亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合TAPB对老年腹部手术患者神经认知功能的影响

程李夏 马贵芬 夏晓琼

摘要：目的  觀察亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合腹横肌平面阻滞（TAPB）用于改善老年腹部手术患者神经认知功能的临床效果。方法  选取2023年1月-5月安徽医科大学附属巢湖医院接受择期行腹部手术的老年患者作为研究对象，按照随机数字表法分为S组和C组，每组46例。S组诱导前静脉注射0.25 mg/kg艾司氯胺酮，C组静脉注射等量生理盐水，之后两组均行TAPB，待麻醉平面稳定后进行麻醉诱导。术中S组以0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮维持泵注，C组以0.25 mg/（kg·h）生理盐水维持泵注。比较两组各时间点MMSE评分、PND发生率、POD发生率、生命体征指标、不良反应发生率、VAS评分、Ramsay镇静评分、术中阿片类药物用量及TAP时体动反应发生率。结果  S组D1和D3时点MMSE评分高于C组、PND发生率低于C组（P＜0.05），且S组D1时点POD发生率低于C组（P＜0.05）。S组T1和T2时点MAP高于C组、T1时期HR高于C组、T1和T2时点BIS值高于C组（P＜0.05），而两组各个时点SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后72 h内恶心呕吐、烦躁和呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。S组术后6 h VAS评分低于C组（P＜0.05），而两组术后各时间点Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。S组术中瑞芬太尼用量少于C组，TAPB时体动反应发生率低于C组（P＜0.05），而两组舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论  对于老年腹部手术患者，亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合TAPB可改善患者早期神经认知功能，维持术中生命体征稳定，减轻术后早期疼痛。

关键词：艾司氯胺酮；腹横肌平面阻滞；围术期神经认知障碍；术后谵妄；老年患者腹部手术

中图分类号：R614                                 文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.015

文章编号：1006-1959（2024）04-0083-07

Effect of Subanesthetic Dose of Esketamine Combined with TAPB on Neurocognitive Function

in Elderly Patients Undergoing Abdominal Surgery

CHENG Li-xia，MA Gui-fen，XIA Xiao-qiong

（Department of Anesthesiology，Chaohu Hospital of Anhui Medical University，Hefei 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective  To observe the clinical effect of subanesthetic dose of esketamine combined with transversus abdominis plane block （TAPB） on improving neurocognitive function in elderly patients undergoing abdominal surgery.Methods  The elderly patients who underwent elective abdominal surgery in Chaohu Hospital Affiliated to Anhui Medical University from January to May 2023 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into group S and group C， with 46 patients in each group. In group S， 0.25 mg/kg esketamine was injected intravenously before induction， while in group C， the same amount of normal saline was injected intravenously. After that， TAPB was performed in both groups， and anesthesia induction was performed after the anesthesia plane was stable. During the operation， group S was maintained with 0.25 mg/（kg·h） esketamine， and group C was maintained with 0.25 mg/（kg·h） normal saline. The MMSE score， incidence of PND， incidence of POD， vital signs， incidence of adverse reactions， VAS score， Ramsay sedation score， intraoperative opioid dosage and incidence of body movement reaction during TAP were compared between the two groups.Results  The MMSE scores at D1 and D3 in group S were higher than those in group C， the incidence of PND was lower than that in group C （P<0.05）， and the incidence of POD at D1 in group S was lower than that in group C （P<0.05）. MAP at T1 and T2 in group S was higher than that in group C， HR at T1 was higher than that in group C， and BIS at T1 and T2 was higher than that in group C （P<0.05）， but there was no significant difference in SpO2 between the two groups at each time point （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting， irritability and respiratory depression between the two groups within 72 h after operation （P>0.05）. The VAS score of group S was lower than that of group C at 6 h after operation （P<0.05）， but there was no significant difference in Ramsay sedation score between the two groups at each time point after operation （P>0.05）. The dosage of remifentanil in group S was less than that in group C， and the incidence of body movement reaction during TAPB was lower than that in group C （P<0.05）， but there was no significant difference in the dosage of sufentanil between the two groups （P>0.05）.Conclusion  In elderly patients undergoing abdominal surgery， subanesthetic doses of esketamine combined with TAPB can improve early neurocognitive function， maintain stable intraoperative vital signs， and reduce early postoperative pain.

