绩效管理视角下某三甲医院辐射范围及患者流动性分析

廖文婷 陈万里

摘要：以上海市某医院为例，医疗服务质量、运营效率、持续发展、满意度评价等维度为指标，对患者是否采用跨区域就医模式进行数据统计，确定该院辐射范围及转型方向。采用2018-2021年工作量数据及患者信息数据，统计患者病情的轻重缓急程度及居住地范围，分析得出该院服务总量及均临床服务能力、技术水平稳中有升，但在专科专病发展及高难度手术业务上，仍有发展空间。该院于2021年底开始改革，截至2022年底，院区已从顶层设计入手，优化院区资源配置、完善学科布局，并初步完成科室试点，进一步提升临床医疗水平、扩大院区辐射范围及服务能力。

关键词：医院；辐射范围；临床服务能力；绩效管理

中图分类号：R197.322                              文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.014

文章编号：1006-1959（2024）04-0077-06

Analysis of Radiation Scope and Patient Mobility in a Top Three Hospital

from the Perspective of Performance Management

LIAO Wen-ting1，CHEN Wan-li2

（Performance Department1，Organization Cadre Department2，Shanghai Tenth People's Hospital，Shanghai 200072，China）

Abstract：Taking a hospital in Shanghai as an example， this paper analyzed the quality of medical service， operational efficiency， sustainable development， satisfaction evaluation and other dimensions of the hospital. At the same time， data statistics were conducted on whether patients adopted the cross-regional medical mode， so as to determine the radiation scope and transformation direction of the hospital. Based on the workload data and patient information data from 2018 to 2021， the severity of the disease and the range of residence of the patients were counted， and the analysis showed that the total service volume， clinical service ability and technical level of the hospital had increased steadily， but there was still room for development in the development of specialized diseases and difficult surgery. The reform of the hospital began at the end of 2021. By the end of 2022， the hospital has started from the top-level design， optimized the allocation of resources in the hospital， improved the layout of disciplines， and preliminarily completed the pilot departments to further improve the level of clinical medicine， expand the radiation range of the hospital and service capacity.

Key words：Hospital;Radiation scope;Clinical service capability;Performance management

近年來，我国社会经济、人口、文化和流行病学发生了转变，对人们的健康和医疗保健产生了重大影响。人民预期寿命增加，慢性病的患病率也随之增加。个人主义文化拉高了对健康长寿的期望，同时提高了民众对医疗服务及保健药物的需求[1]。云端技术的发展和可负担性促进了自我保健和自我诊断的意识。交通和信息可及性、便利性不断增加为寻求更好医疗服务而远距离甚至超远距离移动的现象[2]。患者流动性是客观限制范围内一种复杂的迁移现象，其目的为在远离居住地的医疗服务中受益，新医改进一步扩大了选择自由度[3]。卫生服务供应呈现出数量和质量的差异、运输网络便捷程度等，都有助于患者决定在何处接受医疗服务的出发点[4]。患者流动性是其所在地区提供的医疗服务质量、水平、数量的负面、间接和隐含指数。流动性现行产生的外源因素包括医疗服务的异质性以及社会、人口和经济因素的复杂性；内源因素包括个人和家庭收入、教育水平、患者的年龄、病理类型等[5]。我国自2018年起，建立跨省直接结算管理子系统，简化异地就医备案流程，同时出台远程办理备案渠道；2019年实现住院保障待遇全面覆盖，即所有省份、统筹地区，各类参保人员，重点定点医疗机构都纳入跨省异地就医直接结算系统[6]。医疗保健流动性发展迅速，异地医保结算的日益便利，特大城市医院承担医疗服务的辐射深度及广度，成为医院医疗水平、医疗质量进行评定的重要指标之一。根据国家医保数据平台统计发布数据显示：需定期就诊患者就医流动性概率较低（例如化疗或肾透析）；肿瘤癌症患者、非紧急关节置换、眼部眼底等手术，患者流动性较高。医院医疗质量、医生能力素质，相较于医院收费、地域距离、等待时间等，在患者是否跨区域流动就医行为中，占有绝对大的权重[7]。因此，医院对患者治疗情况、流动性分析十分必要。本文以上海某三甲医院为例，分析该院门诊、住院、手术工作量情况、就诊费用、医院效率、患者地域分布等信息，以及该医院医疗业务开展情况、周边辐射以及对远距离患者吸引力变化等，旨在对医院整体医疗质量综合能力进行评估，并找出优劣势，利用绩效杠杆进行改进干预。

