关节突关节形态在有无合并退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者中的差异性研究

高泽 李凯 薛旭红 王世雄 张艳东 栗远威 席凡辉

腰椎关节突关节 ( lumbar facet joint，LFJ )，又称腰小关节，由上位椎体的下关节突与下位椎体的上关节突相互绞锁共同组成，左右各一。作为脊柱惟一的滑膜关节，LFJ 内有关节软骨覆盖，外有韧带关节囊包绕，与前方的椎间盘共同构成了脊柱结构和功能的基本单位，称之为“三关节复合体”[1-2]。随着全球人口老龄化问题日益突出，腰椎退行性疾病的患病率逐年增高，并逐渐成为老年人慢性腰腿痛的常见原因。已有研究表明 LFJ 病变是引起腰椎退行性疾病的危险因素，LFJ 的解剖学角度和生物力学作为国内外临床医师研究的热点被广泛报道[3-4]。因此，本研究纳入 2021 年 8 月至 2022 年 10 月，我院收治的 80 例伴有退行性腰椎滑脱 ( degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS ) 的腰椎管狭窄症( lumbar spinal stenosis，LSS ) 患者及 80 例单纯退行性 LSS 患者，收集术前腰椎三维 CT 数据并测量，进一步探讨二者之间的差异性，从而指导临床，为退行性腰椎疾病的诊疗和预防提出临床新思路。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 患者主诊断为“L4～5或 L5～S1单节段 DLS”或“L4～5或 L5～S1单节段退行性LSS”；( 2 ) 资料收集完整者，尤其是腰椎三维重建CT。

2. 排除标准：( 1 ) 其它节段或多节段滑脱或狭窄者；( 2 ) 相关检查不完善者；( 3 ) 有腰椎骶化或骶椎腰化者；( 4 ) 既往有腰椎骨折、腰椎峡部裂、严重脊柱侧凸、先天脊柱畸形、原发或继发脊柱肿瘤或感染、腰椎手术史者。

二、一般资料

选取我院收治的“DLS”及“退行性 LSS”患者共 300 例，其中符合纳入标准的 160 例。伴有DLS 的 LSS 患者 80 例 ( 男 21 例，女 59 例 )，年龄( 64.98±7.63 ) 岁；其中 60 例 L4～5节段滑脱患者为DLS-a 组，20 例 L5～S1节段滑脱患者为 DLS-b 组。单纯退行性 LSS 患者 80 例 ( 男 39 例，女 41 例 )，年龄 ( 62.56±8.64 ) 岁；其中 66 例 L4～5节段狭窄患者为 LSS-a 组，14 例 L5～S1节段狭窄患者为 LSS-b 组。

三、影像学资料记录和分析

1. 检查方法与图像重建：( 1 ) 设备参数：采用美国 GE Optima CT520Pro CT 机，用腰椎椎体扫描条件，扫描参数：探测器准直 64 mm×0.625 mm，螺距和速度 0.984∶139.37，扫描角度 0°，扫描视野直径 ( scan field of view，SFOV ) 为 Large Body，电压 120 kV，进行螺旋容积扫描。( 2 ) 图像重建：将上述扫描后的图像按照以下重建条件进行三维重建：SL 1 mm，SG 1 mm，Window Bone，基于 ASIR平台，将所得数据进行多平面重建 ( multiplanar reconstruction，MPR )，重建后的图像传输至 RIS 系统 ( radiology information system )。

2. 测量指标与方法：所有 CT 数据均在 RIS 影像系统检索，图像以 DICMO 格式保存，并由 2 位高年资脊柱外科医师测量腰椎滑脱程度 ( Taillard 指数 )、关节突关节角度 ( facet joint angle，FJA )、关节突 - 椎弓根角 ( pedicle-facet angle，P-FA )、关节突关节骨性关节炎 ( facet joint osteoarthritis，FJOA ) 分级、关节突关节向性 ( facet tropism，FT )。所有测量结果取平均值，2 位测量者对彼此所测结果并不知情。

