双重张力带钢丝和空心拉力螺钉治疗青少年胫骨结节撕脱骨折的疗效比较

刘志成 王升英 王英华

胫骨结节撕脱骨折 ( tibial tubercle avulsion fractures，TTAF )[1]是儿童和青少年中不常见的骨折，占骨骺损伤的 1%，未成年人骨折的 0.4%～2.7%。青少年患者 TTAF 的治疗取决于损伤的严重程度。治疗的主要目标是恢复伸膝机制、解剖复位和恢复关节面。骨折移位或延伸至胫骨近端骨化中心进入关节，则需要进行切开复位以实现胫骨关节面的解剖恢复。如果不进行手术固定，髌骨肌腱牵拉会导致持续的骨折移位，导致骨折愈合不良。目前大多数骨折采用空心拉力螺钉切开复位内固定，术后给予长腿石膏或者支具固定[2]。

研究表明，TTAF 通常见于青少年，平均年龄为 14.6 岁，男孩的发病率高于女孩 ( 10∶1 )[3]。随着生活水平的提高，青少年体质量指数 ( body mass index，BMI ) 逐渐增加，发病年龄逐渐下降，此阶段青少年骨骺未成熟，若采用空心拉力螺钉切开复位内固定治疗，除对骨骺产生一定损伤外，还需长时间进行石膏固定 ( 如果骨不愈合，早期康复可能导致复发性撕脱 )，不仅影响膝关节功能，还影响青少年日常生活及学业，给青少年及其家庭造成极大的心理负担。为解决这一问题，本研究采用双重张力带钢丝用于固定 TTAF，通过对抗股四头肌拉力并对移位骨块进行加压固定，解除石膏固定，尽早进行早期康复功能锻炼，从而使青少年早日恢复生活及学习。本研究回顾分析 2019 年 7 月至 2022 年 12 月于我院就诊的 36 例 TTAF 患者的临床资料，通过对比双重张力带钢丝和空心拉力螺钉治疗青少年 TTAF的疗效，为临床提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ＜ 18 岁者；( 2 ) 闭合性TTAF 者；( 3 ) 根据手术指征接受切开复位内固定治疗者。

2. 排除标准：( 1 ) 存在精神类疾病患者；( 2 ) 双下肢长度差异 ≥ 2 cm 者；( 3 ) 既往下肢手术史者；( 4 ) 胫骨结节骨骺炎患者；( 5 ) 不能配合随访者。

二、一般资料

本研究共纳入 36 例，根据治疗方法不同分为两组：试验组 15 例，采用双重张力带钢丝固定；对照组 21 例，采用空心拉力螺钉固定。

三、治疗方法

所有患者入院后排除骨筋膜室综合征及患肢血管、神经损伤。术前完善 X 线片及 CT 等影像学检查及血常规、凝血常规、肝肾功等血液检查。所有患者手术均在椎管内麻醉下完成，取仰卧位，常规使用止血带。术前 30～60 min 给予头孢菌素作为预防性抗生素。 对照组：消毒铺单后沿胫骨结节外侧缘纵行向近、远端做长约 10 cm 的切口。显露骨折端后清理骨折端血凝块，复位骨折后，采用克氏针临时固定，C 型臂 X 线机透视正、侧位确认骨折复位良好后，沿克氏针分别拧入空心拉力螺钉 ( 史赛克医疗器械有限公司 )，再次透视确认骨折复位、螺钉长度适宜，冲洗切口后分层关闭。试验组：复位骨折后，首先于骨折近端应用 2 枚张力带别针固定，C 型臂 X 线机透视正、侧位确认骨折复位、张力带别针长度适宜后，于胫骨以远 ( 骨折远端 ) 钻孔，穿入钢丝，“8”字加压固定；后于骨折远端( 平行于近端张力带别针 ) 再次打入 2 枚张力带别针，透视后确认骨折复位及内固定长度适宜后，于胫骨以远 ( 骨折远端 ) 钻孔，穿入钢丝，“8”字加压固定，最后透视确认骨折复位、内固定长度适宜，冲洗切口后分层关闭。

