滕晶基于“阳热怫郁，玄府闭密”论治血管性痴呆经验

衣云昊，曲一玮，滕 晶

（山东中医药大学，山东 济南 250014）

血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是指由各种心脑血管疾病引起的脑灌注不足而导致缺氧、缺血损伤为特征的慢性衰退性疾病，主要表现为注意力不集中，学习和记忆能力下降[1]。其目前被认为是仅次于阿尔茨海默病的第二大痴呆亚型，约占我国痴呆患者的25%，是一种可以防治的痴呆类型[2-3]。近年来，炎症反应成为VaD的研究热点，是治疗VaD的新靶点。炎症反应不仅会损伤血脑屏障，导致白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症细胞因子及其神经胶质细胞释放的神经毒性因子进入大脑白质，亦会引发一系列复杂病理过程并进一步损伤血脑屏障，加重神经炎症并且损伤神经元[4]。

滕晶教授，博士研究生导师，全国优秀中医临床人才，齐鲁医派中医学术流派“扁鹊脉学流派”传承工作室负责人，常从经典之中分析疾病的复杂病机演变过程，善于中西医结合治疗神经系统常见病和疑难病。VaD属于中医学“痴呆”“呆证”“健忘”“呆病”等范畴，滕晶发现“阳热怫郁，玄府闭密”理论与VaD的炎症损伤机制具有关联性、相似性，故结合玄府理论，提出“通补结合”的整体治疗原则。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将滕晶基于“阳热怫郁，玄府闭密”理论治疗VaD思路与方法总结如下。

1 “阳热怫郁，玄府闭密”理论内涵

1.1 阳热怫郁“热气怫郁”“阳气怫郁”“阳热怫郁”皆是刘完素玄府理论中的关键病机，实则同义。“阳热怫郁”首见于《伤寒论》，其曰：“若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越。”[5]其提出阳气怫郁由腠理不开、发汗不彻底导致。然“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”[5]，面色红赤是火热内盛的表现，说明阳气怫郁与化热化火关系密切[6]，阳气本为人身之正气，如不能正常宣发循行，气有余则化火，由生理之阳气转变为病理之火。刘完素倡导六气皆从火化，而化火需要经过“怫郁”的过程，如《黄帝素问宣明论方》云：“阳气怫郁，不能宣散，怫热内作，以成热证。”[7]《医经溯洄集》云：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”[8]故怫郁蕴含不通、郁、滞之义，怫郁可导致阳热的产生[5]。《素问玄机原病式》亦载“阳热发则郁甚于上”[9]，刘氏释为“如火炼物，热极则相合而不能相离”[9]，可见阳热亦可加重怫郁，两者互为因果[10]。

1.2 玄府闭密“玄府”一词始见于《黄帝内经》，“所谓玄府者，汗空也”[11]。《黄帝内经太素》云：“汗之空名玄府者，谓腠理也。”又云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气之所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”[12]其将玄府与“腠理”“三焦”等相联系。刘完素秉承《黄帝内经》之旨，并进一步完善“玄府”的内涵，提出“玄府者，谓玄微府也”，“玄府者，无物不有”，“气出入升降之道路门户”。可见五脏、六腑、经络皆有玄府，一切之通道皆为玄府，玄府闭塞，则人之气血、津液、营卫、精神皆不通。玄府为气液宣通、神机运转的通路，其开阖正常，方可正常流转，诸邪不生、不滞。现代研究提出“玄府-离子通道”[13]、“玄府-细胞膜”[14]、“玄府-血脑屏障”[15]及“脑小血管为络脉之玄府”[16]等诸多假说，可见玄府在形态上具有“孔”“门户”“通道”等特性，在功能上具有信息交流、物质传递、能量转换等作用[17]。

