锁骨外侧钢板倒置非跨关节固定锁骨内侧骨折的诊疗分析

石强 李祥祥 李传丰 赵坤

锁骨骨折约占全身骨折的 6%。Robinson[1]于1998 年提出新的骨折分型中把锁骨内侧 1 / 5 骨折定义为内侧骨折。锁骨内侧骨折发病率低，约占全身骨折的 2.85%～8.00%。因此对内侧骨折的研究也比较少。既往对于闭合性锁骨内侧骨折多采用保守治疗，但存在 8% 的不愈合率[1]并且 50% 的患者遗留不同程度的疼痛。近年来随着临床医师对锁骨内侧骨折认识的加深，越来越多的内侧骨折进行了手术治疗，但各种内固定方式比较繁杂，特别是采用钢板内固定的方式目前还缺乏统一的标准。有学者指出内固定方式的选择应依据骨折块的大小而决定，但没有详细说明其选择依据。本研究回顾分析了2019 年 2 月至 2022 年 10 月使用锁骨外侧钢板倒置固定内侧骨折的 8 例患者的临床资料，均取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 单纯锁骨内侧骨折者；( 2 ) 采用钢板螺钉进行固定者。

2. 排除标准：( 1 ) 开放性损伤者；( 2 ) 既往有患侧肩关节周围外伤，遗留肢体功能障碍者；( 3 ) 身体基础差，无法耐受手术者。

二、一般资料

本研究共纳入 8 例，其中男 5 例，女 3 例。致伤原因：交通事故伤 4 例，水平面摔伤 3 例，高处坠落伤 1 例。年龄为 21～65 岁，平均 44 岁；左侧3 例，右侧 5 例。采用 Throckmorton 分型系统进行分型，其中 C 型、D 型骨折各 4 例。受伤至就诊时间 2 h 至 3 天，所有患者均在就诊后 1 周内行手术治疗，手术距受伤平均时间为 2.25 天。患者常规进行三维 CT 重建，依据 CT 扫描数据测量锁骨内侧骨折形态。把锁骨内侧骨质分为上下前后四壁，把能打入螺钉的骨质长度定为有效骨质。

三、手术方法

取仰卧位，全身麻醉，于患侧锁骨内侧前上方沿锁骨走行取 6 cm 切口，显露锁骨，复位骨折，先以克氏针临时固定。根据骨折形态，选择正天3.5 mm 同侧锁骨外侧钢板倒置放置。若骨折线位于横断面，则将内固定钢板置于锁骨上方；若骨折线位于冠状面，则需将钢板弯折，使锁骨钢板异形端置于锁骨前方，钢板外侧仍然置于锁骨上方。在前后方向上使用单皮质锁定钉，其它方向可植入双层皮质螺钉。保证锁骨内侧骨块尽可能植入 3 枚双皮质螺钉。根据患者年龄及骨质疏松程度决定术中是否需要植骨，逐层缝合，常规给予皮内缝合以减少瘢痕形成。

四、术后处理及疗效评定

术后肩关节悬吊，中立位制动 2 周，术后第2 天开始前后方向钟摆样活动，至术后 6 周逐渐过渡为全范围非限制性活动，随访 18 个月。定期复查 X 线片，其中一次 CT。观察有无螺钉松动激惹、疼痛等。术后经随访若骨折线模糊，则开始逐渐负重，末次随访时采用 Constant-Murley 评分对患者治疗后的肩关节功能及疼痛进行评价。

结 果

术后 8 例患者均无神经血管损伤，无手术并发症。8 例平均临床愈合时间为术后 9.5 周，末次随访均无胸锁关节慢性疼痛，使用 Constant-Murley 评分进行功能评价，平均为 88 分，末次随访均无持续疼痛，无钢板激惹，患者未要求取出内固定物，恢复满意 ( 表1 )。

表1 8 例锁骨内侧骨折患者一般资料及随访结果Tab.1 General data and follow-up results of 8 patients with medial clavicle fracture

