以络病理论为指导的“通法”在银屑病治疗中的运用

李小婷 徐 菁 吴治民 陈广山 张润田 段行武

(北京中医药大学东直门医院,北京,100700)

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤疾病[1],皮损主要表现为红斑、鳞屑,可累及全身皮肤、指趾甲及关节,病情漫长,易于反复,给患者的身体、心理、经济等方面均造成严重负担。研究发现,本病患病率在我国呈现逐年上升趋势,与国际趋势相一致[2]。银屑病西医用药较为局限,主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸类药物,长期用药易发生不良反应,且无法控制复发[3];新型生物制剂价格高昂,要求维持用药,且应用过程中存在疗效下降和感染风险增加等问题[4]。

中医药治疗银屑病历史悠久,探索和完善中医治疗方法,对于推进临床慢性顽固性银屑病的治疗有重要意义。通法在中医治法中具有重要地位,《医学心悟》指出:“盖一法之中,八法备焉。”既往对通法的探讨多聚焦于“气滞者行气、血瘀者活血、有热者泻火”等方面,皮肤科医家从疾病病性角度论治银屑病,辨证分型为血瘀、血热、血燥、热毒等,亦常以通法为临床辨治思路。本文尝试从疾病病位这一角度,基于络病学说对通法在银屑病治疗中的应用进行阐述,以丰富通法内涵,为银屑病临床治疗提供有价值的思路。

1 络脉形象认知-生理功能探索-病理特点总结

春秋战国时期,医家即认识到人体中存在着一个发挥着运载和沟通作用的功能载体,即经络系统。关于经与络的定义,《内经·脉度》中指出:“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙。”张介宾在《类经》中为此句作注:“经脉直行深伏,故为里而难见。络脉支横表浅,故在表而易见。络之别者为孙,孙脉言其小也,愈小愈多矣。”络脉“小而多”,在循行上弥补了经脉线性分布的不足,形成了广泛、交错、细微的独特网络。

络脉细小迂回、交错缠绕[5],气血流注于络脉时行速缓慢,起濡养脏腑肌腠之用,在完成生理功能后回聚络脉,流注经脉,循环往复,流通不已,因此络脉网络具有易瘀易滞,易损难复的特点。络脉数量多且分布广,无所不至[6],《类经》中把络脉“浅而在外”散布体表者称为阳络,“深而在内”潜行脏腑膏膜者称为阴络,络脉的联络功能使其疾病发生发展的过程中,成为病邪侵袭、深入、转归的重要场所。医家叶桂提出“久病入络”,初病气分紊乱,病邪易去,病情缠绵则病邪羁留深入,血络受损,认为络脉病变是慢性顽固性疾病的共同归路[7]。

络脉有常有变,通为常,气血津液输布流畅,脏腑肌肤皆得濡养;变则病,为血为气,为痰饮,为积聚,又由于络脉本身细微、迂曲、气血流缓的特性,变生的病理产物难出络脉,使络脉阻滞成为络脉病变的核心[8-9]。气血不通,痰瘀留滞,脉络受损,故“病络”产生,“络病”乃成。

2 络病与银屑病的相关性

《类经》曰:“凡人遍体细脉,即皆肤腠之孙络也,经脉为深,络脉为浅。”皮肤是人体表面积最大的器官,也是络脉分布最为广泛的部位[10]。血气之变,由肤入络,络脉郁阻,痰瘀等病理产物产生、交博、羁滞,则表现为多种皮肤病变[11]。张志聪[12]将人体与外界交通的途径分为三焦化气、经隧皮络二途,阐述了经隧皮络一途中,“经隧而出于孙络皮肤”为人体“所出之途”,“从皮肤而入于络脉”为经脉“所入之路”。肤表之气血入于脉中,应天运于地之外,而复通贯于地中,经脉之血气,行于皮肤之外,犹地之百川流注于泉下,而复运行于天表。由此可见,皮肤络脉是人体升降出入的关键通路,络脉通调是肌肤腠理发挥生理功能,气血津液运行不息,出入有度的基本条件。

络病既可由邪气侵入络脉而产生,也可由经脉或脏腑之病传变[13]。一方面,络脉位置表浅,形态细微,处于流通之末,易于受到六淫邪气侵袭,或寒或热,或虚或实,或滞或瘀,而成为银屑病血热毒蕴、气滞痰瘀、血虚血燥等病机的诱发和促进因素;另一方面,经络作为联通表里的通路,五脏六腑与深层经络的病理变化,向外传变于浮络反应于体表,表现为皮疹、鳞屑、瘙痒等,是“有诸内必形于外”的具体表现。银屑病的发生发展过程由多种病理因素参与和演变[14],六淫蕴结络脉,或内伤七情损及,可影响络中气血运行和津液输布,产生气滞、血瘀、痰结等一系列病理变化,痰瘀并阻络道,蕴久化毒为害[15]。银屑病热入血络者可见皮疹颜色鲜红,刮之有出血点;络中气机紊乱,气血津液输布、渗濡、代谢异常,形成瘀、痰、湿等病理产物,痰湿瘀血阻滞者皮疹暗红肥厚,浸润明显;络虚不能荣养者可见皮肤粗糙干燥,瘙痒脱屑;若诸邪气搏结络中,致酿化成毒,热毒炽盛者可见水疱、全身弥漫潮红,或伴关节疼痛、发热等症状。

