针刺治疗在脑卒中后肌张力障碍的应用进展

何冰怡 梁 燕 李 成 陈德智

四川大学华西医院，四川 成都 610041

脑卒中（cerebral stroke，CS）又称卒中，是脑部血管突发破裂，或血管阻塞致使血液不能上行大脑，引起脑组织损伤的一组疾病，是急性脑血管疾病的一种，包括缺血性卒中和出血性卒中，具有较高的致残/致死率［1-2］，缺血性卒中发生率高于出血性卒中。肌张力障碍是身体一部分或整体的异常姿势，被认为是一种多动性运动障碍［3-4］，临床上肌张力障碍表现为持续或间歇的肌肉收缩引起的一系列异常姿势或异常运动，二者也可同时出现。肌张力障碍是卒中患者常见的并发症，＞50%的患者具有不同程度的肌张力障碍，临床目前采用口服或药物治疗及手术治疗等方法改善患者肌张力障碍［5］，但目前临床证据显示，药物治疗后易出现肢体无力、困倦、震颤等不良反应［6］，手术治疗又具有一定的操作难度。随着近年来针灸技术的规范和发展，越来越多的医者选择应用针刺治疗脑卒中后的肌张力障碍［7］，临床疗效也得到肯定。

1 头针、腹针、体针

1.1 焦氏头针法头针是指针刺头部特定的运动区，治疗全身疾病的一种针法［8］。Hong 等［9］结合“腧穴所在，主治所及”的传统针灸理论，以神经生理学作为理论基础，将大脑皮质详细分为16个刺激区［10］，针刺对应的头皮投射区，达到治疗疾病的目的。丛宇等［11］研究显示常规治疗方法加用焦氏头针法，根据卒中患者瘫痪情况选择对应的刺激区取得满意效果。肖雷等［12］将108 例脑卒中运动障碍患者按随机数字表法分为对照组和观察组，对照组采用康复治疗方法，观察组加用焦氏头针法，结果显示焦氏头针辅助治疗能够显著改善卒中后运动功能障碍，提升患者生活质量，较单纯康复训练有优越性。头皮针由于其疗效显著，深受临床医师认可［13］，目前已衍生出多种头针流派，如方式头针［14］、于氏头针［15］等，其思想多离不开传统针灸理论。与之不同的是，焦氏头针取传统针灸理论之精华，与现代解剖学相融合，摒弃腧穴点状印象，化点成线、成面，降低了对术者针灸技艺的要求，更易于临床操作与普及。

1.2 薄氏腹针法薄氏腹针是薄智云教授在长期临床实践中总结出的一套针法，是一种以神阙系统为中心的针灸治法［16］。研究显示薄氏腹针能降低患者痉挛状态分级，改善临床痉挛指数，提高其患者日常生活能力和患侧运动能力［17］。腹针能够减少神经功能的缺损，改善患者运动功能，且在脑卒中痉挛性偏瘫的治疗中具有显著疗效［18-19］，联合康复训练能有效改善脑梗死患者恢复期的临床疗效［20］。

1.3 王氏手足十二针法金针大师王乐亭在20 世纪50年代后期根据长时间的临床经验，以手不过肘、足不过膝的五输穴创立了治疗偏瘫的特效针法手足十二针，选穴以阳经为主，配以阴经穴位以期阴阳相配，选择阳陵泉、足三里、曲池、合谷四个阳经穴位，根据“阴阳互根互用”理论选取了阴经穴位内关和三阴交［21-22］。王新伟等［23］研究显示手足十二针能促进患者运动功能的恢复，提高日常生活能力，改善患者神经损伤，对痉挛状态有较好的治疗效果，且针法操作简单，临床实用性及有效性较高。