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，56 岁，高处坠落伤致右侧锁骨内侧骨折，骨折线位于横断面 a、b：术前 CT 三维重建结果；c：术前 CT 测量下壁完整骨块长约 2.73 cm；d：术前 CT 测量后壁有效骨质为 1.59 cm；e～g：术后分别在冠状位、横断面、矢状位观察内固定植入情况，效果满意；h、i：末次 CT 随访示骨质在冠状位、横断面愈合良好Fig.1 The patient was a 56-year-old man who presented with right medial clavicle fracture after a fall injury from height, and the fracture line located in the sagittal plane a - b: Preoperative CT 3D reconstruction results; c: The intact bone mass in the inferior wall was about 2.73 cm in length measured by preoperative CT; d: Effective bone quality of posterior wall was 1.59 cm measured by preoperative CT; e - g: The implantation of internal fixation was observed in coronal, transverse and sagittal views after operation, and the results were satisfactory; h - i: The bone healed well in coronal and cross-sectional CT views at the last follow-up

图2 患者，男，65 岁，因交通事故致右锁骨内侧骨折，骨折线位于冠状面 a：术前 CT 三维重建；b：术前 CT 测量下壁骨块长1.3 cm；c：术前 CT 测量后壁骨块长约 2.07 cm；d、e：术后 CT 三维重建；f～h：术后在横断面、冠状面、矢状面观察内固定植入情况，效果满意；i：末次随访患者 X 线片，骨折愈合Fig.2 The patient was a 65-years-old male with right medial clavicle fracture due to a traffic accident, and the fracture line located in the coronal plane a: Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b: The length of bone mass in the inferior wall measured by preoperative CT was 1.3 cm; c: The length of posterior wall bone mass measured by preoperative CT was about 2.07 cm; d - e: Postoperative CT 3D reconstruction;f - h: After operation, the implantation of internal fixation was observed in transverse plane, coronal plane and sagittal plane, and the results were satisfactory; i: X-ray at the last follow-up showed healed fracture

讨 论

按照 Robinson 分型，锁骨内侧 1 / 5 骨折为内侧骨折 ( 1 型 )，根据骨折是否移位超过 100%，进而把 1 型骨折分为 A / B 两个亚型，B 型骨折又根据是否累及关节面细分为 1B1 / 1B2 两个类型。其中笔者关注的是脱位型即 B 型骨折，B 型骨折往往需要手术治疗。为了分析骨折端形态，本研究采用了Throckmorton 分型[2]，该分型指出锁骨内侧骨折中A 型横形骨折约占 35%，B 型斜形累及关节骨折约占 11%，C 型斜形关节外骨折约占 19%，D 型粉碎型骨折约占 30%，E 型撕脱骨折约占 5%。

锁骨内侧端的直径在 1.2～3.7 cm 之间，波动较大[3]。胸锁关节的前后关节囊较厚[3]，关节囊周围有前后胸锁韧带 ( 前方比后方薄弱 )、锁骨间韧带和肋锁韧带支持。锁骨内侧在横断面上主要靠胸锁后韧带维持，冠状位上的稳定性主要依赖于肋锁韧带的结构完整。肋锁韧带在锁骨上的附着点距离锁骨最内侧端的距离是 1.0～1.2 cm，与肋锁关节囊紧密相连，宽约 1.3 cm，几乎完全覆盖了关节囊外的锁骨内侧部分[3-4]。锁骨的长度平均为 14.7 cm[3]，而内侧骨折段约占 3.0 cm。

对于锁骨内侧骨折的治疗理念近年正在发生变化。传统观点认为除了开放性骨折或者合并锁骨下血管神经损伤须手术治疗外，其它类型均以保守治疗为主。但一些文献指出保守治疗会带来 8% 的骨折不愈合率，并且约 50% 的患者会遗留程度不等的慢性患部疼痛，其中严重疼痛者约占 6%[2,5]。所以越来越多的学者开始使用手术治疗。目前还没有一致的指南或共识来指导治疗，但较认可的是根据骨折的移位程度来决定是否具有手术指征，比如，超过 100% 的移位或者骨折移位 ＞ 20 mm[2]，这是一个重要的手术指征。

锁骨内侧骨折由于其骨块小甚至粉碎，其后侧毗邻重要血管神经，固定难度大，手术有挑战性。目前各种内固定方式比较多。综合目前文献显示，较小的骨折块可用克氏针或钢丝缝合固定；若骨折块较大，可采用异形锁定钢板，比如 T 形掌指骨锁定钢板[6-8]，同时也有文献提及锁骨外侧锁定钢板[9-11]，其使用共性是内侧有多孔锁定钉设计，可使用 3.5 mm 或 2.7 mm 螺钉固定内侧。如果内侧骨折偏向锁骨体部，则选择余地比较大，甚至还可以使用重建锁定钢板[6]。2008 年 Brunner 等[6]使用T 形 2.4 mm 锁定钢板治疗双侧锁骨内侧骨折，术后6 周随访时发现左侧钢板断裂并骨折移位，他认为3.5 mm 钢板系统才能保持钢板系统的受力稳定性。但国内文献也报道了 1 例使用 3.5 mm T 形锁定钢板发生钢板断裂的病例[12]。

