远程网络多学科合作团队延续护理对慢性心力衰竭患者心功能和生活质量的影响

李彤

摘要：目的  觀察远程网络多学科合作团队延续护理对慢性心力衰竭（CHF）患者心功能和生活质量的影响。方法  以2021年1月-2022年1月天津市胸科医院治疗后出院的98例CHF患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（49例）与观察组（49例）。对照组给予常规延续护理，观察组应用远程网络多学科合作团队延续护理，比较两组自护能力[自我护理能力测定量表（ESCA）]、服药依从性（Morisky服药依从性量表）、心功能[左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs）]、生活质量[明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）]、再住院情况及护理满意度。结果  观察组护理后ESCA评分、Morisky服药依从性量表评分高于对照组（P＜0.05）；观察组护理后LVEF高于对照组，LVDd、LVDs低于对照组（P＜0.05）；观察组护理后MLHFQ评分低于对照组（P＜0.05）；观察组再入院率低于对照组，护理满意度高于对照组（P＜0.05）。结论  远程网络多学科合作团队延续护理可提高CHF患者的自护能力及服药依从性，改善其心功能与生活质量，降低再入院率，提高患者满意度。

关键词：慢性心力衰竭；远程网络管理；多学科合作；延续护理；心功能；自护能力

中图分类号：R473.5                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.04.030

文章编号：1006-1959（2024）04-0156-04

Effect of Continuous Nursing of Remote Network Multidisciplinary Cooperation Team

on Cardiac Function and Quality of Life in Patients with Chronic Heart Failure

LI Tong

（Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 3002222，China）

Abstract：Objective  To observe the effect of continuous nursing of remote network multidisciplinary cooperative team on cardiac function and quality of life in patients with chronic heart failure （CHF）.Methods  From January 2021 to January 2022， 98 patients with CHF who were discharged from Tianjin Chest Hospital after treatment were selected as the research objects. They were divided into control group （49 patients） and observation group （49 patients） by random number table method. The control group was given routine continuous nursing， while the observation group was given continuous nursing by remote network multidisciplinary cooperation team. The self-care ability [the Exercise of Self-care Agency Scale （ESCA）]， medication compliance （Morisky Medication Adherence Scale）， cardiac function [left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVDd）， left ventricular end-systolic diameter （LVDs）]， quality of life [Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire （MLHFQ）]， rehospitalization and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results  After nursing， the ESCA score and Morisky Medication Adherence Scale score of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. After nursing， LVEF in the observation group was higher than that in the control group， and LVDd and LVDs were lower than those in the control group （P<0.05）. The MLHFQ score of the observation group after nursing was lower than that of the control group （P<0.05）. The readmission rate of the observation group was lower than that of the control group， and the nursing satisfaction was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion  Continuous nursing of remote network multidisciplinary cooperation team can improve the self-care ability and medication compliance of CHF patients， improve their cardiac function and quality of life， reduce readmission rate and improve patient satisfaction.

Key words：Chronic heart failure;Remote network management;Multidisciplinary cooperation;Continuous nursing;Cardiac function;Self-care ability

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）为心内科常见心肌损伤疾病，多伴有心肌结构及功能异常，可导致心室射血及充盈能力受损，需给予长期治疗及科学健康管理，以控制病情的进一步发展[1]。但多数患者缺乏有效的健康管理知识，出院后依从性差、自护能力不足，对其心功能及生活质量造成了不良影响，且易引发心血管不良事件，导致再入院风险升高[2，3]。因此，CHF患者的延续护理尤为重要，其護理措施可直接影响到患者的院外管理质量。远程网络多学科合作团队延续护理是基于现代化信息技术开展的多学科延续管理方案。该方案是围绕CHF疾病，以心内科为核心，组建多学科合作模式，并借助远程网络开展的综合延续护理模式，可为患者提供全面、系统、连续的健康管理服务，对其自护能力的培养具有积极作用，可促进预后质量的改善[4]。但我国慢病健康管理起步较晚，目前尚未形成完善的健康管理理论体系，关于远程网络多学科合作团队延续护理的应用报道较少。在此，本研究结合2021年1月-2022年1月天津市胸科医院治疗后出院的98例CHF患者临床资料，观察远程网络多学科合作团队延续护理对CHF患者心功能和生活质量的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  以2021年1月-2022年1月天津市胸科医院治疗后出院的98例CHF患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（49例）与观察组（49例）。对照组男28例，女21例；年龄38～65岁，平均年龄（57.86±4.69）岁；病程1～5年，平均病程（3.09±1.12）年；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级25例，Ⅲ级10例；文化程度：高中及以下12例，大专及以上37例。观察组男29例，女20例；年龄39～66岁，平均年龄（57.91±4.70）岁；病程1～5年，平均病程（3.11±1.15）年；NYHA心功能分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级23例，Ⅲ级11例；文化程度：高中及以下12例，大专及以上37例。两组性别、年龄、病程、NYHA心功能分级、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究所有患者均知情同意且签署同意书。

