郭立中从扶阳论治肠癌合并肾损害临床经验探讨*

2024-03-29 01:47张颖颖郭立中苏奔朱颖陈利
中医药临床杂志 2024年2期
关键词:潜阳扶阳肾阳

张颖颖,郭立中,苏奔,朱颖,陈利

1 南京中医药大学第一临床医学院 江苏南京 210029

2 南京中医药大学第二附属医院 江苏南京 210017

郭立中教授,主任中医师,博士生导师,先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛教授等,擅从扶阳辨治各类急危重症及疑难杂病。根据GLOBOCAN2020的统计分析表明,结直肠癌位居我国恶性肿瘤发病率以及癌症负担的前三[1],发病隐匿,预后欠佳。慢性肾脏疾病亦为我国不可忽视的公共卫生问题之一[2],导致肾脏损害的病因繁杂,相继有病例报告提示肠道恶性肿瘤与肾损害相关,越来越多的研究证明二者的发病确具有一定的相关性。一方面,肠道癌肿可作为抗原刺激抗体的产生,致使肠癌相关免疫复合物在肾小球内沉积而引起肾脏损伤,肿瘤的代谢产物亦可引起肾小管损伤,肿瘤本体的迅速增长及压迫还可致梗阻性肾损害;另一方面,尿毒症为各类肾脏损害发展的终末期表现,其产生的毒素可通过诱发肠道炎症,破坏其免疫屏障,致肠道功能紊乱,故随着肾小球滤过率的下降,罹患肠癌的风险随之增加[3]。且在肠癌的西医常规治疗手段中,存在众多诸如大量肿瘤细胞溶解破坏、药物不良反应等直接或间接、加重或导致肾脏损伤的因素[4],临床综合治疗甚为棘手,疗效欠佳。郭师临证30余载,经长期实践及总结,认为肠癌及肾脏损害皆可因元阳不足,以致肾亏失养、癌毒内结,从扶阳论治该类疾病,能温煦脏腑,使气机流畅,达到病症自平的疗效。本文从扶阳理论剖析郭师辨治肠癌合并肾损害经验,以期为临床治疗该类疾病提供新思路。

立法依据

《素问·生气通天论篇》[5]指出“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”,说明阳气于人体,位同太阳于自然界,是生命之原动力,若阳不归其位,万物或阴寒凝滞,或火热炽盛,难有生机可言。明代张景岳于《类经图翼》[6]中指出:“凡万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳。非阳能死物也,阳来则生,阳去则死矣。”道明疾病的发生发展皆与阳气的盛衰变化紧密相关。清代郑钦安基于《内经》之理,据天地自然之法,悟得人体“阳主阴从”之道,认为阳气乃人身立命之根本,并尤为强调“坎中一阳”,即肾阳的作用,正如其在《医理真传》[7]中所言:“一点真阳含于二阴之中,居于至阴之地,乃人立命之根,真种子也,诸书称为真阳”,真阳宜潜藏于肾水,以安其位,暖其水,源源不断温煦全身,若阳失其所,不归其位,阴阳失调,则诸病丛生。

肠癌可归属于中医“肠覃”“肠积”“肠风”“锁肛痔”等范畴,临床中诸医家各抒己见,尚未有肠癌的统一辨证分型[8]。《内经》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也。”指出阴寒为积病产生之根本,而“阳化气,阴成形”更是道明了有形的肿瘤乃阳虚阴盛之病理产物。现代名医李可认为阳气不到之处,寒湿凝聚成积为肿瘤的发病原因,扶阳在肿瘤的治疗中必不可缺,即“治肿瘤不外虚则补之,塞则通之,温之,化之,削之,磨之,消之,大实则破之,肿瘤的转归,心中不能有癌,但存顾护元气之想,保得一分元阳,便有一线生机。元阳强一分,瘤即消一分”[9]。肾脏损害可无明显症状,也可表现为乏力、食欲不振、夜尿频多或少尿无尿、浮肿、贫血等,据其症状之轻重可分别归属于中医的“虚劳”“水肿”“癃闭”等范畴。肾为水脏,主开阖,水液的代谢调节有赖于肾阳之气化,若肾阳不足,阳虚阴盛,寒水失温,则致下元虚冷,三焦决渎失司,水湿泛滥,而成水肿;甚则溺毒内聚,无法排出体外,严重时可表现为关格。

肾阳为一身阳气之根,肾阳虚则机体失于温煦,寒湿痰浊丛生,凝涩血脉,致痰湿瘀血久聚,发为癌病,而癌肿阴寒,其病理产物久聚体内,反之亦耗损元阳,连及脾阳,气血生化乏源,精血难充,且癌病手术过程血液流失,气随血脱,术后的放化疗更是大挫机体阳气与精血,使脏腑失养,机能减退,寒湿痰瘀、药毒齐聚体内,隐患无穷,诸病丛生[10]。由此可见,阳气不足是肠癌合并肾损害发病的主要病机,为“扶阳”论治该类疾病奠定了理论基础。

