三维动态增强磁共振血管壁成像在颈动脉蹼诊断中的应用＊

李 鑫 柴家荣 王彦平 李晓军 杨志宏 李星亮

邢台市第三医院CT/核磁科(河北 邢台 054000)

颈动脉蹼是纤维肌性发育不良的特殊表现，多位于颅内动脉起始部，容易被误诊为动脉粥样硬化斑块。近年研究发现，颈动脉蹼可能是隐源性脑卒中的危险因素之一，颈动脉蹼样结构会引起颈动脉内血流动力学改变，加速血栓形成，当血栓形成增大至一定程度后会发生脱落，进而诱发颅内血栓栓塞，增加隐源性脑卒中的发生风险[1-2]。因此，若能早期识别和准确诊断颈动脉蹼，可能对降低隐源性脑卒中发生率具有重要意义。目前，临床普遍使用计算机断层扫描血管造影术(computed tomography angiography，CTA)诊断颈动脉蹼，但当CTA仅获得两个标准(正面和侧面)投影时，容易出现误诊现象[3]。因此，需探寻其它更为准确的方式诊断颈动脉蹼。三维动态增强磁共振血管壁成像(three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA)是目前唯一可对颅内血管壁成像的无创检查技术，可通过抑制血管内流动血液信号获取血管壁的静态组织图像，从而反映血管壁病变情况。3D CE-MRA技术现已在颈动脉粥样硬化、主动脉夹层动脉瘤等疾病中得到了广泛应用，且被证实对上述疾病具有良好的评估价值[4-5]。但3D CEMRA在颈动脉蹼诊断中的应用尚缺乏明确证据。基于此，本研究将重点探讨3D CEMRA对颈动脉蹼的诊断价值，为临床诊断颈动脉蹼提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经邢台市第三医院医学伦理委员会审核通过。选择2020年2月-2022年8月医院收治的110例疑似颈动脉蹼患者作为研究对象，其中男46例，女64例；年龄46～75岁，平均(60.02±4.96)岁；合并症：高血压24例，高脂血症18例，糖尿病20例。

纳入标准：伴有头痛、头晕、肢体麻木等疑似颈动脉蹼症状；年龄18～90岁；意识清晰，可配合本项研究；患者知晓本研究方案，且自愿签署知情同意书。排除标准：存在CTA、3D CE-MRA或超声检查禁忌症；既往颈部手术史；伴有精神类疾病无法有效沟通；意识障碍；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法(1)3D CE-MRA检查：采用德国3.0 T Siemens Skyra Freedom ⅡMR成像系统，32通道头颈线圈，行三维快速自旋回波序列(3D sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D-SPACE)扫描。扫描参数如下：3D-SPACE T1WI序列：TR/TE为600ms/13ms，层厚0.7mm，层数176，编码方向A-P，视野220mm×220mm；3D-SPACE T2WI序列：TR/TE为1300ms/124ms，层厚0.7mm，层数120，编码方向R-L，视野223mm×184mm。3D-SPACE扫描完成后，采用高压注射器经肘静脉注射钆特酸葡胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20153167，规格：15mL:5.654g)对比剂，用量0.2mL/kg，注射流率4.0mL/s，获得增强后的T1-SPACE图像。安排2名经验5年以上的影像科医师采用双盲法阅片，分析颈动脉蹼部位、形态、管腔狭窄程度、颅内动脉有无斑块等影像学表现，若2名医师意见出现分歧则通过协商解决，最终取得一致性结论。管腔狭窄由颈动脉蹼最佳矢状面切面测得，参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(North American symptomatic carotid endarterectomy，NASCET)[6]评估管腔狭窄，其中狭窄程度≥70%为重度狭窄，50%-69%为中度狭窄，＜50%为轻度狭窄。(2)CTA检查：采用飞利浦256层iCT扫描仪进行扫描，参数设置：管电压140kV，管电流31mAs，层厚1.5mm，扫描范围500mm；经肘静脉注射碘佛醇(320mgI/mL，国药准字H20113430)造影剂，用量为0.8mL/kg，注射流率4.0mL/s。扫描完成后将图像上传至工作站进行重建，获取容积再现及多平面重组图像。安排2名经验5年以上的影像科医师采用双盲法分析图像，若2名医师意见出现分歧则通过协商解决，最终获得一致性结论。颈动脉蹼的CTA诊断标准如下：(1)横轴位上，颈内动脉起始部或颈总动脉末端出现管腔内薄层隔膜样充盈缺损；(2)矢状位或斜矢状位上，沿颈动脉球部后侧壁或后壁突向腔内的膜状充盈缺损。同时具备上述2项影像学表现即可确诊为颈动脉蹼[7]。(3)颈动脉超声检查：采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配备2-7MHz超声探头，患者取仰卧位，垫高颈部使前颈部充分暴露，在二维超声模式下扫查双侧颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，扫查时头部向对侧扭转，纵切面扫描长轴，然后从上到下扫查横断面，观察颈总动脉窦部、分叉处和颈内动脉起始段，记录超声信号特征。颈动脉蹼的超声特征为颈动脉壁凸向管腔内偏强回声内膜样结构，周围伴有或不伴有动脉粥样硬化斑块。