( 1 ) FJA：按照 Grobler 等[5]的方法，选取所测节段下位椎体的上终板平面相平行的 CT 轴位横断面作为测量平面，经过左右两侧关节突关节 ( facet joint，FJ ) 的前内侧和后外侧的连线与经过椎体中心和棘突基底部中点的连线相交所形成的夹角，即为FJA。分别记录两侧 FJA，对于两侧角度不相等者，取两侧角度的平均值 ( 图1 )。根据形态学特征，FJ可分为直线形和圆弧形，其测量方法略有差异：①直线形 FJ，二点连线通过关节间隙；② 圆弧形 FJ，二点连线贯穿关节上椎体的下关节突。

图1 FJA 测量方法 a：冠状像定位所测节段下位椎体的上终板；b：矢状像定位所测节段下位椎体的上终板；c：轴位像测量双侧 FJAFig.1 FJA measurement method a: Coronal image, location of the upper endplate of the lower vertebra was measured; b: Sagittal image, location of the upper endplate of the lower vertebra was measured; c: Axial image, bilateral FJA was measured

( 2 ) P-FA：按照 Gao 等[6]的方法，选取所测节段上位椎体 CT 轴位横断面，做椎体正中矢状线，过椎管的左右外侧缘做椎体正中矢状线的平行线所得到的平面作为定位面，在三维 CT 重建矢状位上所得到的平面作为测量面，经过椎间 FJ 间隙的直线与椎体前后缘的中点连线所形成的夹角 ( 图2 )。

图2 P-FA 的测量方法 a：冠状像定位所测节段下位椎体的上终板；b：轴位像定位所测节段下位椎体的椎管外侧缘；c：矢状像测量双侧 P-FAFig.2 P-FA measurement method a: Coronal image, location of the upper endplate of the lower vertebra was measured; b: Lateral margin of the vertebral canal in the lower vertebral body was measured by axial image; c: Sagittal image, bilateral P-FA measurement

( 3 ) FT：按 Vanharanta 等[7]方法，各椎间盘水平面上双侧 FJA 差的绝对值 ＞ 7。根据 FT 值将 LFJ不对称程度分为 FT 缺如 ( ≤ 7 )、轻度 FT ( 7～13 )、重度 FT ( ≥ 13 )。

( 4 ) FJOA 分级：按 Kalichman 等[8]标准进行分级，通过 CT 对 L4～5、L5～S1FJ 的退变程度进行全面评估，并分为 4 个等级。Ⅰ 级：正常小关节间隙，无骨赘无硬化；Ⅱ 级：关节间隙变窄 ( joint space narrowing，JSN ) ( 关节间隙 ＞ 1 mm )，和 ( 或 ) 明确的小骨赘，和 ( 或 ) 明确的硬化，无软骨下侵蚀，无软骨下囊肿，无关节间隙真空现象；Ⅲ 级：JSN ( 关节间隙 ＜ 1 mm )，和 ( 或 ) 中度骨赘，和 ( 或 ) 轻度软骨下侵蚀，和 ( 或 ) 轻度软骨下囊肿，和 ( 或 ) 关节间隙真空现象；Ⅳ 级：严重 JSN ( 骨对骨 )，大型骨赘，严重关节侵蚀，严重软骨下囊肿，和 ( 或 ) 关节空间真空现象。

( 5 ) 滑脱程度 ( Taillard 指数 )：采用 Meyerding分型即腰椎 CT 三维重建中矢状位上位椎体向前滑动的距离与下位椎体矢状径的比值×100%，分为Ⅰ 度 ( ≤ 25% )、Ⅱ 度 ( ＞ 25%～50% )、Ⅲ 度 ( ＞50%～75% )、Ⅳ 度 ( ＞ 75% )。

四、统计学处理

采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析，并检查参数变量的分布。计量资料以±s表示；采用χ2检验和独立样本t检验分析一般参数、轴位及矢状位参数( 年龄、性别、FJA、P-FA 和 FT ) 在 DLS 组和 LSS 组有无显著性差异；Pearson 相关性分析 Taillard 指数与患者性别、FJA、P-FA、FT 之间的关系，FJOA 分级与 FJA、P-FA、FT 之间的关系；秩和检验或区组方差分析评估 FJOA 分级、FT 在 DLS 组和 LSS 组有无显著差异。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、DLS 组滑脱程度与 FJA、P-FA 的相关性