2 特色针法研究

2.1 阴阳平衡透刺法《素问·阴阳应象大论》曰“善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”阴阳平衡透刺法即为从阳经穴透刺至阴经穴，通过同时刺激阴阳经上两个穴位，发挥平衡阴阳的作用［24］。桑瑶等［25］研究显示在西药对症治疗加康复锻炼治疗基础上行阴阳平衡透刺针法，以肩髃-极泉、曲池-少海、内关-外关、合谷-劳宫等上肢组穴进行透刺，结果显示阴阳平衡透刺针法能够有效减轻脑卒中后的上肢痉挛症状，提升患者上肢的运动功能。阴阳平衡透刺法通过针刺一个穴位达到对两个穴位起刺激作用，具有针感强、力度大、刺激穴位多等特点，能够加强针灸舒筋活络的特点，广泛应用于治疗以元神受损、阴阳失调为病因病机的脑卒中后上肢肌肉痉挛［26］。

2.2 醒脑开窍针法石学敏院士通过对传统卒中病机“窍闭神匿，神不导气”的理解［27-28］，在20世纪70年代初创立了以“醒脑开窍”为主，配合以“疏通经络”为治疗原则的一套治疗针法，规范了针刺的进针方向与深度，针刺首发，间隔时间以及每个穴位需要达到的刺激量。该针法以内关、三阴交、人中为主穴，极泉、尺泽、委中为辅穴。吞咽障碍时配以风池、完骨和翳风；手指紧握配以合谷；语言不利时金津、玉液放血，再配以廉泉；足内翻时加用丘墟透刺照海。史霄霄等［29］通过对醒脑开窍针法治疗卒中后肌张力障碍的报道进行有效性与安全性的系统评价，认为醒脑开窍针法针对卒中后肌张力障碍患者的治疗安全有效，与孟丽娜等［30］研究结果一致。

2.3 董氏针法董氏针法是董景昌先生及其弟子根据临床针灸经验所创立的一套针法，包括动气针法、牵引针法以及倒马针法［31］，庞勇等［32］研究显示，董氏针法在脑卒中偏瘫的治疗中，较常规针法有更好的疗效。动气针法也被称为运动针法，决定针刺部位后行针，针刺后有针感，出现酸、麻、胀等感觉即为得气，此时一面行针一面嘱患者活动患部，若症状减轻即说明针穴与患处之气结合，即为操作完成。黄新云等［33］研究显示动气针法能够提高脑卒中后痉挛麻痹患者日常生活活动能力。魏基钦等［34］选取120 例卒中恢复期患者进行随机对照试验，对照组选十四经穴针刺治疗，治疗组配合董氏针法倒马针法治疗，结果显示配合董氏针法临床疗效更显著。倒马针法先选取某一穴行针，再在临近穴行针，可以配合补泻手法以增强疗效。

2.4 八字针法八字针法是以皮下、阴阳、定向、补泻为核心的一种治疗脑卒中偏瘫的新型针法，在古代留针法、皮部理论以及近代埋线、埋针法的基础上，结合阴阳学说、经络学说、行针补泻手法、动态平衡学说以及体壁内脏相关论产生的具有里程碑意义的针灸学说。张文义等［35］应用八字针法治疗100 例脑卒中后上肢瘫痪患者，治愈率达86%，且对所有患者均产生一定疗效。

2.5 靳三针疗法靳三针是根据靳瑞教授的临床经验而创立的，讲究“用意在针，得气为度”［36］。王毓婷等［37］设计随机对照试验，试验组软瘫期取四神针、颞三针、手三针和足三针；痉挛期取颞三针、四神针、上肢挛三针、下肢挛三针。言语不利或吞咽困难配以舌三针，四肢挛缩配以开三针，手指挛缩配以腕三针。对照组取安慰针治疗。结果显示靳三针治疗能够对脑卒中患者肢体运动功能的改善有积极治疗作用，同时能够改善患者神经功能损伤。靳三针在脑卒中的治疗当中更重视脑神经的调节［38］，故主穴选取位于头部的颞三针和四神针，四神针对脑的调节能够发挥更直接的作用，颞三针能够有效增进颞部血液循环。此外，软瘫期配以手三针、足三针调气，改善患者手足萎软无力的状态；痉挛期取上肢挛三针与下肢挛三针相互配合，以治血缓和患者手足肌肉痉挛状态。在此基础上根据患者个体状况随症取穴，具有较高的临床实用性［39-40］。