1发展现状

根据2018-2021年国家卫生健康委医政医管局编制的《国家医疗服务与质量安全报告》，全国三级医院年均共收治600万余人次的住院省外就医患者。其中，流出患者数量最多的地区分别是安徽、河北、江苏、浙江、河南；流入患者最多的地区则分别是上海、北京、江苏、浙江、广东，其中上海异地住院患者流入比例最高，占比高达40.12%。自2018至2019年底，该院门诊、住院、手术工作量基本处于稳定增长态势；2020年受突发公共卫生事件影响，2021年住院工作量已经基本恢复，手术工作量增幅明显，门诊工作量恢复尚需时间。门诊及住院均次费增长均在国民收入增长及国家医保局规定价格限制范围的可控区域，其中2020年的门诊均次费较高的原因为突发公共卫生事件时期开据长处方较多；在2021年门诊均次费中，该项数据已经有了明显的回落；全院综合药占比自2018年的31.48%下降至2021年的26.85%。在医院医疗业务运行受突发公共卫生事件影响的大环境下，将有限的预算总额最大程度运用于各科室重点、难点、核心业务的开展，临床医技学科的发展，鼓励人才多学科发展，该院整体效率提升明显，见表1、表2。

2018-2021年医院门诊、住院、手术工作量在区域内，市内，市外的分布见图1～图3。由图可知，门诊病患主要由区域内人员构成（占总门诊量的74%～75%），市内及外省市人口年平均占比分别为19.20%、5.82%；住院患者的市内及外省市人口年平均占比均有所提升；手术患者的外省市来沪就医比例从2018年的24%增长到34%。

自2018年以来在门诊、住院、手术工作量中，外地患者占比逐年上升（除2020年突发公共卫生事件影响），其中以手术患者增幅最为明显；但从医疗收入、工作量增幅的绝对值角度分析，本地甚至本区内患者占比仍然较大；其中以手术，尤其是三、四级手术为例，该院外地患者占比较上海市三甲医院平均水平还低了近4.1个百分点。

2绩效思路及转型方向

针对该院2018-2021年工作量、工作质量+运营效益、人均效率进行纵向分析，以及同类同级数据+学科发展资源配置的横向分析，就医院辐射面积进行时间维度（医院规模体量分析）+空间维度（医院间对比定性分析）的多角度数据统计结果显示，该院跨区域病患人数少于同级同类医院。突破目前发展瓶颈，须利用绩效杠杆，从学科布局开始调整[8]。计划在2022-2027年的5年间改革中，利用绩效杠杆作用，将发展方向调整由外延规模扩张（数量）逐步转型为内涵质量提高（结构+难度+疗效）[9]。纳入CMI指数及RW分值，对均次费、平均住院日进行两次矫正。关注非计划二次手术率，手术并发症、死亡率等指标。聚焦住院病人病种结构、手术结构、费用构成，逐步优化诊疗流程，提升医疗质量。健全适合本院的的重点病种和手术目录，并进行动态调整和维护，建立定期分析讲评制度，引入核心质量指标，积极探索病种影响因素分析和临床技能评价。关注同一病种的院际比较分析，促进相互借鉴思考，引导医院加强管理，规范流程，合理控费，提效增能[10]。具体研究路线规划见图4。