DLS 组滑脱分度多为 Ⅰ 度或 Ⅱ 度，未出现 Ⅲ度及以上，女性患者 ( 59 例 ) 较男性患者 ( 21 例 )多，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。

DLS-a 组 Ⅰ 度滑脱的 Taillard 指数与 FJA 无明显相关性 (r= -0.146，P＞ 0.05 )，与 P-FA 有相关性(r= 0.646，P＜ 0.05 )；Ⅱ 度滑脱的 Taillard 指数与FJA 无明显相关性 (r= -0.053，P＞ 0.05 )，与 P-FA 无明显相关性 (r= -0.004，P＞ 0.05 ) ( 表1，图3、4 )。

表1 DLS 组不同滑脱程度间数据对比Tab.1 Comparison of data of different slip degrees in DLS group

图3 DLS-a 组 P-FA 与 Taillard 指数相关性 ( r = 0.646，P ＜ 0.05 )Fig.3 Correlation between P-FA and Taillard index in DLS-a group( r = 0.646, P ＜ 0.05 )

图4 DLS-b 组 P-FA 与 Taillard 指数相关性 ( r = 0.366，P ＜ 0.05 )Fig.4 Correlation between P-FA and Taillard index in DLS-b group( r = 0.366, P ＜ 0.05 )

DLS-b 组 Ⅰ 度滑脱的 Taillard 指数与 FJA 无明显相关性 (r= -0.498，P＞ 0.05 )，与 P-FA 有相关性(r= 0.366，P＜ 0.05 )；Ⅱ 度滑脱的 Taillard 指数与FJA 无明显相关性 (r= -0.431，P＞ 0.05 )，与 P-FA 无明显相关性 (r= -0.046，P＞ 0.05 ) ( 表1，图3、4 )。

二、DLS 组与 LSS 组间 FJA 与 P-FA 的差异

DLS-a 组 L4～5FJA 与 LSS-a 组相比差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )；DLS-b 组 L5～S1FJA 与 LSS-b 组相比差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )；DLS-a 组 L4～5P-FA与 LSS-a 组相比差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )；DLS-b组 L5～S1P-FA 与 LSS-b 组相比，差异有统计学意义(P＜ 0.05 ) ( 表2 )。

表2 DLS 组与 LSS 组 FJA、P-FA、FT 比较Tab.2 Comparison of FJA, P-FA and FT between the DLS group and LSS group

三、DLS 组与 LSS 组之间的 FT 差异

DLS 组与 LSS 组 FT 严重程度均与其 FJA、P-FA、Taillard 指数均未有显著关联性 ( 表3 )；具有FT 的病例占 DLS 组 ( 47 / 58.75% )，与 LSS 组 ( 36 /45.00% ) 比较，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )，即DLS 组较 LSS 组相比更容易出现 FT ( 表2 )；其 FT越严重，FJOA 程度越重 ( 表4、5 )；DLS 组 FT 与滑脱程度无明显相关性 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )；各 FJOA 等级间 FT 分布见图5。

表3 DLS 与 LSS 的 FT 组间差异Tab.3 Differences of FT between the DLS group and LSS group

表4 同等 FT、FJOA 等级的 DLS 组与 LSS 组例数对比Tab.4 Comparison of example counts in DLS group and LSS group with the same FT and facet joint osteoarthritis ( FJOA )

表5 FT 与 FJOA 组间组内例数差异Tab.5 Inter-group and intra-group differences in example counts between FT and FJOA groups

图5 各 FJOA 等级间 FT 分布Fig.5 Distribution of FT scores among different FJOA levels

四、FJOA 等级与 FJA、P-FA 的相关性

DLS-a 组 FJOA 分级与 P-FA (F= 4.998，P＜0.05 ) 及 Taillard 指数 (F= 3.701，P＜ 0.05 ) 有显著相关性，退变程度越严重，其 P-FA 越大、Taillard指数越大 ( 表6 )；同一 FJOA 等级间，DLS 组较 LSS组有更小的 FJA 和更大的 P-FA，差异有统计学意义(P＜ 0.05 )，且这种趋势在更严重的 L4～5节段 FJOA中表现明显 ( 表7 )。