四、术后处理及评定方法

术后给予镇痛、消肿、预防感染等治疗，并定期切口换药处理；患者使用铰链式膝关节支具伸直位固定 4～6 周，之后根据门诊复查情况采用渐进式关节活动度 ( range of motion，ROM ) 训练方案 ( 每周增加 20°～30° ) 直至允许完全 ROM。

术后定期骨科门诊随访，记录患者患膝可耐受负重、屈曲达到 120°、完全活动范围、活动不受限制所需时间。随访时记录切口感染、内固定物刺激、膝关节内外翻、双下肢不等长等并发症。术后即刻、术后 1 个月及 6 个月，复查膝关节正、侧位 X 线片评估骨折愈合情况。骨折分类采用改良的Ogden 分类系统。

五、统计学处理

采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。对于计数资料采用χ2检验；对于计量资料采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者基本资料

两组患者年龄、性别、侧别、BMI、受伤至手术时间等术前一般资料比较差异均无统计学意义(P＞ 0.05 )，具有可比性 ( 表1 )。

表1 两组患者年龄、性别、侧别、BMI、受伤至手术时间比较Tab.1 Demographic and baseline characteristics of the intention-totreat population

二、两组患者术后膝关节屈伸活动恢复情况

两组患者患膝可耐受负重、屈曲达到 120°、完全活动范围、活动不受限制所需时间差异均有统计学意义 (P＜ 0.05 )：试验组患者平均开始负重时间( 4.87±1.13 ) 周，所需时间早于对照组；术后活动度方面，试验组平均 ( 10.67±3.11 ) 周恢复膝关节屈曲 120°，( 13.47±2.20 ) 周恢复完全活动度，所需时间少于对照组；术后恢复正常，活动不受限制，试验组平均需要 ( 17.80±2.21 ) 周，对照组平均需要( 20.57±2.56 ) 周 ( 表2 )。

表2 两组患者术后膝关节屈伸活动恢复时间比较 ( 周 )Tab.2 Comparison of postoperative knee joint flexion and extensionactivities between the two groups of patients

三、两组患者术后并发症情况

在最后一次随访时，两组患者均痊愈，未出现感染、骨不连或畸形愈合等并发症。与正常侧相比，两组患者均未出现明显的早期骨骺闭合或畸形。两组患者典型病例影像学随访结果及术后门诊随访膝关节活动度恢复情况见图1～3。

图1 患儿，男，14 岁 a～c：术前正、侧位 X 线片及 CT 示左膝 TTAF，Ogden 分型 ⅢB 型；d、e：采用单纯空心拉力螺钉固定，术后即刻 X 线片示复位固定良好；f、g：术后 1 个月随访的 X 线片示复位固定良好、骨折未愈合；h、i：术后 6 个月随访的 X 线片示复位固定良好、骨折愈合Fig.1 Patient, male, 14 years old a - c: Preoperative anteroposterior and lateral X-rays and CT showed fracture of the left knee tibial tuberosity,Ogden type ⅢB; d - e: Simple hollow tension screws were used for fixation, and immediate postoperative X-ray showed good reduction and fixation; f - g: The follow-up X-ray film at one month after surgery showed good reduction and fixation, and the fracture did not heal; h - i: The X-ray follow-up at 6 months after surgery showed good reduction and fixation, and fracture healing

图2 患儿，男，15 岁 a～c：术前 X 线片，提示 Ogden 分型 ⅢB 型 TTAF；d、e：使用张力带别针系统固定关键骨折块，远端再次应用张力带别针系统固定远端骨折块并对抗髌腱张力，术后即刻 X 线片示复位固定满意；f、g：术后 1 个月的 X 线片提示复位固定良好，骨折愈合优于同时期空心拉力螺钉固定；h、i：术后 6 个月随访患者膝关节 X 线片示骨折愈合良好，内固定物无失效Fig.2 Patient, male, aged 15 years a - c: Preoperative X-ray showed Ogden type ⅢB tibial tubercle avulsion fracture; d - e: Use a tension band pin system to fix the key fracture block, and then reapply the tension band pin system to fix the distal bone block and resist the tension of the patellar tendon. Immediate postoperative X-ray showed satisfactory reduction and fixation; f - g: The X-ray film one month after surgery showed good reduction and fixation, and the fracture healing was better than that of hollow lag screw fixation at the same time; h - i: X-ray of the knee joints at 6 months after surgery showed good fracture healing without failure of the internal fixation