1.3 “阳热怫郁-玄府闭密-火、痰、瘀、毒”恶性循环 阳热怫郁，玄府闭密，则气血、津液、营卫、精神升降出入失常。《素问玄机原病式》云：“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”[9]王冰释为“玄府闭密而热生”。[18]朱丹溪认为气、血、热、痰、湿、食皆可郁闭玄府。王明杰[19]亦认为病邪可郁闭玄府，玄府闭密亦可影响气血津液的运行，以致气滞、血瘀、痰阻、郁火内生。

阳热怫郁与玄府闭密互为因果，两者关键联系则在于“郁”，既可病邪郁阻，阳气怫郁，玄府因热而闭，亦可因玄府郁闭，病邪内生，阻碍阳气宣发，怫郁内生火热。阳热怫郁，玄府闭密，郁热内生，痰瘀内阻，病理产物运行不畅，久蕴生毒，怫郁更重，同时加重玄府功能障碍，若未加干预，则形成“阳热怫郁-玄府闭密-火、痰、瘀、毒”三者杂糅渐进的恶性循环。

2 “阳热怫郁，玄府闭密”与VaD证素相关

《素问玄机原病式》云：“郁，即怫郁，结滞壅塞，而气不通畅。”[9]气机不通畅是阳热怫郁的直接原因，而气机运行通畅既需要气推动力，亦需要血的充足以载其气。《血证论》云：“气生于肾水而上主于肺，其间运上下者，脾也。”[20]脾胃为气机运转的枢纽；肾为气机原动力元气之根；脾肾二脏相互资助、促进，又可化生气血，并维持气机通畅。《素问玄机原病式》云：“久则气变兴衰而为病也，或心火暴甚，而肾水衰弱，不能制之，热气怫郁，心神昏冒，则筋骨不用，卒倒而无所知。”[9]阴不足而火不潜藏，气为病，以致热气怫郁。玄府闭密无外乎“虚、滞、瘀、阻、郁”[21]，暗合VaD病性多本虚标实，其虚为气血亏虚、脾肾不足，标实则为火、痰、瘀、毒等病理产物[22]。脾胃为气血生化之源，肾为气机的原动力，脾肾不足导致气血不足，气机推动无力，以生无形之郁，加之阴虚无以制火，是阳热怫郁的开端；玄府失荣，功能失调，进一步影响玄府开阖功能。如《景岳全书·痰饮》所说：“中风之痰，本非外感，悉由脾肾虚败所致。”[23]故脾肾不足易生痰湿之邪，血滞不行，积而成瘀。痰瘀之邪阻滞气机，无形之郁加之有形之邪，阳热怫郁，形成火热之邪蕴于痰瘀之中的复合物。在阳热怫郁的状态下，痰瘀积而化热，闭密玄府，愈虚愈损愈闭，酿而生毒，最终神机失统，记忆、思维、语言等认知和行为不受神机调控，终致VaD。

3 “阳热怫郁，玄府闭密”与VaD病理机制联系

3.1 “阳热怫郁”是VaD的关键病因 如前所述，在阳热怫郁状态下，生成火热之邪蕴于痰瘀之中的复合物，是致病重要因素。《黄帝素问宣明论方》载：“湿病本不自生，由于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿。”[7]《灵枢悬解》云：“阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射。”[24]阳热怫郁，久留痈蒸，蒸湿成痰，加速火、痰、瘀等病邪积聚，故血黑而浊，壅堵损伤血脉、损伤脏腑；火、痰、瘀等病邪流滞机体，郁闭玄府，加速VaD的发生发展。

西医学认为，炎症反应不仅损伤血管，促进动脉粥样硬化的发展，还会引起斑块脱落形成血栓闭塞血管，直接导致心脑血管疾病，致脑灌注不足。同时，大脑灌注不足时，会造成细胞损伤死亡，免疫细胞浸润，各种炎症因子如IL-1β、IL-18等会损伤血脑屏障，使血脑屏障通透性增高[25]，激活小胶质细胞、星形胶质细胞等，加重神经炎症，进一步损伤大脑。在炎症环境下，产生的炎症介质不仅会引发斑块闭阻血管，而且会损伤血脑屏障，使神经细胞受损[26]，与阳热怫郁状态下内生火、痰、瘀等病邪闭损血脉、郁闭玄府相吻合，故炎症反应是VaD的关键病因。