表6 DLS 与 LSS 的 FJOA 等级组间差异Tab.6 Inter-group differences in FJOA Level between DLS and LSS

表7 同一 FJOA 分级间 DLS 组与 LSS 组的 FJA、P-FA 对比Tab.7 Comparison of FJA and P-FA between DLS group and LSS group at the same FJOA level

讨 论

腰椎体两侧的 FJ 与椎间盘所构成的“三关节复合体”作为腰椎活动单元最基本的结构和功能单位，具有承受动静载荷、保持腰椎稳定性的重要作用[9]。在衰老、创伤、感染、异常的压力载荷等始动因素的作用下，椎间盘发生变性，纤维环破裂、髓核突出、椎间隙高度丢失，FJ 紊乱、关节间隙变窄、骨磨损加剧、软骨变性、关节面代偿骨质增生、骨赘形成，从而打破了原本三角力学平衡稳态，造成了局部应力分布不均的共轭效应，成为晚期腰椎结构及功能异常的重要病理生理基础。国内外不少学者已研究证明，LFJ 的取向是发生腰椎退行性疾病的重要危险因素之一，特别是 DLS 患者的LFJ 有更偏于矢状位的取向。随着影像学设备与技术的发展，使 FJ 的精准量化成为可能，CT 较 MRI对于显示 FJ 的骨性轮廓、关节间隙以及小关节炎所致的增生骨赘更加可靠[10-12]。传统测量 FJ 仅在 CT或 MRI 的横断面上进行，往往因为二维测量以及解剖学差异导致测量结果不精确。本项研究在多层计算机断层扫描 ( multi layer computer scanning，MSCT )系统的帮助下进行 MPR，除了获得更好的图像质量外，可以精准定位所测量的解剖平面，可以多方位对 FJ 进行观察和测量，加测了 P-FA 和 FT，将其作为更好显示 FJ 方向的补充[6]。

一、LFJ 的解剖学、生物力学特征及临床意义

LFJ 位于椎体的背外侧，同侧横突的后方，椎弓根与椎板移行处，由上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突共同组成，上关节突面向后内侧，而下关节突面向前外侧，二者交互咬合，维持椎体的稳定[13]。上下关节突内均有关节软骨覆盖，软骨下衬有透明软骨，软骨层乏血管、乏细胞浸润，故损伤后很难自我修复[14]。LFJ 与其它滑膜关节相似，完全被囊性韧带包裹，有内外两层，内外层韧带的弹性纤维走向交错，具有丰富的自主神经纤维和痛觉神经纤维支配，可在炎症或机械性刺激下出现疼痛症状，成为腰椎小关节紊乱综合征的病理基础[15]。LFJ 的关节囊及囊周韧带对维持 LFJ 的稳定性有重要作用，对脊柱运动负荷所产生的剪切和拉伸提供了大量的机械支持。众所周知，L1～S1的关节突关节面方向 ( facet jiont orientation，FJO ) 由矢状化向冠状化过度。Chowdhury 等[16]首次研究了健康成年人的腰椎小关节在动态提升过程中运动学和生物力学的变化，据研究，L5～S1的 FJ 比 L2～3、L3～4和 L4～5更偏向冠状面，因此其表现出比其它关节更大的侧向弯曲、轴向扭转以及上下平移运动功能；L2～3、L3～4和L4～5小关节因其有较大的矢状面关节方位，故表现出更大的屈伸和前后平移运动功能。作为脊柱惟一的滑膜关节，由于其抗剪切力和旋转力，LFJ 在维持脊柱稳定性方面发挥着重要作用，这使其与脊柱节段损伤密切相关[17]。“三关节复合体”中，椎间盘主要承担轴向压缩力，而 LFJ 除了维持脊柱运动单元的稳定外，也会参与一部分的轴向压缩负荷，Lorenz 等[18]通过一项生物力学研究证实，FJ 承受脊柱 33% 的动态载荷和 35% 的静态载荷。LFJ 的方向是 FJ 的空间方向与矢状面或冠状面之间的角度，可以通过 FJA 进行量化。有研究发现，存在左右 FJA不对称的现象，并将其命名为“腰椎小关节向性( lumbar facet tropism，LFT )”[19-20]；并且有报道在所有小关节上均可观察到左右方向不对称，特别容易出现在下腰椎上[16]。Mohanty 等[21]分析了 124 例脊柱外伤患者的 LFJ，发现 LFT 存在于所有平面，以 L4～5、L5～S1节段患病率最高，分别是 47.82% 和38.50%，这可能解释了 DLS 或 LSS 在这些节段更频繁出现的原因。

