不同加量方式调强放疗治疗盆腹腔淋巴结转移宫颈癌患者的疗效及安全性△

李文裕 ，何静，邱梅英

1 赣州市妇幼保健院放疗科，江西 赣州 341000

2 赣州市人民医院肿瘤科，江西 赣州 341000

宫颈癌是临床常见的女性恶性肿瘤之一，其发病率居女性生殖系统恶性肿瘤首位，临床资料显示，全球每年宫颈癌新发病例超过52 万例，死亡病例约3 万例[1]。由于宫颈癌发病初期并无特异性症状，多数患者首次确诊时病情已进展至晚期，且近50%的患者伴有腹膜和/或盆腔淋巴结转移[2-3]。研究发现，相较于未发生淋巴结转移的宫颈癌患者，发生淋巴结转移患者的5 年生存率降低40%～70%[4-5]。临床治疗局部晚期宫颈癌以放疗为主，推荐外照射剂量为45～50 Gy，针对不可切除的淋巴结或较大肿瘤，可加量10～15 Gy，但其加量方式仍未明确[6-7]。本研究探讨不同加量方式调强放疗治疗盆腹腔淋巴结转移宫颈癌患者的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2023 年1 月赣州市妇幼保健院收治的宫颈癌患者。纳入标准：①符合宫颈癌诊断标准，经病理检查确诊为宫颈癌；②国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为ⅡA～ⅢB 期；③具有放疗指征；④合并盆腔或腹腔淋巴结转移；⑤临床资料完整。排除标准：①既往有盆腹腔手术史；②合并凝血功能障碍；③合并膀胱炎；④合并消化道出血。依据纳入和排除标准，本研究共纳入82 例宫颈癌患者，根据加量方式的不同分为对照组（n=41，后程加量调强放疗）和研究组（n=41，同步加量调强放疗）。对照组患者年龄38～66 岁，平均（51.55±3.24）岁；临床分期：ⅡA 期7 例，ⅡB 期18例，ⅢA 期4 例，ⅢB 期12 例。研究组患者年龄37～69 岁，平均（52.12±3.09）岁；临床分期：ⅡA 期6 例，ⅡB 期17 例，ⅢA 期5 例，ⅢB 期13 例。两组患者的年龄、临床分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法

CT 定位：于CT 扫描前1、2 h 及扫描开始时，指导两组患者口服20 ml 60%泛影葡胺，禁止排尿；对比剂选取碘普罗胺，取100 ml 静脉注射后行CT 扫描，扫描范围从第一腰椎上缘直至闭孔下缘。

靶区勾画：患者取仰卧位，采用热塑膜固定，然后行增强扫描，设置层厚为3 mm。然后勾画大体肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV），包括宫颈癌区域和阳性淋巴结区域，勾画临床靶区（clinical target volume，CTV），包括原发性颈区和亚临床淋巴结区。

放疗方法：对照组采取后程加量调强放疗，1.85 Gy/25 f，总剂量约46 Gy，然后实施二程计划，对既往阳性淋巴结给予2 Gy/7 f，累计约60 Gy。研究组患者采取同步加量调强放疗，2.4 Gy/25 f，共60 Gy。勾画计划靶区（planning target volume，PTV），包括亚临床淋巴结区外放5 mm，宫颈癌区域和原发性颈区各外放1～2 mm，宫体外放1.0～1.5 mm，其他部位均外放5 mm。

放疗计划与实施：采用Varian Eclipse 治疗计划系统，应用6MV X 射线进行7 野等中心共面照射，PTV 需覆盖95%等剂量曲线，无剂量冷点，直肠、股骨头及膀胱无剂量热点，热点剂量≤规定剂量的105%。膀胱V40（膀胱接受﹥40 Gy照射剂量的体积）﹤40%，直肠V40﹤40%，小肠V30﹤40%，股骨头V30﹤40%，脊髓最大剂量（Dmax）﹤46 Gy。

后装治疗：设备选用192Ir 后装治疗机，A 点剂量为每次600 cGy，每周2 次，共治疗5 次，同时行子宫周围补充照射，宫颈病变处累计剂量﹥85 Gy。

同步化疗：两组患者均给予顺铂同步化疗，剂量为每周40 mg/m2，连续治疗6 周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 近期疗效 分别于放疗完成时、放疗3 个月后采用实体瘤疗效标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[8]评估两组患者的近期疗效。病灶完全消失，病理淋巴结﹤10 mm 为完全缓解（complete response，CR）；目标病灶最大径之和减少≥30%为部分缓解（partial response，PR）；目标病灶最大径之和减小﹤30%或增加﹤20%为疾病稳定（stable disease，SD）；目标病灶最大径之和增加≥20%或出现新病灶为疾病进展（progressive disease，PD）。客观缓解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）例数/总例数×100%。

1.3.2 危及器官照射剂量 记录膀胱D2cc、小肠D2cc、小肠Dmax、直肠Dmax。

1.3.3 治疗时间 记录外照射时间及整体治疗完成时间。

1.3.4 不良反应 包括肝脏损伤、消化道反应、骨髓抑制、放射性膀胱炎及放射性直肠炎。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效的比较

放疗完成时、放疗3 个月后，研究组患者的ORR 分别为92.68%（38/41）、90.24%（37/41），分别高于对照组患者的73.17%（30/41）、68.29%（28/41），差异均有统计学意义（χ2=5.512、6.010，P=0.018、0.014）。（表1）