Key words：Esketamine;Transversus abdominis plane block;Perioperative neurocognitive disorders;Postoperative delirium;Abdominal surgery in elderly patients

围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders，PND）是麻醉手术相关的一种常见并发症，好发于老年人，主要表现为患者围术期认知功能衰退，包括记忆力减退、注意力下降及语言理解能力障碍等[1]。随着人口老龄化速度的加快，人们生活水平的提高以及不规律的生活方式，老年腹部手术患者越来越多。艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋拆分体，麻醉镇痛催眠强度是消旋氯胺酮的2倍。而亚麻醉剂量艾司氯胺酮指的是艾司氯胺酮不超过0.35 mg/kg或1 mg/（kg·h）。多项研究表明[2-4]，艾司氯胺酮有神经保护作用，其机制可能与阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）受体的激活、降低细胞内钙超载、减轻炎症反应以及阻断大脑皮层的去极化传播等相关。现阶段，关于亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合TAPB应用于老年腹部手术患者对神经认知功能的影响尚不清楚，基于此，本研究选取在我院择期行腹部手术的老年患者为研究对象，旨在评价亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合TAPB对老年腹部手术患者神经认知功能的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2023年1月-5月安徽医科大学附属巢湖医院接受择期行腹部手术的老年患者94例作为研究对象。纳入标准：包括胃癌根治术、肝部分切除术、直肠癌根治术、左半结肠切除术、右半结肠切除术；年龄65～85岁；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；BMI 18.5～30.0 kg/m2；能够独立完成术前各项认知功能测试。排除标准：合并神经精神系统疾病，沟通障碍；严重肝肾功能障碍；严重高血压、糖尿病及冠心病病史；MMSE评分＜20分。本研究初始纳入患者94例，其中1例术后90 d MMSE评分数据丢失，1例术中改变手术方式，最终共纳入患者92例，按随机数字表法将其分为观察组（S组）和对照组（C组），每组46例。两组性别、年龄、BMI、手术时长、手术部位、受教育年限、ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者或家属术前均同意并自愿签署相关知情同意书。

1.2麻醉方法  患者入室后，常规监测血压（BP）、心率（HR）、脉氧饱和度（SpO2），心电图（ECG），使用BIS监护仪监测患者BIS值，局麻下行桡动脉穿刺置管测压术，必要时行中心静脉穿刺置管术监测CVP。S组于诱导前静脉注射0.25 mg/kg盐酸艾司氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，规格：2 ml∶50 mg），1 min内完成注射；C组静脉注射等量生理盐水。注射完毕后，两组均给予右美托咪定（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027，规格：2 ml∶200 μg）负荷剂量0.5～1.0 μg/kg，10 min泵注完成。随后，两组均行超声引导下TAPB，待麻醉平面稳定后使用依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 ml∶20 mg）0.2～0.6 mg/kg或丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，规格：50 ml∶1.0 g）1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.2～0.5 μg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 ml∶50 mg）0.5～0.9 mg/kg或顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 ml∶10 mg）0.15～0.2 mg/kg等进行全身麻醉诱导，置入气管导管后行机械通气（呼吸频率8～12次/min，潮气量8～10 ml/kg，新鲜气体流量2.0 L/min，吸呼比1∶2），维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg。手术开始后，S组以0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮维持泵注，C组以0.25 mg/（kg·h）生理盐水维持泵注，术中均持续泵注顺式阿曲库铵0.06～0.12 mg/（kg·h）维持肌松，采用闭环靶控输注（TCI）法（深圳威力方舟公司全凭静脉三通监控自动注射系统，Concert-CL），丙泊酚血浆靶浓度1.5～3.0 μg/ml，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20030200，规格：1 mg）血浆靶浓度1.0～3.0 ng/ml，根据患者生命体征即时调整靶浓度，维持平均压（MAP）和HR波动幅度在基础值20%以内及BIS达40～60。术毕送麻醉恢复室观察，待患者意识清醒，呼吸恢复良好，生命体征平稳，Steward评分＞4分后拔除气管导管，安返病房。

1.3观察指标

1.3.1主要观察指标  ①记录患者术前1 d（D0）、术后第1天（D1）、术后第3天（D3）、术后第7天（D7）、术后第30天（D30）、术后第90天（D90）的MMSE评分（总分范围为0～30分，评分越高表明认知功能越差）；②PND发生情况：由专人在术前1 d（D0）进行MMSE评分并计算纳入患者评分的标准差，在术后各时间点（D1、D3、Ｄ7、D30、D90）分别记录MMSE评分，当MMSE评分与基线评分（D0时期所有纳入患者的MMSE评分）相比下降等于或大于1个标准差时诊断为PND；③术后谵妄（POD）发生情况：于D1、D3、D7采用意识模糊评估量表（CAM）进行评估，评分＜20分提示该患者没有谵妄；评分为20～22分提示该患者可疑有谵妄；当评分＞22分则提示该患者有谵妄。