新形势下的绩效管理要注重提升员工工作成效（科室、医生的临床能力和成本意识，激励医生从外源性增长到费用控制转变的主观能动性，从而科学控制医疗费用不合理增长，引导医生改变医疗行为），从考核结果上体现患者满意度的提升的管理模式[11]。健全组织体系建立健全“医院-部门-科室”三级绩效管理架构，定期调整绩效管理工作方案和相关评价指标，建立绩效指标引导的多部门协同综合管理机制，加强信息化数据质量管理[12]。根据全国三级公立医院绩效考核要求，医保支付方式改革精神，助推医疗质量提高及患者满意度提升，深化医院绩效管理改革[13]。选取符合“专科综合考核体系”要求的专科进行优化学科布局的局部试点[14]；进而完善全院精细化管理手段，形成資源运用最大化的新绩效管理模式[15]。主要包括：①顶层设计：医院顶层设计是否匹配临床水平；学科布局：院部对临床发展能力、技术水平、运营能力的要求是否能高效完成[16]；②资源配置：院部对科室现行及未来的人员配置、大型设备采购是否存在断层；③指标设计：院部发展重心是否被临床科室完全消化；④反馈协调：找到差异问题关键点，牵头多部门协调，分阶段适应性调整；⑤偏移分析：实际情况与指标指标差异分析；医院发展发现和科室实际工作轨迹差异分析，医疗收入与总额框定预算目标差异分析；⑥汇总分析：临床科室工作量、工作质量、指标评价、科室发展状况；调整后适应性分析：源头调整、节点匹配、流程理顺[17]。在未来1～3年间，“对标高质量发展，促进医院学科建设”，优化学科布局，提高全院运行运营绩效水平，进一步提升临床医疗水平[18]。绩效链条式管理思路见图5。

3 2022年实施措施及初步成效

3.1局部试点绩效改革及初步成效  新绩效考核重点关注核心病种和关键技术，动态完善考核指标，外科关注手术，内科发展技术[19]。2022年以泌尿外科为外科试点绩效改革：大幅度提高重点病种、高难度手术绩效奖励幅度、针对人均效率运营效益调整发展方向。当年年底，科室住院及手术工作量稳定上升，其中手术工作量增幅约43.6%，约占全院手术总量的9.4%；科室三四级手术占比全院三四级手术比例4年增幅从6.2%、7.24%、8.8%，到2022年的9.55%；平均病床周转率4年年增幅分别为83.2%、82.9%、86.23%、87.92%，实际病床使用率4年增幅98.64%、96.19%、102.96%、103.55%；平均住院日4年变动5.01、5.32、4.88、4.19 d；肿瘤生存率2022年前列腺癌达到90%、肾癌达到85%、膀胱癌达到74%。2023年起全院外科按泌尿外科成功转型方案大面积铺开推进，内科拟在2023年底跟进。

3.2建立绩效考核系统平台  利用大数据平台动态关注临床发展能力、技术水平、运营能力；针对科室人员配置、大型设备、床位、空间规模等实时调整；对科室工作量、质量、指标评价总体分析；以周-月-季为单位，对医院发展和科室实际工作轨迹进行差异分析，从源头调整，理顺管理流程。绩效管理系统规划见图6。

4总结

本文以研究单位患者是否存在跨区域就医行为作为切入点，摸清医院发展瓶颈，数据为基础建立信息化为平台，通过构建完整的管控流程、全方位的数据模型，逐步构建各管理领域绩效系统（病种绩效、人力绩效、项目绩效、成本绩效等），引导医院各部门及员工不断提高工作质量，发挥主动性，提高工作绩效，全面提高医院的运行效率和服务水平，进一步扩大区域合作辐射网络面积。

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收稿日期：2023-05-10；修回日期：2023-06-05

