哪些因素影响全膝关节置换术后患者的康复

■张顺 马汾君 张河坚（同济大学附属杨浦医院）

术后系统、连续地进行功能锻炼，是关节置换术后患者恢复关节功能的重要基础。既往有调查发现，大概1/3—2/3 的膝关节置换术患者没有坚持进行功能锻炼。

自我效能可以理解成人们对自身能否成功完成某项任务或达成某一行为目标所持有的信念，具有调控个人行为方式的作用，影响着人们对行为方式的选择、实际努力程度及行为的坚持性等。

自我效能与全膝关节置换术（TKA）康复锻炼行为之间存在着一定相关性，TKA 术后患者的自我效能直接或间接影响其肢体康复效果，通过增强自我效能，能够使患者坚持锻炼，提升关节康复效果。

什么是TKA

TKA 实质上就是运用人工生物材料去置换膝关节发生病变的软骨与骨，切除掉前期发生磨损、破坏的关节面，利用新的人工材料将其取而代之。故而，在临床上TKA 又被叫作膝关节表面置换术，通过置换病变的全膝关节，能够在较短时间内有效重建下肢力线，诱导骨关节炎出现力线的变化。膝内翻与膝外翻均是下肢力线异常的外在表现，通过采用膝关节置换手术，能够顺利重建正常的下肢力线，恢复软组织平衡状态，使人体膝关节在置换治疗后相对稳定。

TKA 术后患者自我效能的现状分析

站在某个角度分析，自我效能对个体的行为方式、习惯养成等起到决定性作用，影响着患者行为的选择及坚持程度。锻炼自我效能，实质上就是功能锻炼领域对外体现出自我效能感的主要形式。TKA 术后患者的功能康复训练自我效能主要由躯体锻炼及应对自我效能两大部分构成，前者对外呈现出的是病患对本体完成伸腿、抬腿、屈腿、站立位以及行走过程的主观自信程度；后者通常是指人们处于情绪消沉、乏累等富有挑战性的情景下对自身能够坚持完成功能康复锻炼的自信心。

TKA 术后患者康复锻炼自我效能的影响因素

1.年龄

既往有研究发现，不同年龄患者接受TKA 治疗后，术后的康复锻炼自我效能水平有差异，数据差异达到了显著性水平。经过比较发现，80 岁患者术后的康复锻炼自我效能水平最低，这预示着年龄是影响TKA 术后患者锻炼自我效能水平的主要因素之一，和国外部分学者提出的观点相契合。这可能与以下两点主观原因有关：一是患者自身的行动能力普遍较差，二是患者自身及其亲友担忧他们肢体康复过程中出现摔伤、跌倒等意外事件，进而很少进行或不参与功能锻炼项目。

现如今，我国老龄化社会进程不断推进，一个老年TKA 患者可能合并糖尿病、高血脂、冠心病等诸多基础病，很多伴发疾病也会影响其面对疾病的态度和自信心，进而导致这类群体的自我效能水平降低。

2.经济条件

不同经济收入水平的TKA 术后患者康复锻炼自我效能水平参差不齐，综合分析后，发现个体锻炼自我效能水平高低和其经济收入之间存在着正相关性，这一点国内学者数年前就曾报道过。

对以上情况的成因进行分析，主要是由于经济收入较低的患者受限于医疗费用而不能较全面地获取各项医疗资源，对术后功能康复相关的专业知识也知之甚少，以致自我认知较低，不能客观对待TKA 术后康复问题，处理自身健康问题的自信心与能力不够。

正因如此，医护人员在面对经济收入偏低的TKA 患者时，可以免费为他们分发健康宣教资料，并在他们住院期间、复诊环节加大TKA 术后进行肢体功能康复必要性的宣传力度，传播正确训练活动中涉及的专业知识、技术能力等。

3.锻炼督促者

自我效能理论融合到实际中充分强调了语言说服的作用，是影响个体自我效能形成过程及水平的一个主要因素。个体认为重要的人对自己表示出高度信任时，有助于协助他们在较长时间内保持自信，更有利于激发他们努力的热情和状态。

没有锻炼督促者的TKA 术患者康复锻炼自我效能水平低于有锻炼督促者的患者，提示是否存在锻炼督促者影响着TKA 术后病患康复锻炼自我效能水平的可能。为此，医护人员要充分认识锻炼督促者的重要作用，为确保患者出院后训练的连续性、系统性，可以尝试采用电话问询或实施随访机制等方式，定期了解患者的锻炼情况，并对部分环节作出科学指导。当然也可以指导患者家属监督患者，以及指导患者参与功能训练活动。

4.锻炼方法

沟通替代性经验影响着个体自我效能的形成与调整情况，实际生活中，当人们了解到和自身特征类似者的成功经验时，经常产生督促、告诫自己的想法，有利于增加自我效能。TKA 术后患者康复训练中，如果没有和他人进行沟通，他们的康复锻炼自我效能水平普遍低于积极和其他人沟通功能锻炼方法的患者。

TKA 术后肢体康复训练的阶段

1.肌力训练

术后患者从麻醉中苏醒返回到病房后，护士现场示范并指导患者进行股四头肌的等长收缩训练。

2.关节训练

该训练在术后第1—2 天进行，结合患者实际情况，在训练肌力的基础上指导他们进行踝关节背伸和跖屈，30 秒/次，10 次/小时；持续被动活动膝关节，先从10°—20°开始，后续每天可以增加5°—15°，3 分钟进行1 个往复，1 小时/次，每日进行2—3 次即可。

3.站立训练

患者在步行器的协助下坐在床边，缓慢练习曲腿及站立能力。

4.行走训练

护士指导病患正确运用步行器站立，循序渐进练习转移重心和行走能力，逐渐实现步态协调一致。

5.抗负荷关节训练

检测到患者下肢肌力高于Ⅲ级时进行，具体是将阻力施加在踝部，最开始时运用0.5 千克沙袋，指导患者做屈膝90°动作，端坐在床边开展直腿抬高训练活动。