1.3.2次要观察指标  ①术中生命体征：记录入室时（T0）、诱导后（T1）、插管时（T2）、切皮时（T3）、手术开始后30 min（T4）、术毕（T5）的MAP、HR、SpO2和BIS值；②记录术后6、12、24 h的VAS评分（总分0～10分，评分越低表明疼痛越轻），同时记录Ramsay镇静评分（评分越高表明镇静程度越深）；③阿片类药物用量及TAP时是否有体动反应；④术后72 h内恶心呕吐、烦躁、呼吸抑制等不良反应发生率。

1.4统计学方法  采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）或[M（P25，P75）]表示，使用t检验或Mann–Whitney U检验；计数资料以[n（%）]，使用？字2检验比较或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组各时间点MMSE评分及PND、POD发生情况比较  S组D1和D3时点MMSE评分高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组其余各时点MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。S组D1和D3时点PND发生率低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组其余各时点PND发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。S组D1时点POD发生率低于C组（P＜0.05），而两组D3和D7时点POD发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2两组各时间点MAP、HR、SpO2和BIS值比较  ①S组T1和T2时点MAP高于C组（P＜0.05），差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组其余时点MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；②S组T1时期HR高于C组（P＜0.05），而两组其余时点HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；③两组各个时点SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；④S组T1和T2时点BIS值高于C组（P＜0.05），而两组其余时点BIS值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3两组术后72 h内不良反应发生情况比较  两组术后72 h内恶心呕吐、烦躁和呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4两组VAS评分、Ramsay镇静评分比较  S组术后6 h VAS评分低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组术后12、24 h VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后各时间点Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

2.5两组术中阿片类药物用量及TAP时体动反应情况比较  S组术中瑞芬太尼用量少于C组，TAPB时体动反应发生率低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

3讨论

PND的定义包括术前已存在的认知功能衰退、急性的术后谵妄（术后7 d）、延迟的神经认知恢复（术后30 d）和术后神经认知障碍（术后30 d～12个月），是临床上常见的一种术后并发症，其发病机制尚未明确。相关研究表明[1，5-7]，高龄和手术应激是长期认知功能障碍的危险因素，PND在老年患者的发生率高达31%。随着腹腔镜技术的成熟，腹部手术患者多采用全身麻醉，而全身麻醉较区域神经阻滞更易发生术后认知功能障碍（POCD）[8]。Chen CC等[9]研究表明，接受腹部手术的老年患者经常会出现POD，严重影响术后临床恢复过程和住院时间。超声引导下腹横肌平面阻滞是指将局麻药注入到腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜间隙内，阻滞走行在此平面的腹壁神经，以达到腹壁区域切口镇痛效果。既往研究表明[10]，TAPB可以降低腹腔鏡根治性结肠癌手术患者的POD发生率，其机制可能与减少麻醉药物的使用和炎症反应有关。

艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋拆分体，主要作用于NMDA受体，对中枢神经系统既有抑制又有兴奋作用，选择性阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层传导，麻醉镇痛催眠强度是消旋氯胺酮的2倍，达到相同麻醉效果使用剂量仅是后者的1/2[3]。国内外多项研究表明[11-14]，艾司氯胺酮具有药物代谢快、苏醒时间短、呼吸抑制轻等优点，可以维持更稳定的血流动力学，抑制炎症反应，改善患者认知功能，降低PND发生率。艾司氯胺酮的常规使用剂量为0.5 mg/kg，亚麻醉剂量艾司氯胺酮的定义为艾司氯胺酮不超过0.35 mg/kg或1 mg/（kg·h）[15，16]，考虑到老年患者代谢能力下降，艾司氯胺酮镇痛强度较大，结合相关文献和艾司氯胺酮说明书，S组于诱导前静脉推注0.25 mg/kg艾司氯胺酮，术中持续泵注速度为0.25 mg/（kg·h）。