治法方药

当代人起居无常、饮食失节、情绪失调,长期不良的生活习惯导致多数人过早透支肾阳,出现愈来愈多的疾病年轻化以及普遍的亚健康现象,恶性肿瘤及肾脏损害亦在其中。郭师治疗肠癌合并肾损害,非专事清热解毒抗癌、滋补脾肾,而是从病机根本切入,首辨阴阳,谨守《内经》“凡阴阳之要,阳密乃固”之旨,大补元阳以化气添精,引火归元以潜藏肾阳,使阳得其所,肾水沸腾,温煦周身,驱散阴霾,重建生命土壤,令机体重归良性循环,则痰凝血瘀得化,脏腑机能渐复。

1 扶阳添精法

“扶阳添精”理论是由现代医家卢崇汉基于《内经》《伤寒论》理念首次提出[11],治疗阳虚精亏证疗效颇著。肾者藏精,脾主运化水谷,变化而赤生血,肾病及脾,脾肾双亏,则精血难生,这类患者临床多以虚劳表现为主,可见其神色萎靡,面白无华。肾阳既亏,下元虚寒,气化失司,致津液不布,并有口干难解,水液清浊难分,则夜尿频多,尿沫难消,大便稀溏。虽为“虚劳”,却以肾阳虚为主,乃阳虚气弱,机能减退所致。郭师治疗该病重在结合扶阳与添精,旨在充足阳气,气化有权,精生有源,布泽周身,提升脏腑机能。拟“扶阳添精方”,其中以四逆汤打底,根据其阳虚程度常予以重剂,旨在“治下焦如权,非重不沉”,附子经专业减毒炮制,再予提前浸泡,配合先煎2h,使其中有毒成分乌头碱充分加热水解,毒性大大降低,并配伍生姜、甘草减毒增效[12]。根据患者卫表畅通及中焦寒温程度选择姜的使用,表闭汗少者选生姜助发汗祛寒湿,中焦寒湿内盛者选干姜温脏散寒,汗多体虚者选煨姜强温中之功,弱其发散之力[13]。党参、白术、黄芪、陈皮、砂仁,与姜配伍,以温养中焦、健脾益气、散寒化湿,且芪、参相伍,肺脾并补,不仅实卫而固外,亦能补气而升清,内外兼顾[14],为久病体虚之人提升正气及脏腑机能所必不可缺之品。再予淫羊藿、巴戟天、菟丝子平填肾精,发挥淫羊藿引阳入阴之用,伍以巴戟天使阴阳调和[15],助阳归其位,达“阳在外,阴之使也;阴在内,阳之守也”之境,令全方温阳而不燥,养精而不腻,通过脾肾并补以填补患者亏损元阳。

2 潜阳封髓法

《素问》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,肾阳过耗致使阳气“烦劳则张”,阳不归其本位,浮越于外,呈现上热下寒或寒热错杂之象[16],当首辨阴阳。临证虽见口干饮水难解、口腔溃疡频发、面部潮红、烦躁难寐、小便灼热等热象,但透过表象究其病机根本,肾阳下亏,阴火上浮乃症结所在。肾阳下虚,命火失于潜藏,向上浮越为患,故有上述似火热之症。然实则先天命火难以温煦后天,致中焦壅堵,肾水难以上呈于口,心火不得下助元阳,心肾失交,寒热割裂,故同时有尿频尿多,泄泻便溏,足肢欠温等下元虚寒之象。当治以潜阳封髓,交通心肾,引火归元,拟潜阳封髓丹加减,该方由潜阳丹与封髓丹两方相合而成,其中潜阳丹出自郑钦安所著之《医理真传》,封髓丹最早见于《御药院方》[17]一书,全方共附子、砂仁、龟板、黄柏、甘草五味药组成,具纳气归肾之功,临床应用甚广,囊括口腔溃疡、高血压、失眠、更年期综合症等多种疾病,凡辨证属上热下寒或寒热错杂,虚阳上浮的患者,皆可在该方基础上随症加减,辨证治之[18]。且在恶性肿瘤的发生及进展过程中,阴阳失调,阳失其位,火不归元甚为常见,临证予潜阳封髓丹加减治之,疗效颇为显著[19-20]。其中附子辛热,补坎中真阳并能助君火,龟板得水之精气而生,滋养阴液又通阴助阳,砂仁健运脾胃的同时,又具纳气归肾之功,甘草味甘补脾,壮中土以伏火,黄柏既清上越之肾火,又色黄入脾经,调和水火甚佳。郭师多在此原方基础上,加肉桂补火助阳、引火归元;淫羊藿调和阴阳;菟丝子平添肾精。临证中,若有口干难解,常伍以知母、木蝴蝶润燥利咽;中焦寒湿困重者,加炮姜、石菖蒲以助祛寒化湿,温畅中焦;夜间烦躁难眠者,辨证加煅龙牡潜阳镇惊,或以酸枣仁、茯神、远志等养心安神。并谨遵《内经》:“平旦人气生,日中而阳气盛,日西而阳气已虚,气门乃闭”之人体昼夜节律,嘱患者于午后分两次服药,意在借助太阳西沉之时势,助阳气更好潜藏[21]。

