基于组织学差异及自然美学需求的改良五瓣法内眦赘皮矫正术的临床效果观察

曹 宁，郑美莲，汤逸颜，游彩莲，林广民

（福建医科大学附属漳州市医院整形美容科，福建 漳州，363000）

内眦赘皮是亚洲人群的种族特征性结构之一，在单睑人群的发生率高达70%[1]。赘皮的存在使得内眦部形态圆钝、睑裂缩短、眼距增大，尤其受西方审美的影响，内眦赘皮矫正术成为亚洲求美者热衷的眼部美容手术。随着种族认同度的提高及审美意识的改变，求美者对于内眦的要求转变为自然和谐的生理形态[2,3]。基于近年来内眦区域解剖及组织学的研究进展，我科自2019 年10 月开始，采用改良五瓣法进行内眦赘皮矫正，方法简单，适合各种类型内眦赘皮的矫正，效果自然，瘢痕不明显，并发症少，现就这一手术方式报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年10 月至2023 年10 月，笔者科室收治内眦赘皮患者53例，男性3例，女性50 例，年龄18～40 岁（平均25.7岁）。其中轻度37 例，中度13 例，重度3 例。睑型13 例，睑板型39 例，倒向型1 例。患者均签署知情同意。

纳入标准：（1）诊断为先天性内眦赘皮,伴或不伴单睑，（2）既往未接受过内眦赘皮矫正术者。排除标准：（1）眼部疾病或眼周皮肤感染者；（2）患有癌症、恶病质、肺结核等消耗性疾病，或高血压、糖尿病等基础病尚未稳定者；（3）凝血功能异常或近期服用抗凝药物，免疫抑制剂者；（4）有瘢痕疙瘩病史者；（5）有精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 术前设计

患者站立位，设计重睑线，沿内眦赘皮皱襞亚甲蓝标记A、O、B，O点为内眦角点，标记OC、OD，∠COD45°～60°之间，OC=OD，长度3 mm～5 mm，Oˊ为泪埠内侧点。见图1。

图1 切口设计示意图

图2-5 手术过程

图6-8 典型病例 治疗前后对比图

1.2.2 手术步骤

①局部浸润麻醉：合并重睑成形术者重睑区及内眦区一起注射局麻药，先行重睑术，术后内眦区重新画设计线，再次注射局麻。单纯行内眦赘皮矫正者注射局麻后等待5～10 分钟。②沿设计线AOB，OC，OD，切开皮肤，离断蹼状纤维束，注意勿损伤内眦韧带。③睁眼状态下剪开OOˊ，释放内眦角。④皮瓣COD插入新内眦角，O点缝合至Oˊ处，必要时可少量去除皮瓣尖端组织。⑤皮瓣AOOˊ，BOOˊ位置自然回退，将新O点分别与C、D点缝合。⑥AOC瓣，BOD瓣根据皮肤张皮情况适当修除，对位缝合各切缘。见图2。局部涂金霉素眼膏，纱布覆盖，稍加压固定并冷敷24～48 h，术后1 周拆线。

1.3 随访评价

术后1 周拆除缝线，观察有无感染、血肿、皮瓣坏死等。手术后3～12 月通过门诊或照片复诊，由2名未参与手术的医师对术前、术后照片进行评价，观察患者重睑及内眦形态（内折型重睑：重睑线内侧起始点位于内眦赘皮以下；中间型重睑：重睑线内侧起始点与内眦赘皮相交；外折型重睑：重睑线内侧起始点位于内眦赘皮以上[4]）、内眦平滑度、瘢痕形成程度及内眦赘皮复发情况等，收集患者满意度。

2）患者满意度评估：患者对术后满意程度分为三组：

非常满意：内眦角形态自然美观，符合术前要求，瘢痕不明显，内眦赘皮明显改善；

满意：内眦角形态和谐良好，基本符合术前要求，直视下未见明显瘢痕，内眦赘皮有改善；

不满意：内眦赘皮无改善，或赘皮复发，或形态不符合术前要求，或内眦术后形态不对称，内眦处可见明显瘢痕。

2 结果

2.1 随访结果

本组53 例患者采用改良五瓣法进行内眦赘皮矫术，术前诊断内眦赘皮类型以睑型与睑板型为主，逆向型1例，眉型少见，未纳入。术后7 天拆线，均无泪器损伤、血肿、伤口感染、皮瓣坏死等明显并发症发生。获随访49 例，随访最短2 个月，最长21 个月。其中内折型重睑 14 例，中间型重睑29 例，外折型重睑6例，37 例患者非常满意，10例满意，1 例因单侧矫正不足导致双侧不对称，总满意度98%。所有患者均无内眦赘皮复发。