二、FJ 与 DLS

DLS 又称“假性腰椎滑脱”，在 1955 年由Newman 首次提出，其特征是椎弓根峡部完整、LFJ退变增生、椎间隙变窄、椎管狭窄的一种以慢性腰腿痛为主的临床常见的腰椎退行性疾病[22]。多发生于 50 岁以上的中老年人，女性多见，常发生于 L4～5节段，滑脱程度一般为 Ⅰ 度，少数严重患者可发展成 Ⅱ 度[23]。L4～5节段 FJ 是矢状向冠状转化的移行区，同时也是腰椎运动方式和生物力学改变的过渡带，其对腰椎生理性前凸以及机体前屈后伸运动负荷所赋予椎体间前向剪切力的抵抗力低于其它节段，进一步导致韧带弹性降低，使该区域更加脆弱，该节段最容易发生椎体的滑脱。但由于其峡部完整，此类滑脱极少出现 Ⅲ 度及以上[24]。本研究L4～5节段滑脱 60 例，其中 Ⅰ 度滑脱 46 例，Ⅱ 度滑脱 14 例；L5～S1节段滑脱 20 例，其中 Ⅰ 度滑脱16 例，Ⅱ 度滑脱 4 例。本研究中发现，罹患 DLS的女性是男性的 2.8 倍 ( 73.75%∶26.25% )，有文献报道了日本女性患者是男性患者的 3.5 倍[25]，丹麦女性患者与男性的比率为 2∶1 ( 6%∶3% )，美国为3∶1 ( 21.7%∶7.7% )[26]。但为何女性群体 DLS 发病率会高于男性群体，目前仍未有明确报道，亟待进一步研究。Jacobsen 等[27]认为绝经后妇女腰椎前凸增加和体质量指数 ( body mass index，BMI ) 增加可能构成相邻脊柱韧带和腰椎间盘的额外应力，从而在腰椎滑脱的多方面生物力学发病机制中发挥作用；还有从绝经后女性雌激素水平下降和妊娠史、妊娠次数等角度论述，但均未有力证实其相关性，此处不作赘述。本研究结果显示，DLS 组患者拥有更小的 FJA，更大的 P-FA，即 DLS 组的 FJ 较 LSS 组更偏向矢状化和水平化，差异有统计学意义，这与大多数的研究结果相似。Kim 等[28]运用有限元分析得出，具有矢状化 FJO 的腰椎节段，在剪切力增大时，易发生移位。当脊柱进行矢状方向运动时，具有矢状化的关节突关节面承受的压力小于冠状化的关节突关节面，矢状化的 FJ 所提供的前向剪切力的阻力也小于冠状化的 FJ，所以具有矢状化 FJ 的椎体容易发生滑脱[29-30]。Liu 等[31]通过 Meta 分析指出，相比正常人，DLS 患者的 FJO 更偏向矢状化及 FT 更显著。Gao 等[6]对 156 例患者进行测量发现，DLS 组患者的 P-FA 更大，但 P-FA 与滑脱程度无关；Morimoto 等[32]也有类似报道。这与本研究结果有所差异：Ⅰ 度与 Ⅱ 度滑脱之间 P-FA 值有显著性差异，且 P-FA 与 Taillard 指数呈线性关系，即其滑脱程度越大，P-FA 越大。而在 Ⅰ 度与 Ⅱ 度滑脱之间，FJA 和 FT 并无显著性差异，滑脱程度与相应节段 FJA 无线性关系，表明并非 FJA 越小滑脱越严重，LFJ 的矢状化并非是决定椎体滑脱的惟一因素，其限制椎体向前滑移的作用不应被夸大。Nagaosa等[33]认为 P-FA 的增加是一种病理解剖危险因素，如果椎板和关节突水平化，则椎体更容易滑脱。