2.6 张力平衡针法张力平衡针法是章薇教授团队［41］在临床实践中经过长时间的探索，在传统的针刺疗法上，根据脑卒中后偏瘫恢复的普遍规律，结合了现代康复学、神经生理学、针灸经络理论以及中医阴阳学说进行创新改进而形成的一套针法，能使肌肉群之间肌张力达到平衡，在脑卒中后偏瘫康复的治疗过程中取得了很好疗效。张力平衡针法以痉挛瘫痪为治疗重点，选取伸肌侧和屈肌侧的有效穴位，根据患者肢体不同的痉挛、弛缓状态，通过不同的行针手法刺激，调节拮抗肌与主动肌二者之间的关系，使患者逐渐恢复肢体功能。上肢屈肌侧取穴选取：大陵、尺泽、极泉；上肢伸肌侧取穴选取：阳池、天井、肩髃；下肢伸肌侧取穴选取：照海、女膝、梁丘、血海、承扶；下肢屈肌侧取穴选取：申脉、解溪、膝阳关、曲泉、髀关。张力平衡针法在改善神经功能损伤的影响，以及患者痉挛状态的肢体运动功能方面疗效优于常规针刺治疗［42］。张力平衡针法能够对足内翻下垂和膝关节强直的肌群肌张力产生抑制和拮抗作用，同时能够改善下肢功能［43-45］。

2.7 针刺拮抗肌法针刺拮抗肌法其机制与张力平衡针法类似［46］，是在传统针灸理论基础上，融合现代康复学和解剖学的理论，汇总而成的临床针法，通过针刺脑卒中患者患侧肌肉穴位，降低其肌张力，缓解肌肉痉挛的状态。袁野等［47］研究显示针刺拮抗肌法较常规疗法可显著改善患者肌张力、平衡能力以及下肢运动能力，在缓解肢体痉挛、提高肌力方面优于传统治疗方案。针刺拮抗肌法最新的系统评价［48］指出，针刺拮抗肌法治疗脑卒中后肢体痉挛性瘫痪的疗效优于传统治疗针刺或单独康复。目前临床以醒脑开窍针法配合阳经腧穴作为治疗卒中的常规针法，对卒中早期肌张力低，病情较重且伴有一定神志异常的患者适宜，而对于恢复期肌张力升高、病情轻的患者则并不是最优选择［49］。目前，拮抗肌针刺刺激法已广泛应用于卒中恢复期改善肢体运动障碍的康复治疗当中。

2.8 夹脊穴法夹脊穴又称佗脊、华佗夹脊穴。夹脊穴属于经外奇穴的范畴，传输人体内五脏六腑之气，能够疏通经络，调理脏腑，针刺夹脊穴可以调节诸经气血，调整阴阳平衡。且夹脊穴旁密布神经纤维，对其的针刺操作能够有效刺激脊神经，迅速上行传导，刺激大脑皮质，对骨骼，肌肉发挥调节作用，对患者肢体功能的恢复有积极作用［50］。刘晨等［51］研究显示针刺夹脊穴能够促进偏瘫患者的血液循环，改善肢体运动功能。

2.9 其他此外，还有学者采用分期针刺法［52］、三强通络针法［53］、三位一体针法［54］、疏经调脏针法［55］及补肾通阳针法［56］治疗脑卒中后的肌力肌张力障碍，在改善肢体运动功能，调节痉挛状态等方面也有不错的疗效。

3 总结

近年来针灸在脑卒中后肌张力障碍的治疗方面取得了显著疗效［57-59］，虽不同名家针法各有千秋，治疗选穴、针刺手法均有不同，但其疗效往往高于单独采用常规治疗方案或西医治疗，被临床广泛认可。但相关作用机制尚不明确，今后应开展多中心大样本量随机对照试验，以期能够对其相关机制深入挖掘，为临床医生提供理论依据，为患者提供更精准有效的治疗。