2.2 典型病例

1、王**，23 岁，行重睑术+内眦赘皮矫正术后3个月。术前内眦呈睑型，术后重睑呈内折型，泪阜显露增加，睑裂变长，内眦间距缩短，赘皮减轻，直视下无明显瘢痕，内眦形态和谐自然，符合术前要求。见图6。

2、李**，28 岁，行重睑术+内眦赘皮矫正术后6 个月。术前内眦呈睑板型，术后重睑呈中间型，泪阜显露良好，睑裂变长，内眦间距缩短，赘皮明显改善，瘢痕不明显，内眦形态自然美观，符合术前要求。见图7。

3、陈**，32 岁，行重睑术+内眦赘皮矫正术后4个月。术前内眦呈睑型，术后重睑呈外折型，泪阜显露良好，睑裂变长，内眦间距缩短，赘皮明显改善，瘢痕不明显，内眦形态和谐美观，符合术前要求。见图7。

3 讨论

1 内眦赘皮的解剖分类及组织学差异研究

经典的 Duke-Elder 分类法根据位置将内眦赘皮划分为：⑴眉型；⑵睑型；⑶睑板型；⑷倒向型，亚洲人群中最为常见的是睑型和睑板，而眉型罕见[5,6]。本研究纳入也是以睑型与睑板型为主。近年来，关于内眦赘皮的解剖和组织学研究取得很大进展。目前多数学者[7]认为内眦赘皮是由外衬皮肤、内衬皮肤以及穿行其间的核心结构组成，核心结构是由眼轮匝肌纤维和纤维结缔组织形成的立体结构，这一结构是内眦赘皮矫正术中需要重点处理的部分。海军军医大学附属长海医院整形外科通过观察内眦区皮下组织的显微结构，发现内眦赘皮的形成与内眦区皮肤下肌肉及纤维组织的含量、分布及排列方式密切相关，赘皮下眼轮匝肌是造成赘皮的主要成因，提出在内眦赘皮矫正手术中，为避免矫正不足及矫正过度，应根据内眦赘皮的类型，对其下方眼轮匝肌做不同程度的去除处理，解除肌肉对内眦的牵拉，恢复内眦的正常形态[8]。张舵教授团队研究发现，中、重度内眦赘皮的内眦角处存在的致密的纤维带状结构，命名为内眦纤维带，认为该结构是眶隔前眼轮匝肌在内眦处的张力锚定点，其纤维走形、胶原和弹力蛋白组成含量均与内眦韧带不同，二者在内眦角处融合，内眦纤维带在内眦区张力带的形成中起到重要的作用，可能是导致内眦赘皮形成的关键因素，切除该纤维带可以显著降低赘皮复发率[9]。

2 内眦审美及自然美学

内眦赘皮对双眼在面部的比例及五官的协调方面形成一定影响，尤其是受西方审美的浸染，内眦赘皮矫正术曾一度成为亚洲求美者最热衷的美容手术之一[10]。

近年来，随着人体测量学在亚洲人群面部的应用，以及种族认同度的提高和审美意识的改变，人们对亚洲人群种族特征的内眦赘皮的美学认知变得更加理性和客观。在临床实践中，学者们也逐渐发现经典的“三庭五眼”的面部美学比例并不完全适用于亚洲人[11-12]。而且美容手术的目标应该是依据人群平均值（即保留种族特征）创造新面孔，同时也要注重求美者的个人偏好[11]；最有吸引力的女性面孔不仅仅是平均性的，还要有某些特征[13]。

有调查显示[14]，尽管87%的整形外科医师认为无内眦赘皮最美，而 47.9%的非整形外科医师则将轻度内眦赘皮作为内眦形态的第一选择。随着眉眼美学单元的概念形成[15]大样本调查[16]也发现,内折型重睑，即重睑线内侧起始点位于内眦赘皮以下，是最受欢迎的重睑形态，这一契合亚洲人内敛的审美标准在整形外科医师和求美者中无明显不同。