編辑/肖婷婷

2021年6月，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确：公立医院运行方式从粗放管理转向精细化管理，在发展的同时兼顾质量与安全，医疗机构要实施以年度“国家医疗质量安全改进目标”为指引的医疗质量提升活动[1]。落实“国家医疗质量安全改进目标”可持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，对于构建优质高效的医疗质量管理与控制体系有重要意义。“国家医疗质量安全改进目标”中明确要求提高医疗质量安全不良事件报告率，推进构建医疗机构医疗质量安全文化和学习平台，促进提升医疗质量安全水平。医疗质量安全不良事件是医院提高自我纠错能力、持续改进医院医疗质量管理的重要途径[2]，同时也是医院风险管理中重要的风险监测数据和预警指标，是纠纷隐患提前介入干预的关键环节[3]。办公自动化（office automation，OA）系统指办公事务处理的自动化，是将现代化办公和计算机网络功能和通讯技术结合起来的一种办公方式，OA系统是医院信息系统的重要组成部分，能够最大限度地实现医院信息资源共享[4]。医疗不良事件是医疗质量安全不良事件的重要组成部分，陕西省某三甲医院为对医疗不良事件进行有效、合理和科学的监管，2022年基于OA协同平台探索构建线上线下相结合的医疗不良事件闭环管理模式。本研究通过总结某院医疗不良事件管理经验，以期为其他医疗机构开展工作提供思路。

1医疗不良事件管理流程中的关键问题

1.1上报流程的便捷性和规范性不足  不良事件报告系统是一种管理工具，可使管理部门系统收集资料，并进行深入分析和学习[5]。2022年以前医院主要通过医疗不良事件OA专用流程或纸质版报表两种方式进行报告，通过OA系统提交统一制定的医疗不良事件表单，因该表单以开放性描述为主，存在以下问题：①填报内容不完整，漏填项、错填项较多，填报质量不高；②手工填报内容多，耗时长；③医院虽统一更新模板，但各科室使用表单版本不一。使用纸质版报表时易出现以下问题：①报告时间滞后；②表单遗失；③填写字迹不清、涂抹等，且两种报告方式均无法体现闭环管理模式。

1.2上报数量与积极性不高  不良事件上报率接近全上报时，对不良事件综合评价可作为衡量医院医疗安全水平发展情况的重要依据之一[6]。医疗不良事件上报受到诸多因素的阻碍[7]，导致其上报率较低，主要有以下因素影响：①认知水平；②报告方式[8]；③医院的安全文化；④医院重视程度[9]。为提升医院医疗不良事件上报率，医院开展了针对医务人员的专项调查，从而制定行之有效的改进措施。

1.3管理质量需提升  不良事件管理是质量持续改进管理体系中的重要内容，不良事件管理体系包含上报流程、分析流程和改进流程[6]。在实际的管理工作中，不能局限于不良事件的发生数量与上报，还应注重具体事件的事前预警、事中控制与事后反馈，通过对事件信息的系统整合，从与不良事件相关的医疗制度或医疗流程层面查找质量缺陷，及时分析、反馈、整改、跟进，形成不良事件的闭环管理，从而持续改进。

2医疗不良事件闭环管理模式实践

2.1完善组织架构  医疗不良事件制度建设是医院不良事件管理体系的核心，医院已建立“医院质量与安全管理委员会-职能部门-临床科室”三级组织架构，职能部门设置医疗不良事件管理小组，负责日常管理和相关制度完善工作。

2.2基于问卷调查结果优化上报流程及开展人员培训  为落实《国家医疗质量安全改进目标》的要求，组织全院医务人员开展填写《医疗不良事件报告情况调查表》，针对认知情况、上报情况及影响上报的因素进行调查，根据调查结果和科室反馈意见对上报流程进行优化，将OA协同平台既往的电子表单嵌入专用上报流程形成菜单式表格，对内容进行调整，使上报内容以勾选为主，便于科室上报；并对该流程节点重新梳理，明确形成科室识别及上报-科主任审核-职能部门接收-调查处理-结果反馈的流程处理节点。同时可保证事件信息的完整性，实现医疗不良事件的便捷、科学和高效管理。

经调查医院存在医务人员对上报认知不足、流程不熟悉的问题，为提高医务人员认知和重视程度，医疗质量控制办公室利用质量安全月活动开展培训工作，培训方式包括院科两级培训、专项培训、案例培训等，鼓励医务人员坚持执行“逢疑就报”的原则，同时普及和宣传医疗不良事件上报“非处罚”原则、上报流程和具体要求，确保人人知晓。