三、FJ 与 LSS

LSS 通常是指由骨或软组织结构的退行性改变导致马尾、神经根受压出现间歇性跛行等一系列症状、体征的综合征，常见于 L4～5、L5～S1节段[34]。这种退行性改变包括小关节肥大、骨赘形成和黄韧带肥厚钙化等。其中 LFJ 增生内聚是造成腰椎管狭窄的重要因素，因此 LFJ 的取向对 LSS 有重要影响。FJ前内侧偏冠状位，后外侧偏矢状位的形态学特点，决定了其冠状位制约腰椎的前移，矢状位利于腰椎的屈伸活动。随着机械荷载的累积，“三关节复合体”相继出现退变，椎体的稳定性被打破[35]。FJ 前内侧偏冠状位的部分发生横向增生以代偿冠状面的不足，试图阻止腰椎前后滑移，导致 FJ 增生内聚，使得椎管两侧侧隐窝狭窄；以黄韧带为主的连接椎体间的结缔组织广泛增生、骨化以保持椎体的稳定，从而压迫硬膜囊，形成椎管狭窄[36]。本研究结果表明，LSS 组的 FJA 大于 DLS 组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )；P-FA 小于 DLS 组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。Grobler 等[5]报道，与正常人群和无退行性椎体滑移的椎管狭窄患者相比，退行性椎体滑移患者 L4～5的 FJ 的矢状方向更大，这与本研究结果十分类似。还有一些其它研究结果显示，LSS 的关节突偏向于冠状位，尤其是 FJ 的前内侧，即 FJ 内聚越明显，越容易造成 LSS[37-38]。

四、FT 与 DLS、LSS

LFT 最初由 Brailsford 定义为左右腰椎小关节角之间的不对称 ( 一侧小关节比另一侧小关节具有更矢状方向 )[39]。FT 在数值上等于双侧 FJA 之差，但由于测量误差，双侧 FJA 也可有差值，Vanharanta 等[7]定义为各椎间盘水平面上左右关节突方向角差绝对值 ＞ 7，根据 FT 值将 LFJ 不对称程度分为：FT 缺如( ≤ 7 )，轻度 FT ( 7～13 )，重度 FT ( ≥13 )。FT 人群检出率为 10.0%～70.5%[40]。FT 的存在打破了“三关节复合体”的三角稳态，引起受累脊柱运动单元旋转不稳，使脊柱做轴向旋转时，两侧受力失衡，抗椎体前滑移剪切力的阻力减小，椎间盘扭矩增大，促进椎体小关节及椎间盘退变。FT 与 DLS、LSS、腰椎间盘突出症 ( lumber disc herniation，LDH ) 的发展之间的关联被广泛报道[41-43]。Kim 等[28]通过有限元分析证明，FT 可能会增加相应椎间盘和小关节面接触力上的应力，可以使相应的节段比对应小关节更容易受到外部力矩或前剪切力的影响。Schleich等[44]发现具有矢状化的 FJA 和 FT 的志愿者腰椎间盘的糖胺聚糖含量下降，这说明矢状化的 FJA 和 FT是椎间盘退变的危险因素。最新的一篇荟萃分析显示了小关节取向与腰椎间盘退变以及 DLS 之间密切联系，脊柱外科医师必须对此提高认识，FT 造成的小关节病会引起顽固性腰痛，需要进一步行全椎间盘置换、腰椎体间融合以及小关节切除钉棒固定等干预[45]。本研究结果显示，在所研究的 160 例患者中，FT 的总发生率为 51.875% ( DLS 组为 58.75%，LSS 组为 45.00% )；DLS 组 FT 检出率高于 LSS 组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )；DLS 组和 LSS 组的FJA、P-FA 在 FT 组间 ( 缺如、轻度、重度 ) 无明显差异 (P＞ 0.05 )；DLS 组 FT 与滑脱程度无明显相关性 (P＞ 0.05 )。伴有 DLS 的椎管狭窄较一般椎管狭窄的关节突形态发生了明显改变，但这种改变是与生俱来的解剖学差异还是退行性变之后的形态重塑，需要进一步研究。FT 与 FJ 的相关角度无明显关联以及 FT 与滑脱程度无相关性，说明 FT 和 FJO 可能是造成腰椎退行性病变的两个独立危险因素，并不能夸大 FT 在 DLS 或 LSS 发展中的因果作用。