本研究结果显示，S组D1和D3时点MMSE评分高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组其余各时点MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。S组D1和D3时点PND发生率低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组其余各时点PND发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。S组D1时点POD发生率低于C组（P＜0.05），而两组D3和D7时点POD发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合腹横肌平面阻滞对老年腹部手术患者有神经保护作用，可改善患者术后早期认知功能。两组T1时点MAP和HR较T0时期下降（P＜0.05），说明麻醉诱导时所使用的镇静、镇痛及其他麻醉药物会导致循环系统抑制，而S组T1时点MAP和HR高于C组（P＜0.05），可能是由于艾司氯胺酮具有拟交感作用，可轻度兴奋循环系统，升高血压和心率[17]。两组T1之后各时点血压和心率均有不同程度上升，说明插管及手术操作能引起血流动力学波动，部分老年患者术前即存在不同程度的高血压，加上精神紧张、焦虑等因素，也容易导致血压和心率的波动。但S组患者相较于C组更加平稳，可能也是由于艾司氯胺酮的拟交感作用。S组T1和T2时点BIS值高于C组（P＜0.05），与Li J等[14]研究结果一致，是由于艾司氯胺酮可影响脑电活动，增加慢波和快波的相对功率，升高BIS值[18]。然而，本研究结果表明，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮持续泵注并不影响术中BIS监测，S组术中BIS值与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Wang X等[19]研究证实，艾司氯胺酮具有良好的镇痛效果，可安全用于治疗成年患者术后急性疼痛，减少阿片类药物使用量，这解释了本研究中S组瑞芬太尼用量低于C组，且S组术后6 h VAS评分更低的原因。两组术后72 h内恶心呕吐、烦躁和呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明艾司氯胺酮不会增加这些不良反应发生率。S组TAPB时体动反应发生率低于C组（P＜0.05），说明诱导前静注亚麻醉剂量艾司氯胺酮可维持患者轻度镇静，使TAPB的阻滞效果更加确切[3]。两组术后Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明亚麻醉剂量艾司氯胺酮不影响患者术后镇静深度，这有利于患者术后早期下床活动，加速患者康复。

近年來，亚麻醉剂量艾司氯胺酮被越来越多地应用于各类老年手术。Han C等[12]将亚麻醉剂量艾司氯胺酮（0.15 mg/kg）应用于老年胃肠外科手术患者，于手术开始前5 min静脉注射，结果发现艾司氯胺酮组神经认知恢复延迟（dNCR）发生率降低，而术后3个月POCD发生率方面没有差异，可能与艾司氯胺酮的抗神经炎症作用有关。类似地，侯婷婷等[15]研究表明，亚麻醉剂量艾司氯胺酮超前应用可安全有效地应用于老年患者全髋关节置换术，不仅能够降低术后早期S-100β蛋白血清浓度和POCD发生率，而且还可改善患者手术后早期认知功能。以上研究证实了亚麻醉剂量的艾司氯胺酮可改善老年患者早期术后认知功能，而本研究也得出类似结论。同时，本研究进一步验证了亚麻醉剂量艾司氯胺酮诱导前给药及术中持续泵注联合TAPB可改善患者术后早期疼痛程度，减少术中瑞芬太尼的用量，维持术中生命体征稳定。此外，亚麻醉剂量艾司氯胺酮还可用于接受MRI检查的婴幼儿以及无痛胃肠镜和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的患者，可为此类患者提供有效的镇静镇痛，并且对呼吸循环影响小，减少丙泊酚用量，降低了不良反应发生率，确保患者更快苏醒[20-23]。

本研究尚存在一些局限性：首先，本研究为单中心研究，样本量较少，PND的诊断方法较多，需要更多的样本量以及更进一步的研究进行验证；其次，本研究未检测炎症标志物，艾司氯胺酮的抗炎作用还需要进一步验证；最后，亚麻醉剂量艾司氯胺酮的潜在相关性研究较少，可供参考的文献有限。

综上所述，对于老年腹部手术患者，亚麻醉剂量艾司氯胺酮联合腹横肌平面阻滞是有效且安全的，可改善患者早期术后认知功能，降低早期PND和POD发生率，维持术中生命体征平稳，减少阿片类药物用量，减轻术后早期疼痛程度，且不增加术后72 h内不良反应发生率。

参考文献：

[1]Lin X，Chen Y，Zhang P，et al.The potential mechanism of postoperative cognitive dysfunction in older people[J].Exp Gerontol，2020，130：110791.

[2]Sanchez-Porras R，Kentar M，Zerelles R，et al.Eighteen-hour inhibitory effect of s-ketamine on potassium- and ischemia-induced spreading depolarizations in the gyrencephalic swine brain[J].Neuropharmacology，2022;216：109176.

[3]Trimmel H，Helbok R，Staudinger T，et al.S（+）-ketamine ： Current trends in emergency and intensive care medicine[J].Wien Klin Wochenschr，2018，130（9-10）：356-366.