还有一种方式是跨关节固定，使用 Pilon 钢板、重建钢板等进行跨关节固定。解剖学研究发现胸锁关节在各个方向均具有一定的活动度，其中上下约 30°～35°，前后约 35°，并可沿中轴旋转 45°～50°[3]。跨关节固定比如克氏针螺钉或者钢板存在易拔出、松动、游走、需要早期取出等问题。Oe 等[13]报道 2 例使用 Pilon 钢板跨关节固定锁骨内侧骨折，出现 1 例螺钉松动合并感染导致钢板取出的失败病例。在内侧骨块足够大能够选择其它不跨关节固定的前提下，跨关节固定不列为常规选择，选择要慎重。当然对胸锁关节采用弹性固定，比如钩钢板也是一种选择[14]。对于单纯克氏针固定，由于存在固定强度低、易发生游走移位等缺点，不推荐使用。钢丝跨胸骨缝合的治疗方式存在固定不牢靠的缺点，笔者认为只有在内侧骨块太小，无法使用钢板固定时选择。

综合来看，在近年的文献中，使用同侧锁骨外侧板的趋势在上升[9-11,15]。由于锁骨外侧钢板一侧多孔，且有足够的强度固定锁骨干部，因此比 T 形板等其它异形板更适合内侧 1 / 5 部的内侧骨折，这也和笔者的认识相同。

大多数文献均提出应依据内侧骨块大小及形态来选择内固定物，但未讲述具体的骨折线走行、骨块大小，也未提及内固定材料的规格、型号等数据。在笔者看来这些数据是极为重要的，锁骨外侧钢板异形段的最小有效固定钉孔数与锁骨内侧骨折段的最小有效固定长度是治疗的关键。

因此，笔者测量了目前使用的锁骨外侧钛板( 正天 3.5 mm ) 的数据 ( 图3 )。

图3 a：以钢板的多孔端内侧第 1 列孔内侧作切线 k，再沿第1、2、3 列孔外侧缘，作切线 l、m、n，测量 kl = 3.6 mm、km =8.0 mm、kn = 12.3 mm；b：测量钢板多孔端螺钉长轴与钢板平面的夹角，6 枚螺钉共两个方向分别向钢板两侧发散，形成 α、β角，α = β = 70°Fig.3 a: Make a tangent line k on the inner side of the first column of holes on the medial side of the porous end of the plate, and make a tangent line l, m and n along the lateral edge of the first, second and third columns of holes, kl = 3.6 mm, km = 8.0 mm and kn = 12.3 mm;b: Measure the angle between the long axis of screw at the porous end of steel plate and the plane of steel plate, and 6 screws diverged to both sides of steel plate in two directions, forming α and β angles,α = β = 70°

笔者借用 CT 扫描技术对患者进行术前锁骨数据测量，模拟复位，对比钢板数据进行模拟，以确定两者是否可以良好匹配，并找出两者的匹配关系。从 CT 横断面和冠状面判断，把内侧骨折段分为四部分，前后壁和上下壁骨质。根据骨折后四壁的残留长度来判断是否可以应用钢板，把能打入螺钉的骨质长度定为有效骨质。冠状面主要用于观察内侧骨折段的前后侧骨块是否完整，横断面主要观察内侧骨折段的上下骨壁是否完整，测量每个壁是否完整以及有效骨质长度，这样根据壁的完整性和长度来确定锁骨外侧钢板是否能应用治疗。

对比锁骨解剖数据和钢板测量参数，笔者发现锁骨内侧骨折端须保证至少一个壁 ( 上 / 下 / 前 / 后 )可以置入 3～4 枚螺钉，即骨质外缘距离内侧关节面 ≥ 2 cm ( 保证每 1 枚螺钉周围有 0.5 cm 骨质 )，通过调整钢板位置，就可以选择锁骨外侧钢板来完成锁骨内侧固定，当然内侧骨块越大，固定越牢靠。当内侧没有任何一个壁达到 2 cm 标准时，就不适合采用外侧钢板进行固定，同样也不会适合其它的异形钢板固定，要选择其它方式比如缝合固定或者跨关节固定。以这个标准对比 Throckmorton 分型[2]，不论哪一型，都可以参照四壁分类来指导钢板选择。本研究中 8 例患者内侧有效骨质均 ≥2 cm，其中只有一个壁完整者 2 例，大于一个壁完整者 6 例。