3.2 “玄府闭密”促进VaD的发展恶化 玄府司掌气液宣通与神机运转。人之气血津液的正常输布有赖于玄府正常开阖，若玄府闭密，气血津液阻滞，无法濡养脑腑，脑腑失养而萎缩，则神机失统，使记忆力逐渐退化；气血津液不行其道，则郁而生浊，火、痰、瘀等病邪郁积不解，蕴生浊毒，毒邪僭居，加重玄府闭密，并造成玄府结构进一步破坏。浊毒蒙蔽神机，有碍神机运转，认知功能及行为能力急速下降，变生诸症，使病情恶化。

西医学认为，血脑屏障损伤与认知障碍直接相关[27]。血脑屏障结构和功能的损伤不仅会减少氧气和营养物质流向大脑，同时会使全身炎症细胞和有毒物质进入中枢神经系统[28]，引起炎症因子释放、氧自由基增加、信号通路紊乱等一系列复杂的病理过程[29]，这些有害因素又会继续损伤血脑屏障。此过程类似于中医学“玄府闭密”，加速了VaD病情的恶化。

3.3 “火、痰、瘀积聚成毒，神机失统”是VaD的核心环节 玄府闭密，病理产物僭居日久而成毒，正如“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。《丁甘仁医案》载：“痰浊随之，蒙蔽清窍，堵塞神机，神呆不语。”[30]其指出痰浊可闭密玄府，使神机失用而致痴呆。《血证论》言：“失血家心脾血虚，每易动痰生火，健忘之证尤多；又凡心有瘀血。亦令健忘。内经所谓血在下如狂。血在上喜忘是也。夫人之所以不忘者，神清故也。”[20]可见火、痰、瘀关系人之记忆力、思维能力，与VaD关系密切。西医学认为，白细胞和巨噬细胞通过释放不同的促炎细胞因子，在介导神经炎症和神经毒性中发挥重要作用，并且也会导致认知能力下降[31]。贺海霞等[32]研究发现血管性痴呆证型中的肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证中炎症因子的表达明显高于健康人。可见火痰瘀及其蕴成之毒，与炎症反应中的炎性因子具有相似作用[33]。

玄府郁闭，浊邪积聚成化毒，不仅可以使玄府结构和功能改变，切断脑神与机体的联系，也可直接损伤脑腑，呆滞神机，共同导致脑神失统。《素问玄机原病式》曰：“人之耳鼻舌身意，神识能用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。”[9]王永炎院士亦认为，VaD是玄府闭密，导致火痰瘀等病理产物转化为毒，呆滞神机的病理过程[34]，故“火、痰、瘀积聚成毒，神机失统”是VaD的核心环节。（见图1）

图1 “阳热怫郁，玄府闭密”与VaD 发生机制示意图

4 基于“阳热怫郁，玄府闭密”理论论治VaD

4.1 开通玄府，兼顾热郁，通泄邪毒 针对VaD“阳热怫郁，玄府闭密”的复杂病机，滕晶认为首先治以开通玄府，恢复人体气血津液精神正常的升降出入，以达“气血冲和”的状态。常以风药辛热温通、走而不守、轻扬开泄、通畅血脉、攻彻邪气等特性，激发脏腑动力，推动气血运行，直接开通玄府郁闭，使气液宣通、神机运转，进而促进邪毒运化消解，恢复认知功能。高巅之上，唯风可到，刘完素称其“辛甘热药皆能发散者，以力强开冲也”[9]，临证以麻黄、羌活、防风、荆芥、细辛、柴胡等风药直接开通玄府。西医学认为修复血脑屏障损伤是改善VaD的治疗重点，基础实验[35]发现运用开通玄府的通窍益智颗粒可以修复血脑屏障结构和功能障碍，促进血管与神经元修复再生，进而改善认知障碍，与中医学开通玄府以调气液、神机治法相吻合，也为风药开玄调神提供依据。

