终导致癌变发生，这是一个相对漫长的过程。有文献报道，机体从感染HR-HPV 开始，发展为宫颈癌可能需要10 年甚至更长[7]；而HR-HPV 阴性宫颈癌的发生无需经过上述过程，更多是与患者的内分泌状态及基因表达异常等相关，进而导致其发病年龄早于HR-HPV 阳性患者。本研究中，HR-HPV 阳性宫颈癌中鳞状细胞癌相对较多，而HR-HPV 阴性宫颈癌中腺癌比例远远高于鳞状细胞癌，且多数为特殊病理类型（胃型腺癌2 例，透明细胞癌9 例，子宫内膜样癌4 例，神经内分泌癌6 例），与既往研究相符[8]。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，对于接受过手术和放疗的宫颈癌患者，腺癌的淋巴结转移比例较鳞状细胞癌及腺鳞癌更高，预后情况较鳞状细胞癌及腺鳞癌更差，腺癌是宫颈癌患者预后不良的独立危险因素[9]。HR-HPV 阴性宫颈癌患者更易发生淋巴结转移，可能是因为HR-HPV 阴性宫颈癌中以腺癌居多，既往研究表明，腺癌患者较鳞状细胞癌患者更容易发生淋巴结转移[10]。Yu 等[11]研究发现，与HR-HPV 阳性宫颈癌患者相比，HRHPV 阴性宫颈癌患者中微小RNA（microRNA，miRNA）-145 表达下调，进而导致肌球蛋白Ⅵ表达升高，而肌球蛋白Ⅵ可以促进宫颈癌细胞增殖和迁移，导致宫颈癌细胞的侵袭能力增加，因此更容易发生淋巴结转移，这一结论也与本研究中HRHPV 阴性宫颈癌更容易发生淋巴结转移相符。HR-HPV 阴性宫颈癌患者中特殊类型宫颈癌比例较高，且更易发生淋巴结转移，因此其组织分化程度低，患者预后差。

本研究结果还显示，HR-HPV 阴性宫颈癌患者p16、Ki-67 阳性率均低于HR-HPV 阳性患者（P﹤0.05）。p16作为一种抑癌基因，属于细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，主要作用于细胞周期，抑制肿瘤细胞的增殖和分裂，其在调节细胞周期、生长、分化过程中发挥重要作用，一旦p16基因缺失或突变可使其调控作用失效，将会导致肿瘤发生[12]。相关研究表明，p16 在多种肿瘤中表达缺失或减弱，但在宫颈癌中却过表达，而p16 表达上调可导致HR-HPV 感染[13]。本研究中，HR-HPV 阳性宫颈癌患者p16 阳性率高于HR-HPV 阴性患者，说明p16 可以作为鉴别HR-HPV 阳性和阴性宫颈癌的指标。Ki-67 表达情况与细胞增殖密切相关，它存在于细胞周期的所有活动阶段（G1、S、G2和有丝分裂期），但在静息细胞（G0期）中不存在，Ki-67过表达可导致细胞增殖活跃，可能与肿瘤的发生及进展相关[14]。崔焱等[15]研究表明，Ki-67 表达情况与HR-HPV 感染呈正相关，HR-HPV 感染患者往往Ki-67 表达水平升高，而HR-HPV 阴性患者Ki-67 表达水平较低。分析原因如下：HR-HPV 阴性宫颈癌中腺癌和特殊病理类型较多，腺癌的增殖指数明显低于鳞状细胞癌，因此Ki-67 表达水平较低；部分特殊病理类型例如胃型腺癌，虽然其恶性程度很高，但其分化程度也很高，因此Ki-67 表达水平较低。肿瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）基因作为另一种抑癌基因，主要的生物学功能是保护细胞DNA 完整性，其在细胞发育、衰老和分化过程中发挥重要作用。p53 蛋白具有转录调节作用，可导致细胞周期阻滞、增殖减慢，并能够促进DNA 修复，加快细胞凋亡[16]。研究者在多种人类肿瘤中证实TP53基因缺失或突变可能是细胞癌变的原因之一。Nicolás 等[17]研究发现，72%的HR-HPV 阴性宫颈癌患者发生p53突变，p53突变可能促进宫颈癌的生长、侵袭及转移，从而导致宫颈癌发展[18]。本研究发现，HR-HPV 阴性宫颈癌患者p53 阳性率低于HR-HPV 阳性患者，与上述研究结论一致。

既往研究表明，相较于HR-HPV 阳性宫颈癌患者，HR-HPV 阴性宫颈癌患者的预后更差，HRHPV 阴性宫颈癌往往对放化疗不敏感，且更容易出现耐药[19]。HR-HPV 阴性宫颈癌患者的淋巴结转移率高于HR-HPV 阳性宫颈癌患者，这也为其治疗增加了难度，进而导致HR-HPV 阴性宫颈癌患者的预后更差，复发风险更高。

综上所述，虽然HR-HPV 阴性宫颈癌较HRHPV 阳性宫颈癌发病率低，但其具有发病隐匿、发病年龄低、易发生淋巴结转移、特殊病理类型多、分化程度低、预后差等特点，且目前无标准的治疗方案。目前，从基因、分子水平研究HR-HPV 阴性宫颈癌患者的报道甚少，更多的是临床研究，且由于其发生机制尚不清楚，未来还需要进一步完善相关基础研究，以期能够发现新的靶基因，寻求新的分子靶点，为患者带来福音。