同时还需要注意的是锁骨外侧钢板内置时的钢板位置和螺钉固定皮质层数的问题。根据解剖学研究锁骨内侧距离锁骨下静脉 4.77 mm，甚至紧邻锁骨后侧皮质[3,16-17]，因此在锁骨内侧自前向后置钉比较危险，造成医源性血管损伤的可能性也较大。所以学者指出钢板应放在锁骨上方，可以从上向下钻孔以避免血管损伤[9,11,15]。而另外一些文献则表明钢板可以放到锁骨前方，这样可以减少胸锁乳突肌损伤，同时减少患者头颈对锁骨内侧打孔的阻挡，便于置钉固定，为了保护血管，内侧使用单皮质螺钉即可[10]。

笔者的经验是根据内侧骨块大小、骨折线界面走行来决定放置钢板的位置。因为内侧骨折多为斜行通过或不通过关节面的骨折线，钢板放在与骨折线界面平行的方向上，才能垂直或斜向经骨折线打入更多的螺钉，取得稳定性。例如骨折端界面是横断面，这时钢板置于前侧会导致内侧难以置以适合的螺钉，相反如果骨折端界面在冠状面，那钢板置于锁骨上方也难以置钉。事实上，骨折界面多不是规则、纯粹的冠状面或者横断面。需要根据 CT 来评估，从而将钢板放于前、前上或者上方，保障最大限度置钉。至于锁骨下静脉的保护，从解剖学上精准把握位置，在前后方向上使用单皮质锁定钉，其它方向可植入双层皮质螺钉。

通常，锁骨骨折内外侧各 3 枚螺钉才能达到骨折的力学稳定性，所以内侧选择钢板要尽量保障3 枚螺钉距离。如果只有两钉的位置，可以韧带缝合弥补强度不足[6]。锁骨外侧钢板一般可以植入 3～4 枚螺钉，固定比较牢靠。同时如果内侧骨折粉碎较重，只有一个完整壁，建议行异体同种骨移植以便骨折尽快愈合，防止固定失效，或者可以斜向补充 1 枚螺钉，增加骨折稳定性。本研究中有 2 例患者因内侧骨块无法植入 3 枚双皮质螺钉，因此采用垂直骨折线斜行植入 1 枚拉力螺钉的方式来保证内固定牢靠有效。有 1 例患者因有效骨块较小，补充了关节囊跨骨缝合，加强固定。

因为此钢板本来设计用于锁骨外侧，外侧 6 枚2.7 mm 钉孔设计有 2 个方向，其中多向前下，所以要综合考虑骨折端大小、骨折界面方向决定钢板放置位置，以便锁定钉方向更适合内侧骨折界面，方便使用更多锁定钉，至于钢板外侧稍加塑形就可以适合锁骨形态，不会产生明显的不服贴 ( 图4、5 )，这也是依据术前 CT 扫描和测量得到的数据。

图4 骨折线位于横断面时钢板放置示意图a：锁骨外侧钢板塑形前匹配情况；b：钢板塑形后置钉情况；c：正面观钢板置钉情况图5 骨折线位于冠状面时钢板放置示意图a：锁骨外侧钢板塑形前匹配情况；b：钢板塑形后置钉情况；c：正面观钢板置钉情况Fig.4 Schematic diagram of plate placement when the fracture line located in the sagittal plane a: Matching of lateral clavicular plate before molding; b: Screw placement after plate molding; c: Screw placement in the frontal viewFig.5 Schematic diagram of plate placement when the fracture line located in the coronal plane a: Matching of lateral clavicular plate before molding; b: Screw placement after plate molding; c: Screw placement in the frontal view

综上所述，本研究采用锁骨外侧钢板治疗锁骨内侧骨折取得了较为满意的治疗效果，在内植物的选择上笔者认为锁骨内侧骨折端应保证至少一个壁 ( 上 / 下 / 前 / 后 ) 骨质外缘距离内侧关节不少于2 cm，此时可以获得非跨关节的牢靠固定。当内侧没有任何一个壁达到 2 cm 标准时，就不适合外侧板，也不会适合其它的异形板，需选择其它方式，比如缝合固定或者跨关节固定。