“阳热拂郁”的关键在于郁能生火，而火亦可致郁，即《医碥》所云：“盖郁未有不为火者也，火未有不由郁者也。”[36]针对火痰瘀蕴积而成的复合邪毒，滕晶予以清热解毒、通泄邪毒之法。玄府不通，但以药之寒凉之性，火暂去因郁不解而又生火热，故开通玄府的同时，清其郁热，常借助寒凉之品，临证常用黄连、黄芩、石膏、知母、栀子等。临床研究发现黄连解毒汤有效成分可降低IL-1、IL-6、TNF-α水平，减轻炎症反应，稳定缩小动脉粥样硬化斑块[37]，从而减少心脑血管疾病发生率，并且还能有效降低脑内细胞炎性因子，清除自由基[38]。

通泄邪毒需根据其邪的特性，痰阻者豁痰开玄，滕晶临证常用石菖蒲、远志、瓜蒌、半夏、胆南星、竹沥等；瘀血者逐瘀开玄，临证常用丹参、川芎、红景天等。虫药灵活走窜，善走能行，搜剔余之锢毒，避免加重损伤脑腑以及再次闭阻玄府，临证常用蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙等，寓以“以毒攻毒，搜剔开玄”之意。现代研究[39]发现火痰瘀毒均与西医学有毒损伤物质具有相似性，而清热解毒、祛邪开玄功效的中药及复方常具有相似的抗炎、抗氧化等机制。

4.2 荣玄开玄，补虚培元，通补结合 VaD之“虚”贯穿始终，玄府失荣，开阖障碍，玄府郁闭，气血津液久滞成邪，虚实两端。滕晶发现滋补之品会加重郁闭或郁而生火，虚不受补，故在开通玄府的基础上，补虚培元，以补气血、调脏腑，亦有荣玄开玄之意。肾为先天之本，为气机之根，VaD患者常以肾精亏虚为主要表现，因此治疗上要强调补益肾精，代表方剂为七福饮[40]。基础实验证实，七福饮可以提高提高超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物歧化酶（GSH-PX）活性，减少具有细胞毒性的丙二醛（MDA）含量，有减少神经细胞凋亡的作用[41]。脾胃为气血生化之源，气血充则脉道滑利顺畅，充养脑腑，代表方剂为归脾汤[42]。临床试验推测与其抗炎、抗氧化作用有关[43]。

本团队以开心散加减所成益智通玄汤治疗VaD取得满意疗效。方中人参、何首乌大补元气，补益精血，荣玄开玄，石菖蒲、远志祛痰开玄，茯苓、川芎活血理气开玄，人参、益智仁、远志益智，改善认知功能。全方共成通补之效。基础研究证实，人参皂苷可以增加NO生成，以及可通过核因子κB（NF-κB）和MAPK通路影响炎症反应，缓解斑块形成，保护血管内皮细胞[44]；何首乌可有效下调IL-6、IL-8及TNF-α的表达[45]；石菖蒲中的有效成分能够明显降低NF-κB含量，并通过降低炎症因子表达抑制小胶质细胞介导的免疫炎症反应[46]；远志中的有效成分可以迅速透过血脑屏障增强抗炎、抗氧化、抗凋亡能力[47]，改善神经炎症；川芎的主要成分川芎嗪可升高脑源性神经营养因子水平以达到抗炎、抗氧化的作用，防止脑缺血再灌注损伤[48]。此外，传统治疗VaD的方剂地黄饮子具有补益肾精、化痰祛瘀开玄的功效，可显著降低IL-6、IL-1β、TNF-α含量，抑制炎症反应从而保护神经组织，并且有一定改善胆碱能紊乱的作用[49]。补阳还五汤有补益气血、祛瘀开玄之功，研究[50-51]发现补阳还五汤可以抑制炎症因子表达，保护血脑屏障。