叶桂有言:“初为气结在经,久则血伤入络。”络病由新病发展至久病,病邪由轻浅转为深滞,逐层递进[16]:在银屑病初始发病阶段,以邪气阻络,气机不畅为主,病邪轻浅易去,故随证运用祛邪之法,常能达到较快的治疗效果;若失治误治,病久不愈者,络中多种病理产物搏结,成为导致疾病进展的致病因素,而发生由浅入深、由气入血、由无形转为有形的病机演变[17]。络脉阻滞是迁延反复,顽固难愈银屑病的共同病理状态。其一,络脉为气血汇聚之处,也是邪气致病的场所之一,因此成为多种病理产物进一步积聚和相互影响的部位,《医学正传》载“气得邪而郁,津液稠粘,为痰为饮,积久渗入脉中……血得邪而郁,隧道阻隔,或溢或结,积久渗出脉外”,瘀血痰浊作为络中气血运行失常的病理产物,进一步阻碍气机,妨碍血行,如此反复,形成恶性循环,气滞、瘀血及痰浊于络中互结为病,使病邪性质复杂,胶着难去。其二,络脉多为细小的分支末端,血流缓慢,且迂曲,如张聿清所言“邪既入络,易入难出,势不能脱然无累”,络中之邪难祛,使得银屑病久病入络者病情顽缠,对证的药物无法达到细微之处的病所,亦难以获得理想的治疗效果。其三,毒为邪之盛,邪阻络道,郁久蕴毒,深滞于浮络、孙络、缠络之中,络中既有顽毒伏邪不去,一旦内外邪气侵袭,与宿邪相合,则病情易于复发,不利于治疗效果的维持。

3 以通为用治疗银屑病络脉病变

络以通为用,用通络法治疗疾病的思想在战国至西汉时期即有,《素问·三部九候论篇》中提到“经病者治其经,络病者治其络血……刺其出血,以见通之”,强调“通之”是络脉治疗的根本目的。东汉张机善用活血化瘀通络治法,并创立了旋覆花汤、鳖甲煎丸等名方。清代叶桂演绎推广“通”法之义,评价其可“追拔沉混气血之邪”“搜剔络中混处之邪”,即使对络虚诸证,亦主张“大凡络虚,通补最宜”。络病治疗的根本目的在于祛除病邪[18],保持络脉通畅,恢复其正常功能,故通络法是络脉病变的治疗大法。临床中运用通络法治疗银屑病,主要有三大目的,即祛邪除滞、引药达所、调理气血。

3.1 通络以祛邪除滞 在银屑病发生发展的过程中,风湿、热毒、痰瘀等经由络脉而侵入、流传、舍居于机体,因此在治疗本病首重祛邪通络,临床以凉血解毒通络、活血化瘀通络、养血补虚通络为主,常用药物包括络石藤、海风藤、忍冬藤、豨签草、羌活、威灵仙、秦艽、鸡血藤、大血藤等,在临床中需要结合病邪性质以及邪正虚实辨证使用。银屑病早期风热血热蕴滞,皮损点滴色红者,用赤芍、当归、络石藤、忍冬藤、秦艽等清热凉血通络;后期皮损肥厚粗糙、颜色暗沉或病程迁延缠绵者,用大血藤、威灵仙、鸡血藤等祛瘀除湿通络,搜剔胶着络邪,常能取得理想的临床效果。叶桂有言“医不知络脉治法,所谓愈究愈穷”,提示我们在疾病诊疗中重视络脉病变及络中邪气的祛除,防止病邪痼结而成难解之势,而导致病情顽固缠绵。

3.2 通络以引药达所 络脉是气血流通之地,是多种病理因素发生发展和银屑病病机进行演化的重要场所[19],临床在治疗不同时期的银屑病时,配伍使用丝瓜络、地龙、徐长卿、豨签草、海桐皮、忍冬藤、威灵仙等引诸药直达病所,进而配伍其他药物发挥解毒、祛瘀、荣养等作用,可起到“引接众药,直入本经,用力寡而获效捷也”的效果。在银屑病不同阶段辨证应用通络药物对疾病预后有积极帮助,往往是逆转病情,邪祛正复的关键。

3.3 通络以调理气血 络脉作为人体重要的气血运行部位,可“行血气,营阴阳,濡筋骨,利关节”,气血是一切生命活动的基础,二者相互依存,彼此联系,络脉受病则失于濡养之用[20]。银屑病日久可见气虚血损,络虚失荣,皮肤瘙痒干燥,色素减退或沉着,此时可应用丹参、鸡血藤、首乌藤等理气养血荣络,使“血无凝滞,气血宣通”[21],气血阴阳之濡养充盛,各循其道,帮助机体恢复至和谐、通畅、有序的运作状态。

4 小结

银屑病作为一种慢性皮肤病,常因感受外邪,由气入血,或情志内伤而发病,日久则由毒邪蕴结、痰瘀内滞而顽固难愈,反复发作。络脉作为循行全身皮肤腠理、联络内外的网络结构,是气滞、痰结、血瘀的发生场所,以其阻滞不通为病变核心,与久病顽病密切相关。气升降出入的正常运行,首先要以机体结构上的通畅无阻为前提。经络通畅,气血运行无阻,则机体处于“通”的状态。因此,可以认为银屑病的发病机制符合络病的内涵及“络脉不通”演变。以络病理论为基础,在银屑病治疗中将通络方药引入治疗配伍,可帮助邪气祛除,以抑制疾病发展,络脉修复不传以防止疾病复发,气血正常运行恢复机体正常生理功能。