2.3事件上报与处理流程  临床科室和医技科室发现或发生医疗不良事件后，通过OA协同平台专用工作流程进行上报，该流程具有保密性和独立性等特点，职能部门在接收到相关信息后，医疗不良事件管理小组以专项调研形式开展调查分析。若为Ⅲ级和Ⅳ级事件，专职人员立即查阅病历分析事件可能原因及存在的缺陷，针对存在问题及风险与科主任、主管医护等相关人员进一步沟通，查找根本原因、提出问题及改进建议形成个案报告并通过OA反馈。若为Ⅰ级和Ⅱ级事件，在管理小组进行专项调研的基础上要求科室组织全科讨论，形成科室意见并向职能科室备案，管理小组综合调研情况及科室讨论意见通过OA反馈，必要时由职能部门组织院级专家参与科室讨论。

2.4院科反馈及督查机制  院级层面职能部门定期分析医疗不良事件数量、类型、科室、原因分布等资料，以院例会、医疗质量委员会、医疗安全专题会、晨交班等形式向科室进行反馈，科室根据反馈结果结合科室实际定期分析医疗不良事件，开展科室讨论，制定有效整改措施并落实，统一记录于《科室医疗质量持续改进活动记录本》，职能部门不定期开展专项督查，重点关注分析改进不到位的情况。

2.5部门联动开展专项活动  协同医患关系调解办公室形成联动机制，建立专项工作组模式，医疗质量控制办公室对于上报的医疗不良事件经与科室沟通分析情况进行判断，若存在潜在纠纷隐患，及时将事件信息及追踪调查情况通过OA协同平台同步转至医患关系调解办公室，使其及早介入处理。医患关系调解办公室定期梳理纠纷案例，将典型案例信息报至医疗质量控制办公室，医疗质量控制办公室联合相关科室开展专项活动，活动形式包括：①参与纠纷案例听证会，针对关键医疗质量缺陷高危环节，完善规章制度和规范，建立防范预案；②梳理纠纷高发科室，组织专家通过参加科室晨交班、早/夜查房、围手术期督查、资料查阅等方式进行全面医疗质量督查，对科室医疗核心制度落实情况进行评价、反馈，要求科室限时整改并对整改效果进行“回头望”督查；③围绕死亡病例组织开展医疗质量专题会议，由相关职能科室对死亡病例进行反馈，由院级专家结合患者诊疗过程逐一讨论和点评，通过客观分析管理和诊疗环节缺陷及风险点，总结经验教训，为医疗质量持续改进提供重要参考和借鉴。具体上报及处理流程见图1。

3医疗不良事件闭环管理模式实施效果分析

3.1医疗不良事件上报数量及质量升高  2022年通过实施医疗不良事件的闭环管理，提升了医疗不良事件管理的信息化水平和便捷化程度，推进了该管理流程的标准化。2022年上报数量较2021年增长3.33%，参与上报科室较2021年增加41.18%，科室上报积极性提高。医疗不良事件填报信息的完整性提升56.86%，数据质量提升，便于对数据资料进行统计和分析。Ⅲ级和Ⅳ级事件占比提高了13.84%，医务人员及早识别并发现问题和隐患的能力提高。发生或发现医疗不良事件后上报时间提前了7.89 d，管理效率提升，见表1。

3.2医务人员安全意识提升  职能部门在接收到医疗不良事件后开展专家分析，及时反馈和响应，形成闭环管理模式，有助于提高临床科室参与度。根据医院调查结果开展专项活动，围绕医疗不良事件上报的重要性、上报信息、上报注意事项及处理流程等内容对临床科室进行宣教，逐渐提升医务人员对医疗不良事件管理制度-报告流程-处理分析的认识及理解。为避免同类事件再次发生，医疗质量管理办公室联合医患关系调解办公室及时总结，定期召开医疗质量专题会议，组织专家对典型事件开展討论研究与评价，将事件存在缺陷进行内部讨论及公示，提高医护人员整体医疗风险意识。