表1 两组患者的近期疗效[n（%）]*

2.2 危及器官照射剂量的比较

研究组患者直肠Dmax、小肠Dmax、膀胱D2cc均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。两组患者小肠D2cc比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者危及器官照射剂量的比较（Gy，±s）

表2 两组患者危及器官照射剂量的比较（Gy，±s）

组别对照组（n=41）研究组（n=41）t值P值直肠Dmax 65.29±8.87 57.12±9.65 3.991<0.01小肠Dmax 64.29±4.28 55.39±3.57 10.224<0.01膀胱D2cc 66.98±7.42 56.22±6.37 7.045<0.01小肠D2cc 54.65±7.12 55.12±7.28 0.295 0.768

2.3 治疗时间的比较

研究组患者外照射时间和整体治疗完成时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表3）

表3 两组患者治疗时间的比较（d，±s）

表3 两组患者治疗时间的比较（d，±s）

组别对照组（n=41）研究组（n=41）t值P值外照射时间49.55±7.26 38.41±5.34 7.914<0.01整体治疗完成时间67.59±5.42 54.25±6.29 10.287<0.01

2.4 不良反应发生情况的比较

两组患者肝脏损伤、消化道反应、放射性膀胱炎及放射性直肠炎发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；研究组患者骨髓抑制发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.01）。（表4）

表4 两组患者不良反应发生情况的比较

3 讨论

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，主要发生于性生活紊乱、早婚、早育及多产的女性，高发年龄为30～55 岁。宫颈癌病因复杂，危险因素较多，研究发现，吸烟、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、营养不良等均可诱发该病，且其发病与多个性伴侣、早育及卫生条件差等密切相关。宫颈癌发病初期并无典型症状，多表现为阴道接触性出血、经期延长、经量增多及阴道排液等症状[9-11]。手术是目前临床治疗宫颈癌的主要手段，对于早期宫颈癌患者应尽量采用手术治疗，但对于出现盆腹腔淋巴结转移的患者，应以放疗为主。研究发现，伴有盆腔或腹膜后淋巴结转移的宫颈癌患者，其3 年疾病特异性死亡率较无淋巴结转移患者更高，预后更差。调强放疗是一种精确放疗技术，可提高病灶照射剂量，同时减少危及脏器或正常组织的照射剂量，但关于其具体应用剂量及照射方式尚未有统一标准[12]。以往对于伴有盆腹腔淋巴结转移的宫颈癌患者，相关指南建议对肿瘤区域行45 Gy 照射，但此种治疗方案对疾病进展的控制有限，难以降低远期复发风险[13]。因此，需在调强放疗的基础上加大照射剂量，以缓解病情，但后程加量与同步加量的效果仍未明确。

长期随访研究发现，既往的后程加量调强放疗无法提高宫颈癌患者的远期生存率，主要原因在于，延长化疗时间产生了明显的不良反应，而同步加量调强放疗可对病灶及正常组织给予不同照射剂量，从而减轻不良反应，这一方案多用于宫颈癌术后及头颈部肿瘤患者的治疗中，但较少针对宫颈癌合并盆腹腔淋巴结转移的患者[14]。本研究结果显示，放疗完成时、放疗3 个月后，研究组患者的ORR 分别为92.68%、90.24%，分别高于对照组患者的73.17%、68.29%；研究组患者的外照射时间和整体治疗完成时间均短于对照组。提示同步加量调强放疗治疗盆腹腔淋巴结转移的宫颈癌患者，可提高临床疗效，并缩短治疗时间。分析原因在于，同步加量调强放疗可在同一个照射野内对GTV、CTV 进行不同剂量照射，对肿瘤病灶给予最高剂量，同时尽可能减少周围组织的照射剂量，并保证疗效。其次，同步加量调强放疗可依据不同目标区域采取不同照射剂量，以此缩短治疗时间。同时，同步加量调强放疗可对低风险及高风险目标区域进行同步加量，以缩短重新规划时间，有利于减轻创伤，提高疗效[15]。本研究发现，研究组患者直肠Dmax、小肠Dmax、膀胱D2cc均低于对照组。提示同步加量调强放疗治疗盆腹腔淋巴结转移的宫颈癌患者，可减少危及器官照射剂量。理想状态下，肿瘤区域的照射剂量越大，治疗效果越明显，但剂量过大又可能严重损伤肿瘤周围的正常组织及器官，造成严重的放疗不良反应。而同步加量调强放疗可通过对不同照射部位实施不同的照射剂量，在增强肿瘤部位照射剂量的同时，不增加正常组织及器官的照射剂量，由此最大限度地减轻放疗对宫颈周围正常组织及器官如膀胱、小肠、直肠等的损害。此外，阳性淋巴结主要分布于膀胱及直肠双侧，调强放疗中直肠Dmax、膀胱Dmax在直肠前壁及膀胱的后三角区，治疗靶区并未重合，因此可减少照射剂量。骨髓抑制是放疗最明显的不良反应，本研究发现，研究组患者骨髓抑制发生率为34.15%，低于对照组患者的65.85%。提示同步加量调强放疗治疗盆腹腔淋巴结转移的宫颈癌患者可降低骨髓抑制发生率。分析原因如下，同步加量调强放疗可向局部病变区域施加较高剂量，而正常组织接受较低剂量，可保护正常组织，减少不良反应。

综上所述，与后程加量调强放疗相比，同步加量调强放疗治疗盆腹腔淋巴结转移的宫颈癌患者，可提高临床疗效，缩短治疗时间，减少危及器官照射剂量，降低骨髓抑制发生率。