5 病案举隅

患者，女，59岁，2022年9月2日初诊。主诉：记忆力进行性减退3个月，伴有嗜睡、乏力。患者4年前因“急性脑梗死”就诊于某医院，治疗后好转。近期逐渐出现记忆力下降，主要表现为近事遗忘，症状进行性加重，就诊于当地医院，给予营养神经、保护脑细胞等治疗，效可，好转出院。3个月前因家中变故后逐渐出现记忆力下降，进行性加重，甚至对刚发生之事遗忘，近1周曾出现迷路一次，伴有乏力、头晕、腰膝酸软、耳鸣、容易心慌、情绪不稳、易烦躁，纳可，嗜睡，睡后乏力，头脑不清亮，小便调，大便二三日一行，质稍干。舌红，苔薄黄，脉枯、细、数、热、涩。既往史：脑梗死病史4年；高血压病病史10年余；2型糖尿病病史9年余。简明精神状态检查量表（MMSE）评分：17分。颅脑MRI示：轻度脑萎缩和脑白质病变，DWI未见高信号病灶，SWI未见微出血灶。西医诊断：血管性痴呆。中医诊断：痴呆，辨证：脾肾亏虚，痰瘀阻窍。治法：补益脾肾，祛瘀化痰开窍。方用益智通玄汤加减，处方：人参15 g，何首乌15 g，石菖蒲12 g，远志12 g，益智仁12 g，茯苓12 g，川芎12 g，防风20 g，荆芥15 g，仙鹤草45 g，黄芪15 g，女贞子12 g，黄精12 g，刺五加12 g，栀子12 g，黄芩12 g，刺五加12 g，鸡内金12 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。

2诊：2022年9月16日，整体症状缓解，心烦、乏力明显改善，记忆力减退不明显，嗜睡但精神状态改善，二便调。去刺五加，加葛根15 g，龙眼肉12 g，地龙9 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。3个月后电话随访，患者诉病情稳定。

按语：整体脉象枯、细、数、热，分析患者气血不足，脉管内容物不足，脉道不充盈而枯细，患者左三部整体比较弱，重按极细的单薄感，病久已伤及脾肾；阴虚无以制阳，气机推动无力，虚热内生，脉数而心烦；脉涩提示患者体内痰瘀阻滞，积聚日久，脉道不利；清浊失位，郁阻清窍则嗜睡、头脑不清亮、头昏；脑梗死、原发性高血压、糖尿病皆为痴呆危险因素，病久体虚，痰瘀互结，内生郁热，玄府郁闭，阻滞脑腑，加之突然家庭方面情绪刺激，导致痴呆发生。故治以通补兼施，方以益智通玄汤加减。方中荆芥、防风直接开通玄府，远志、石菖蒲、川芎祛痰瘀以开玄；人参、黄芪、何首乌、黄精、女贞子、仙鹤草、刺五加、益智仁益智补虚；滋补药物较多，予鸡内金、茯苓健脾消食，防郁积化热；继以栀子、黄芩以清内热。2诊时患者诸症改善，但记忆力恢复不明显，予以葛根升清阳、开玄府，龙眼肉增强益智功效，地龙搜刮余邪。综观全方，直接、间接开玄通玄，以开通气机，恢复气液神机运转，通补结合以治其根本，诸症可愈。

6 小 结

滕晶认为“阳热怫郁，玄府闭密”是呈螺旋式发展的两个病机层次，可以从宏观上概括了VaD的发生发展。笔者在中医病机的基础上结合西医学发病机制进一步阐述VaD损伤机制。VaD以脾肾不足为开端，在“阳热怫郁-玄府闭密-火、痰、瘀、毒”恶性循环中，形成火蕴于痰瘀之中的复合病邪，进一步郁闭损伤玄府，久蕴生毒，难以逆转，最终导致神机失统。故滕晶提出“通补结合”的治疗总则，“通”则开通玄府，通泄邪毒，兼顾热郁，“补”则补虚培元，荣玄开玄。