3.3强化医疗核心制度的落实  针对上报的医疗不良事件进行根因分析可以作为医院管理依据，本院医疗不良事件主要与患者围手术期安全有关，围绕围手术期医疗核心制度长期开展专项督导工作，尤其是术前讨论制度、疑难病例讨论制度、手术安全核查制度、三级医师查房制度、会诊制度、值班交接班制度、病历书写与管理制度，有助于促进医疗核心制度的贯彻与落实。通过医疗不良事件的闭环管理可促进提升医务人员针对患者进行个体化病情分析与评估的能力，慎重选择适宜的治疗方案、手术方式，严格落实知情告知同意书的签字程序，重视医疗文书书写。

4医疗不良事件闭环管理的意义

4.1闭环管理有助于促进医疗质量的持续改进  对医疗不良事件进行有效处理是提升医院内涵质量建设的重要途径[10]，便于职能部门对医疗风险进行前置预警，达到预防医疗差错和医疗事故再次发生的目的[3]。通过优化医疗不良事件OA专用流程，形成便捷、科学和高效的信息系统可为闭环管理模式提供支撑[11]，医疗不良事件上报流程的闭环管理，将质量安全管理重心从经验性的追求报告数量的结果导向转变为科学性的侧重循证分析和持续改进的过程管理。陈伯勋等[12]研究发现，构建医院不良事件主动监测全闭环管理系统可有效降低不良事件漏报率，对上报的医疗不良事件进行根因分析，从系统层面、制度层面、管理层面和执行层面等查找质量缺陷[13]，通过对流程的完善和核心制度的严格落实，可最大限度减少同类事件的再次发生，有利于持续提升医院全面质量管理[14]。

4.2闭环管理有助于强化患者安全文化建设  积极的患者安全文化与提高医疗质量、改善患者安全密切相关，医院应该营造患者安全文化，提高医务人员识别防范医疗不良事件危险因素的能力[15]。根据“知-信-行”理论，医务人员对不良事件报告制度有充分认知是主动上报的前提，最终产生主动上报的行为[16]。黄玫等[17]研究发现，不良事件的报告范围和时限的认知水平是报告意愿的独立影响因素，应分级分类召开培训宣教会。基于此，医院结合本院调查情况开展专项培训，明确上报要求和内容，简化上报流程，提高了医务人员上报意愿。同时，开展培训明确非处罚性上报原则，减少当事人因医疗不良事件带来的对其职业荣誉与发展方面的担忧和顾虑[18]。有研究表明[6，19]，加强对上报不良事件的处理，有利于提高科室上报意识。医院医疗不良事件管理小组及时对上报事件进行调研并反馈，可体现管理部门对于医疗不良事件管理的重视度，与临床科室建立良性互动，实现闭环管理[20]。此外，联合相关职能部门开展专项活动，将患者安全理念融入医务人员日常行为[21]，有助于引导其自觉执行各项核心制度和操作规程，加强风险管理[13]。

4.3闭环管理有助于加强部门联动关注未报事件  医疗不良事件和医疗纠纷可相互转化。有研究表明[18]，不良事件发生率为11.93%，但上报发生不良事件数量占所发生不良事件患者总人数的比例仅为25.28%，存在“高发生率、低上报率”现象。医院针对医务人员开展问卷调查，明确影响医疗不良事件上报的因素，采取简化上报流程、加密上报系统、明确非处罚原则、开展专项培训、进行事件追踪等针对性举措提高医务人员上报意愿，但仍有部分医务人员在医疗不良事件隐患阶段未及时识别风险并上报，直至转化为医疗纠纷，损害医患双方的合法权益，扰乱正常的医疗秩序。医疗质量管理部门与医患关系调解办公室形成联动机制，定期梳理纠纷案例，通过参加听证会、组织医疗质量督查、开展医疗质量专题会议等形式，加强重点科室、关键环节的风险防控和质量管理，形成事前-事中-事后不断改进的闭环风险管理循环，有利于降低医院运行中出现的医疗风险。

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收稿日期：2023-03-23；修回日期：2023-05-11

编辑/成森