1.3 观察指标(1)将CTA检查结果作为“金标准”，分析颈动脉超声和3D CE-MRA诊断颈动脉蹼的准确性。(2)分析3D CE-MRA诊断颈动脉蹼患者血管狭窄程度与CTA检查结果的一致性。

1.4 统计学方法采用SPSS25.0软件分析数据，计量资料均接受夏皮罗-威尔克正态性检验，服从正态分布以(±s)表示；计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验；采用Kappa检验一致性，Kappa为0.0～0.20为一致性极低，0.21～0.40为一致性一般，0.41～0.60为一致性中等，0.61～0.80表示一致性较高，0.81～1表示几乎完全一致；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CTA检查结果根据CTA检查结果显示，110例疑似颈动脉蹼患者中，确诊颈动脉蹼94例，其中管腔轻度狭窄46例，中度狭窄28例，重度狭窄20例。

2.2 3D CE-MRA与颈动脉超声检查结果3D CE-MRA诊断颈动脉蹼的敏感度和准确度高于颈动脉超声，差异有统计学意义(P<0.05)；3D CE-MRA与颈动脉超声诊断颈动脉蹼的特异度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1-2。

表1 3D CE-MRA、颈动脉超声诊断颈动脉蹼的效能(例)

表2 3D CE-MRA与颈动脉超声对颈动脉蹼的诊断效能比较(%)

2.3 3D CE-MRA与CTA诊断颈动脉蹼患者血管狭窄程度结果比较经Kappa一致性检验，3D CE-MRA诊断颈动脉蹼患者血管狭窄程度与CTA检查结果的一致性高(Kappa=0.782，P<0.001)。见表3。

表3 3D CE-MRA与CTA诊断颈动脉蹼患者血管狭窄程度结果比较(例)

2.4 颈动脉蹼的影像学表现(见图1-6)

3 讨 论

颈动脉蹼又称颈动脉内膜型纤维肌发育不良，是颈内动脉少见的血管病变，该病发病率低，容易被临床误诊为颈动脉夹层、颈动脉粥样硬化等疾病[8]。目前，CTA是颈动脉蹼首选的无创检查方式，具有成像清晰、采集时间短、价格低廉等优势，可在短时间内获得详细的血管形态信息。但CTA无法提供血流动力学相关信息，存在一定局限[9-10]。因此，仍需采用其他更为准确的方法诊断颈动脉蹼。不同于传统成像，3D CE-MRA不仅能显示管腔，还能对管壁进行成像，清晰显示颈动脉的管壁特征，近年来已成为研究热点。研究显示，3D CE-MRA能检测出血管壁及动脉粥样硬化斑块情况，为动脉夹层、血管炎、动脉瘤等疾病提供鉴别诊断[11-12]。但3D CE-MRA在颈动脉蹼的诊断应用方面鲜有报道。