[4]Tu W，Yuan H，Zhang S，et al.Influence of anesthetic induction of propofol combined with esketamine on perioperative stress and inflammatory responses and postoperative cognition of elderly surgical patients[J].Am J Transl Res，2021，13（3）：1701-1709.

[5]Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction[J].Lancet，1998;351（9106）：857-861.

[6]Qian G，Wang Y.Serum Metabolomics of Early Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Using Liquid Chromatography and Q-TOF Mass Spectrometry[J].Oxid Med Cell Longev，2020，2020：8957541.

[7]Sprung J，Roberts RO，Knopman DS，et al.Association of Mild Cognitive Impairment With Exposure to General Anesthesia for Surgical and Nonsurgical Procedures： A Population-Based Study[J].Mayo Clin Proc，2016，91（2）：208-217.

[8]Edipoglu IS，Celik F.The Associations Between Cognitive Dysfunction，Stress Biomarkers，and Administered Anesthesia Type in Total Knee Arthroplasties： Prospective，Randomized Trial[J].Pain Physician，2019，22（5）：495-507.

[9]Chen CC，Li HC，Liang JT，et al.Effect of a Modified Hospital Elder Life Program on Delirium and Length of Hospital Stay in Patients Undergoing Abdominal Surgery： A Cluster Randomized Clinical Trial[J].JAMA Surg，2017，152（9）：827-834.

[10]Liu T，Tuo J，Wei Q，et al.Effects of Abdominal Wall Blocks on Postoperative Delirium in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Surgery： A Randomized Controlled Study[J].Med Sci Monit，2022，28：e934281.

[11]Araujo-de-Freitas L，Santos-Lima C，Mendonca-Filho E，et al.Neurocognitive aspects of ketamine and esketamine on subjects with treatment-resistant depression： A comparative，randomized and double-blind study[J].Psychiatry Res，2021，303：114058.

[12]Han C，Ji H，Guo Y，et al.Effect of Subanesthetic Dose of Esketamine on Perioperative Neurocognitive Disorders in Elderly Undergoing Gastrointestinal Surgery： A Randomized Controlled Trial[J].Drug Des Devel Ther，2023，17：863-873.

[13]Hovaguimian F，Tschopp C，Beck-Schimmer B，et al.Intraoperative ketamine administration to prevent delirium or postoperative cognitive dysfunction： A systematic review and meta-analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2018，62（9）：1182-1193.

[14]Li J，Wang Z，Wang A，et al.Clinical effects of low-dose esketamine for anaesthesia induction in the elderly： A randomized controlled trial[J].J Clin Pharm Ther，2022，47（6）：759-766.

[15]侯婷婷，馬传根，向导，等.亚麻醉剂量艾司氯胺酮超前用药对老年患者全髋关节置换术早期认知功能障碍的影响[J].河南大学学报（医学版），2021，40（6）：406-410.

[16]李华，张卓亮，段陈夏，等.小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼术后镇痛对老年患者髋关节置换术后早期认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2022，38（9）：936-939.

[17]Zhou N，Liang X，Gong J，et al.S-ketamine used during anesthesia induction increases the perfusion index and mean arterial pressure after induction： A randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Eur J Pharm Sci，2022，179：106312.

[18]Ballesteros JJ，Huang P，Patel SR，et al.Dynamics of Ketamine-induced Loss and Return of Consciousness across Primate Neocortex[J].Anesthesiology，2020，132（4）：750-762.

[19]Wang X，Lin C，Lan L，et al.Perioperative intravenous S-ketamine for acute postoperative pain in adults： A systematic review and meta-analysis[J].J Clin Anesth，2021，68：110071.

[20]Eberl S，Koers L，van Hooft J，et al.The effectiveness of a low-dose esketamine versus an alfentanil adjunct to propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography： A randomised controlled multicentre trial[J].Eur J Anaesthesiol，2020，37（5）：394-401.

[21]Eich C，Verhagen-Henning S，Roessler M，et al.Low-dose S-ketamine added to propofol anesthesia for magnetic resonance imaging in children is safe and ensures faster recovery--a prospective evaluation[J].Paediatr Anaesth，2011，21（2）：176-178.

[22]Zhan Y，Liang S，Yang Z，et al.Efficacy and safety of subanesthetic doses of esketamine combined with propofol in painless gastrointestinal endoscopy： a prospective，double-blind，randomized controlled trial[J].BMC Gastroenterol，2022;22（1）：391.

[23]万幸，杨青青，樊迪，等.亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查的效果[J].临床麻醉学杂志，2022，38（2）：144-148.

收稿日期：2023-05-09；修回日期：2023-05-26

编辑/杜帆