图3 a、b：两组患者术后同一时间随访，膝关节伸直无受限，均达正常范围；c、d：试验组患者 ( c ) 膝关节屈曲活动度明显优于对照组患者 ( d )Fig.3 a - b: During follow-up at the same time after surgery, both groups of patients showed no limitation in knee joint extension and both reached normal range; c - d: The knee joint flexion activity of the experimental group ( c ) was significantly better than that of the control group ( d )

讨 论

虽然青少年 TTAF 较少见，但随着生活水平的提高，越来越多的青少年热爱体育运动，发生骨折的概率增加。青少年 TTAF 将导致严重的膝关节功能受限，青少年患者在上学、放学路上花费更多精力、时间，或需要拄拐等来适应活动受限的患肢，甚至由于严重膝关节功能受限，只能休学，这给患者及其家庭带来了极大的负担，膝关节活动能力更好或膝关节功能恢复到日常生活活动的状态更快，可以最大限度地减少对患者及其家庭的负面影响[4]。为应对这一问题，使患者尽早进行康复功能锻炼，本研究应用双重张力带钢丝进行固定骨折，并与空心拉力螺钉固定进行临床疗效对比。

本研究显示，术后试验组患者患膝可耐受负重、屈曲达到 120°、完全活动范围、活动不受限制所需时间均少于对照组。试验组患者平均开始负重时间 4.87 周，平均 10.6 周恢复膝关节屈曲 120°。Rowe 等[5]指出，膝关节屈曲 120° 几乎足以满足日常生活中的所有活动，这证明试验组患者可以早期恢复功能锻炼，进一步回归生活和运动，而且显著优于对照组。有研究表明，无论骨折类型和固定方案，从骨折愈合的角度来看，固定并没有额外的好处[6]。相反，制动时间越长，关节活动度越差，恢复活动的速度越慢。因此，试验组可以早期负重，早期解除支具限制，从而使患者获得更好的膝关节活动度及膝关节功能。

此外，对于青少年 TTAF 有多种手术内固定材料选择，包括空心拉力螺钉、克氏针、张力带钢丝甚至钢板[2-3,7]。有研究推荐使用松质骨部分螺纹螺钉进行内固定，其可以在骨折部位提供更大的压力；张力带钢丝固定也是一种选择，特别是对于骨骺未闭合的患者，但其存在强度低等缺点[1]。

张力带钢丝固定骨折原理是利用张力带技术，垂直骨折线打入 2 枚克氏针可对抗骨折移位的抗应力，钢丝通过克氏针下方胫骨环绕成“8”字，构成完整的张力带系统。在股四头肌收缩时，“8”字张力带将牵引骨块分离的力量转变成对骨折端的压力，使得骨折端进一步密切接触，为患者早期功能锻炼、骨折愈合创造了有利条件[8]。史晓远等[9]的研究中显示张力带钢丝适用于骨折块稍大的病例，但固定强度较低，骨骺下端容易出现向前张口。本研究中应用双重张力带钢丝固定，在张力带技术基础上，骨折远端再次应用张力带钢丝固定，不仅有效解决了骨骺下端容易出现向前张口问题，而且其固定强度也进一步提高。

本研究影像学随访显示，双重张力带钢丝与空心拉力螺钉固定青少年 TTAF 均确定有效，两种固定方式术后均未发生切口感染、内固定物刺激、双下肢不等长等并发症。但同时期随访 X 线片，与空心拉力螺钉固定相比，双重张力带钢丝固定使骨折复位、固定更牢靠；尤其在术后 1 个月时，试验组患者术后 X 线片见骨折线模糊、愈合良好，对照组患者术后 X 线片仍可见清晰骨折线。这为试验组患者早期进行康复功能锻炼提供了基础及有利条件。

综上所述，双重张力带钢丝与空心拉力螺钉固定青少年 TTAF 均确定有效，双重张力带钢丝固定骨折更稳定，可以促使患者早期进行康复功能锻炼，进而恢复膝关节功能，使患者早日恢复正常活动、回归生活。