本研究对疑似颈动脉蹼患者行3D CE-MRA检查，并将3D CEMRA检查结果与颈动脉超声和CTA检查结果进行对比，发现3D CE-MRA诊断颈动脉蹼具有良好的敏感度和准确度，且其诊断颈动脉蹼患者血管狭窄程度与CTA检查结果具有较高的一致性。这是因为3D CE-MRA有效结合了黑血技术和亮血技术，其中黑血技术在扫描过程中可提高图像信噪比，获得更加清晰的影像；亮血技术能显示血管全貌，初步判定血管狭窄程度，并为黑血序列提供定位标志；黑血技术和亮血技术的结合能够直观反映颈动脉管壁的结构特征，评估颈动脉病变情况及狭窄程度[13]。同时，3D CE-MRA还拥有强大的后期处理技术，如半自动和全自动的多平面处理、黑血和亮血图像融合等，这些技术有利于临床评估颈动脉蹼厚度，测量管腔狭窄程度。SPACE序列是3D CE-MRA技术中最常使用的序列，该序列采用非选择性回聚脉冲和可变翻转角，能克服T2衰减的影响，避免长回波链带来的模糊效应，有利于提高图像信噪比，更为清晰地显示颈动脉的管壁特征，突出血管病变，为临床确诊颈动脉蹼提供依据[14]。佘德君等[15]回顾性研究采用3D-SPACE血管成像技术评估大脑中动脉斑块特征，发现该技术对血管狭窄程度、斑块负荷及斑块强化程度均具有较高的评估价值，且能够预测大脑中动脉狭窄患者脑梗死的发生。而本研究结果显示，3D CE-MRA扫描过程中应用SPACE技术对颈动脉蹼患者血管狭窄程度也具有良好的评估价值，但本研究未进一步分析3D CE-MRA对颈动脉患者隐源性脑卒中的预测价值，今后需深入研究加以完善。

郑晗佩等[16]研究指出，突出管腔、等信号管壁增厚、瓣膜征、对比剂瘀滞等均为3D CE-MRA诊断颈动脉蹼的典型影像学特征，可为颈动脉蹼的诊断提供证据。其中突出管腔是指颈动脉蹼凸向管腔，呈翘起、突出形态，而颈动脉粥样硬化斑块多平滑光整，呈偏心性或新月形态，因此该征象可作为3D CE-MRA鉴别颈动脉粥样斑块和颈动脉蹼的重要依据[17]。等信号管壁增厚是行3D-SPACE T1WI序列扫描时，管壁可呈现均匀等信号增厚，且管壁信号内无脂肪、血脂、出血等信号特征。瓣膜征是指颈动脉蹼附着于血管内、外侧壁，行轴位/冠状位扫描可观察到类似瓣膜的结构[18]。对比剂瘀滞则是行增强扫描后，可见蹼后方的血管腔内有云雾状对比剂瘀滞影，该征象的出现往往提示对比剂流动缓慢，在假腔内瘀滞[19]。3D CE-MRA通过上述影像学征象，可清晰观察颈动脉血管壁病变情况，从而为临床诊断颈动脉蹼提供可靠依据。但本研究仍有不足之处，如颈动脉蹼的发病率较低，因此本研究收集到样本例数较少，未来还有待扩大样本量作进一步分析；且本研究未分析3D CE-MRA对颈动脉蹼患者隐源性脑卒中发生的评估价值，未来仍需深入研究进行完善。

综上所述，3D CE-MRA技术诊断颈动脉蹼具有良好的准确性，且其在判断颈动脉蹼患者血管狭窄程度方面具有重要价值，能够为临床诊断及治疗提供科学的影像学依据。