五、FJOA 与 DLS、LSS

FJOA 是常见的腰椎退行性疾病，源于关节软骨的退变，并逐步发展至滑膜、关节囊、软骨下骨，最终导致整个关节突发生形态学改变[46]。随着螺旋CT 容积成像技术的发展，较 MRI 可以更好地显示FJ 骨性轮廓，更有效地反映 FJ 骨质增生肥大，为研究 FJOA 的首选影像学技术[10]，Kalichman 等[8]根据CT 图像将 FJOA 分为四个等级。在本研究中发现，仅在 DLS-a 组 P-FA 和 Taillard 指数在 FJOA 等级间有差异，FJOA 越严重，其 P-FA 越大，Taillard 指数越大，但 FJA 组间并无差异；在 DLS-b 组、LSS 组并未发现在 FJOA 等级间 FJ 的相关角度有显著差异；在 L4～5节段，同等 FJOA 等级下，DLS 组和 LSS 组的 FJA、P-FA 有显著性差异；FT 与 FJOA 组间组内均有明显相关性，FT 越重，其 FJOA 等级越高。Liu等[46]发现重度 FJOA ( 两侧的 FJOA Ⅲ～Ⅳ ) 的两侧小 FJ 方向的显著差异 (P＜ 0.001 )，但轻度 FJOA 无差异；具有更矢状位的 FJ 和 FT 与 FJOA 的严重程度有密切关系。Kalichman 等[8]证实了 L4～5节段的FJ 方向和 FJOA 之间的显著关联，这与本研究结果相似。其它研究同样指出 FJ 方向与其退变有显著关联[47-48]。Liu 等[46]发现 FJOA 的存在可能导致黄韧带( ligamentum flavum，LF ) 肥厚，从而导致椎管狭窄。Sairyo 等[49]认为退变的 FJ 释放的炎性细胞因子可能导致 LF 肥厚，例如转化生长因子-β1 ( transforming growth factor，TGF-β1 )、白细胞介素 1 ( interleukin，IL-1 )、IL-6、IL-8、IL-15、肿瘤坏死因子 ( tumor necrosis factor，TNF-α )、环氧化酶-2 ( epoxidase，COX-2 ) 等。这提示腰椎后路手术破坏 FJ 后，除了椎体失稳和退变外，还可能出现 LF 的肥厚钙化，应尽量避免医源性损伤 FJ。

六、局限性与创新性

本研究有一定的局限性。首先，这项研究是回顾研究且患者数量有限；其次，没有健康人群参与进一步比较。尽管存在上述局限性，但这是关于 FJ 的形态学在是否伴有 DLS 的椎管狭窄症患者中的惟一的差异性研究，也运用了 MSCT 进行了 MPR，多方位精准评价 FJ 形态。笔者相信这将有助于进一步研究腰椎退行性疾病的危险因素和病理生理机制。

综上所述，本研究证实伴有 DLS 的椎管狭窄症患者较 LSS 有更矢状化、水平化的 FJ 方向，但这种变化是先天存在的解剖学基础，还是后天的自我修复重塑，需要一项前瞻性研究来证实；水平化的 FJ更可能导致椎体滑脱；FT 在伴或不伴有 DLS 的椎管狭窄症患者中无显著差异，但与 FJOA 有明显关联。腰椎小关节病变作为腰椎退行性疾病的独立危险因素值得引起重视。骨科联合影像科、疼痛科等多学科联合诊疗 ( multi disciplinary team，MDT )，干预窗口前移，为患者提供更精准的个体化诊疗方案是笔者的奋斗目标，也是未来的发展趋势。