近年来内眦赘皮矫正术后的不满意外观和并发症频发，也让求美者在对待内眦赘皮矫正术上更加谨慎，手术热度较前回落。本研究纳入的患者术前沟通时几乎都有重睑及内眦形态自然、符合个性特征的基本诉求，求美者对于内眦的形态要求正向自然和谐的生理状态转变，而且我们在近两年的临床工作中也发现，越来越多的求美者更偏爱开扇形，即中间型和内折型的重睑形态，平行型即外折型的重睑形态因被普遍认为更显成熟而被拒绝，这一现象与文献的调查数据相符。笔者认为这也是现代年轻人更加崇尚幼态个性的外观、自由洒脱的生活，内心抗拒成熟稳重的心理状态在其外观上的一种追求体现，是否存在地域差异还需进一步研究。

3 改良五瓣法的优势

内眦赘皮矫正手术作为需求较多且热门的眼整形项目之一，其术式繁多，近年来报道较多的有倒L 法[17]、舌型瓣法[18]、矩形瓣法[19]、旋转推进回切皮瓣法[20]、内眦纤维带切除法[9]等 。这些方法都是围绕内眦部切口尽量隐蔽和减轻瘢痕、皮肤重新排布或去除、肌肉-肌纤维张力松解释放这些核心问题来进行设计，这些方法均有不错的临床效果。本研究借鉴蹼状瘢痕五瓣成形术的设计原则，采用改良五瓣法矫正内眦赘皮，根据求美者的个体化需求及不同类型内眦赘皮的组织学差异进行手术，术后内眦形态自然美观，外观符合求美者术前要求，瘢痕均不明显，满意度高，对于该术式的优点及应用心得总结如下：

（1）手术设计简单灵活，适用范围广。改良五瓣法内眦赘皮矫正术不同于Mustarde五瓣法，其设计本质与W成形术[21]类似，最终缝合后切口走行为W形，但设计线的位置、皮肤切除范围及肌肉处理方式与W成形术均有不同。该设计沿内眦赘皮的皱襞线AOB线为主轴，OOˊ剪开长度及程度根据泪埠所需的暴露程度及双侧的对称性确定。与改良W成形术[22]的区别还在于AOC瓣、BOD瓣预先保留，最终的修除量根据皮肤张皮情况确定。根据内眦赘皮严重程度，可适当调整延长OC、OD、OOˊ的长度，增大COD瓣夹角，此方法适用于任何程度任何类型的内眦赘皮。该术式的设计线及关键定位点较其他手术方式简单易行，适合年轻医生学习掌握。

（2）内眦区皮下暴露充分，各皮瓣血运牢靠。沿设计线AOB、OC、OD切开皮肤后，整个内眦区域的肌肉及纤维束可以得到完全暴露，沿切口线的方向离断肌纤维束，从而充分解除肌肉及纤维对内眦皮肤的牵拉，暴露泪埠，恢复内眦的正常形态。皮瓣COD连同其下的肌瓣一起插入新内眦角，增加内眦皮肤纵向长度，降低内眦处纵向张力，同时能保障皮瓣尖端的血运，预防因愈合不良导致的瘢痕增生，也能避免新内眦点区域组织薄弱，后续出现凹陷畸形，如术中发现赘皮矫治不充分，可将COD瓣尖端皮肤适当修剪。

（3）与重睑线衔接自然，瘢痕不明显。切口线走行符合朗格皮纹线的走向，且每一段切口长度都在3-5mm范围内，缝合后切口呈W型，有效避免直线型挛缩，部分切口隐藏于重睑线的切口，衔接自然，过度顺滑，瘢痕隐蔽。

内眦区域的解剖结构精细复杂、眼部区域的微小变化，尤其矫正过度后造成的并发症，如泪阜显露过多、攻击样外观、内眦间距过短、瘢痕过于明显等，会对求美者产生重大的心理影响。整形外科医师应更加重视根据求美者的种族、年龄和个人偏好，为特定面孔设计个性化的手术方案[23]。基于组织学差异及自然美学需求的改良五瓣法内眦赘皮矫正术，可与重睑成形术同期完成，设计简单灵活，有效解决各型赘皮的异常肌肉及纤维组织，术后瘢痕不显，内眦形态自然美观，手术效果符合当下人们的审美观念和种族认同，是适合治疗各种程度及类型胡内眦赘皮的有效方法，值得临床进一步推广。