1.2纳入和排除标准  纳入标准：①符合CHF诊标准[5]；②NYHA心功能为Ⅰ～Ⅲ级；③病情稳定，符合出院条件；④意识清醒，认知正常；⑤有智能手机与微信账号，可熟练使用。排除标准：①不稳定心力衰竭者；②精神及智力异常者；③合并严重器质性疾病者；④预计生存期＜2年。

1.3方法

1.3.1对照组  行常规延续护理。出院时发放CHF宣教手册，并给予相应讲解，包括CHF病因、症状与危害、治疗方式、日常注意事项、二级预防等；同时指导患者正确监测自身体重、心率及血压指标。依据患者的病情特征，为其制定相应的院外护理方案，包括服药清单、饮食推荐、运动计划及复诊时间等；每2周进行电话随访1次，掌握患者的病情管理现状，同时解答患者的各项疑问，并给予康复指导。护理时长2个月。

1.3.2观察组  应用远程网络多学科合作团队延续护理：①团队建立：围绕CHF疾病建立相应的多学科合作管理团队。以心内科为核心，由心内科护士长担任团队管理人员，其组员包括心内科专病医师1名、心内科护士5名、药剂师2名、营养师1名、心理咨询师1名，结合患者的具体情况，制定系统化延续管理方案。其中，心内科专病医师负责制定患者的服药、运动及复诊计划，心内科护士则负责健康宣教、随访等流程，药剂师、营养师及心理咨询师则需作为补充协助方案实施。②远程管理：组建CHF患者微信群，出院时邀请患者扫码加入，制定每日服药打卡模式，叮嘱患者服药后在群内报道，以掌握患者的每日服药情况，针对未打卡患者进行提醒，同时鼓励患者相互交流病情、分享心得，形成相互鼓励、相互监督的群内氛围。通过微信群推送CHF健康知识，借助图文并茂的科普图片与动画，加强患者认知理解，针对患者及家属提出的问题，及时答复。③多学科干预：心内科专病医师需依据患者反馈，调整或变更医嘱，并制定个性化活动方案，包括呼吸训练、床上训练、步行训练及爬楼训练等，促使心功能康复。药剂师需依据患者的服药种类及依从性，指导患者观察服药后的病情变化及副作用情况，确保用药效果及安全性。营养师主要负责饮食计划的制定，通过微信向患者提供科学的膳食建议，叮嘱其以低脂、少盐饮食为主，并注意B族维生素的适当补充。心理咨询师需对患者的情绪问题进行干预，以缓解其负面心理，帮助其正确看待疾病管理。心内科护士需配合以上学科，落实其管理方案，并通过微信进行定期随访，保持与患者及各学科医师之间的良性沟通。护理时长2个月。

1.4观察指标  比较两组自护能力[自我护理能力测定量表（ESCA）]、服药依从性（Morisky服药依从性量表）、心功能[左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs）]、生活质量[明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）]、再入院情况（出院后3个月）、护理满意度。ESCA[6]：包括自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平4个维度，共43条目，总分0～172分，分数越高代表自护能力越强。Morisky服药依从性量表[7]：满分为8分，分数越高代表依从性越好。MLHFQ[8]：包括身体、情绪及其他（社会、经济等）领域，共21项，总分0～105分，分值越低表示生活质量越好。护理满意度：采用自制问卷收集患者的满意度反馈，包括方案完成度、专业水平、服务态度、干预效率、对自身的影响5个方面，总分50分，分数越高表示满意度越高。

1.5统计学方法  采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行？字2检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2结果

2.1两组自护能力、服药依从性比较  两组护理后ESCA评分、Morisky服药依从性量表评分均高于护理前，且观察组高于对照组，差异有统计学差异（P＜0.05），见表1。

2.2两组心功能比较  两组护理后LVEF升高，LVDd、LVDs下降，且观察组LVEF高于对照组，LVDd、LVDs低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组生活质量比较  两组护理后MLHFQ评分低于护理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4两组再入院率、护理满意度比较  观察组再入院率低于对照组，护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3讨论

CHF是多种心血管疾病的终末期阶段，其病情管理尤为重要，其中，提高患者的自护能力及遵医行为，是增强CHF二级预防效果的关键手段[9，10]。延续护理是院内护理的延伸拓展部分，其目的在于完成医疗转运保障、提供科学的健康管理服务，以满足患者的院外护理需求[11，12]。既往延续护理多采用常规宣教及电话随访等方式，但患者配合度差，效果不佳[13，14]。远程网络多学科合作团队延续护理是基于信息化管理与多学科协作建立的医疗管理模式，其团队由不同学科领域的专业人员组成，可围绕患者病情及院外护理现状，通过多学科专业知识及现代化信息平台的有机结合，充分发挥监督、科普、病情追踪等管理作用，在提高护理质量的同时，大大增强了院外管理的实施效率，可帮助患者实时获取疾病管理知识及远程关怀，有助于患者预后质量的改善[15-17]。

本研究结果显示，观察组护理后ESCA评分、Morisky服药依从性量表评分均高于对照组（P＜0.05），提示远程网络多学科合作团队延续护理可提高患者的院外自护能力及服药依从性。分析认为，远程网络多学科合作团队延续护理可通过微信群打卡方式，督促患者按时服药，帮助其养成良好的服药习惯。同时，群体推送的电子版科普知识较常规手册更为生动、易懂，可加深患者理解记忆，有助于患者自护意识的加强。心功能恢复方面，观察组护理后LVEF高于对照组，LVDd、LVDs低于对照组（P＜0.05），表明远程网络多学科合作团队延续护理更有利于患者心功能的恢复，这与其自理能力及服药依从性的提升存在直接关联。此外，观察组护理后MLHFQ评分低于对照组（P＜0.05），提示远程网络多学科合作团队延续护理可改善患者的生活质量。究其原因，生活质量是评价CHF预后的独立指标[18]，该护理可发挥多学科协作优势，以病情改善为核心，满足患者的生理康复需求，且心理咨询师的加入，可针对患者不良心理进行有效干预，提供更为系统、全面的健康管理方案[19，20]，促进各方面生活质量的改善。出院后3个月，观察组再入院率低于对照组，且护理满意度高于对照组（P＜0.05），表明远程网络多学科合作团队延续护理可降低患者的再入院风险，并提高其护理满意度。

综上所述，远程网络多学科合作团队延续护理可提高CHF患者的自护能力及服药依从性，改善其心功能与生活质量，降低再入院率，提高患者满意度。

参考文献：

[1]肖璐，陈燕华，刘建平，等.慢性心力衰竭患者自我护理行为及影响因素的分析[J].广东医学，2017，38（7）：1131-1134，1138.

[2]李建勋，王铁成.基于跨理论模型的延续性护理对老年慢性心力衰竭病人运动恐惧、运动自我效能及运动依从性的影响[J].全科护理，2023，21（11）：1538-1542.

[3]董永蓉.基于授权理论的延续性护理对老年慢性心力衰竭病人心功能和軀体功能的影响[J].护理研究，2021，35（18）：3336-3339.

[4]李霞，杨蕊，陈飞飞.远程网络延续护理改善慢性心力衰竭患者心功能和生活质量的研究[J].中国护理管理，2021，21（3）：414-419.

[5]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.

[6]蒋维连，李芳，杨平，等.老年慢性心力衰竭患者的多学科健康素养管理实践[J].中华全科医学，2021，19（3）：416-420.

[7]颜妙芳，韩维，李红，等.以微信为媒介的延续性护理在慢性心力衰竭患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2021，27（30）：4166-4170.

[8]陈婵婵.院外延续性护理在65例慢性心力衰竭患者心功能康复期中的应用分析[J].中国地方病防治杂志，2017，32（6）：647-648.

[9]傅瑜瑜，李良毅，黄丽蓉.延续性护理可提升慢性心衰患者自我调节能力[J].基因组学与应用生物学，2017，36（11）：4540-4546.

[10]刘曼.IMCHB模式的全程护理干预对初诊2型糖尿病患者自护能力及遵医行为的影响[J].实用糖尿病杂志，2019，15（2）：66-67.

[11]罗红英，翟明华，史春丽.院外延续性护理对慢性心力衰竭患者自我管理行为的影响[J].海南医学，2019，30（19）：2577-2581.

[12]谢娟，陈昊，桑燕，等.医院信息系统下延续护理信息平台的构建及应用[J].解放军护理杂志，2017，34（21）：7-10，23.

[13]王璞，秦娅丽，王红，等.延续性护理对慢性心衰竭患者自我效能、依从性及再住院率的影响[J].国际精神病学杂志，2017，44（4）：740-743，768.

[14]王丽珍，罗堃，张鹏.延续性护理模式对老年慢性心力衰竭患者生活质量的影响[J].中国医药导刊，2017，19（12）：1404-1407.

[15]肖衡秀，曾彩虹，彭雪辉.利用微信平台进行的延续护理对慢性心力衰竭患者出院后自我护理能力及生活质量的影响[J].河北医药，2018，40（13）：2061-2064.

[16]高俊峰，颛孙程程，李方，等.基于微信平台的延续性护理对慢性心力衰竭患者康复的影响[J].中国慢性病预防与控制，2018，26（11）：861-863.

[17]熊海燕，胡婷婷，冷梅芳，等.基于“互联网+”的三主体双轨道交互式延续护理在慢性心力衰竭患者中的应用[J].中国实用护理杂志，2018，34（34）：2641-2647.

[18]Prana JG，Aaa DAY，Np GRS，et al.Role of telecardiology in prevent mortality and improve quality of life in patients with chronic heart failure：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].European Journal of Preventive Cardiology，2022，29（1）：310.

[19]龚晨，张贤，林颖，等.“互联网+”健康教育在慢性心力衰竭患者中的应用评价[J].上海护理，2022，22（2）：1-5.

[20]严莉，李筠，耿丽，等.多学科合作团队延续护理在慢性心力衰竭易损期患者中的应用及效果评价[J].中国护理管理，2019，19（12）：1865-1872.

收稿日期：2022-05-13；修回日期：2022-07-25

编辑/肖婷婷