此外,郭师临证辨治疾病尤重次第,需在解除表邪,荡涤壅滞,温畅中上二焦,扫净障碍的基础上潜纳肾阳,挫上浮之阴火,再施以添精化气,大补肾阳,由此可势如破竹,药力专注,获不凡之功。

病案举例

刘某,男,58岁。2022年6月7日初诊。主诉:便血伴肌酐升高1年余。2021年1月因便血至南京鼓楼医院行肠镜示:结肠多发息肉,行“结肠息肉肠镜下ESD”术后,结合病理诊断为结肠癌,于当年2月至该院外科行腹腔镜下乙状结肠癌根治术,住院期间辅检示:Scr 265.4umol/L,BUN 30.56mmol/L,SUA 465umol/L,Hb 50g/L,术后未予放疗及化疗,经保肾、纠正贫血等对症治疗后出院。此后在家遵医嘱服用百令胶囊、罗沙司他胶囊及多糖铁复合物胶囊,多次复查肾功能及血常规,血肌酐、尿素氮、血红蛋白等均高于正常范围,收效不著。2022年5月16日于当地医院查:Scr 139.4umol/L,BUN 11.25mmol/L,SUA 472umol/L,Hb 101g/L,欲行中药汤剂治疗,遂至郭师处就诊。刻下:神清,颜面潮红,乏力气短,畏寒肢冷,右侧肢体乏力,右脚麻木,行走欠稳,口干渴,饮不解渴,喜饮温水,口腔溃疡频发,少汗,纳可,夜寐烦躁,入睡困难,夜尿4~5次,小便泡沫多,尿量1500 mL/日,大便稀溏。舌黯淡,苔白微厚,脉沉细,左尺不足。西医诊断:结肠癌术后,慢性肾脏病3期,肾性贫血。中医诊断:肠积(阳虚阴浮,心肾不交)。治法:潜阳封髓,交通心肾。处方:制附片15g(先煎0.5h),黄柏15g,砂仁15g,知母15g,肉桂15g,木蝴蝶20g,淫羊藿20g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,茯神15g,远志15g,炒枣仁15g,炙甘草5g,生姜30g,14剂,每日1剂,水煎,于午后分2次温服。

6月21 日二诊。患者口疡未发,干渴减轻,汗出稍增,入睡稍快,夜寐烦躁不显,眠浅多梦,夜尿4~5次,尿沫较多,仍感乏力,畏寒,手足冰凉,脚麻,便溏。舌黯淡,苔白微腻,脉细弱。守法继进,上方去煅龙牡,改制附片30g(先煎1h),28剂,煎服法同前。

7月19 日三诊。颜面潮红已无,偶有口干,饮水可解,汗常,夜寐易入睡,眠较前沉,夜尿3~4次,尿沫减少,仍易疲乏,畏寒,手足不温,脚麻,便溏。舌黯淡,苔薄白,脉沉细。辨证:阳虚气弱,机能衰退。治法:添精化气,以极为归。处方:炮附片60g(先煎2h),生黄芪30g,党参30g,生白术15g,陈皮15g,淫羊藿20g,巴戟天20g,菟丝子20g,砂仁15g,炙甘草5g,生姜50g,14剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

8月16 日四诊。疲乏改善,口干不显,仍右脚麻木,畏寒肢冷,纳寐可,夜尿4次,仍有尿沫,偶有尿不尽感,便溏。舌淡黯,苔薄白,脉沉弱,左尺不足。处方:上方去陈皮,加覆盆子15g,桑螵蛸15g,肉桂15g,改炮附子75g(先煎2h),生黄芪50g,党参40g,14剂,煎服法同前。

10月11 日五诊。疲乏不显,精力较前充足,脚麻减轻,行走较稳,夜尿减至2次,仅晨尿少许泡沫,大便较前成形,纳可,夜寐稍浅易醒。舌淡红,苔薄白润,脉沉细。2022年9月20日复查肾功能,Scr 99umol/L,BUN 6.8mmol/L。处方:上方去党参,加鸡血藤15g,朱茯神15g,28剂,煎服法同前。

按:本例患者年过五旬,观其首诊诸症,显寒热错杂之象,虽有颜面潮红,口腔溃疡频发,口干渴难解,夜寐烦躁难眠等似火热之症,但细究其平素喜热饮,畏寒肢冷,乏力气短,尿频量多,大便稀溏,可知该患者肾阳亏虚,下元虚寒为发病之本。先天肾阳既亏,无以资后天脾阳,致中焦痰湿壅阻,津难上呈,见口干渴难解;下焦阳虚阴盛,格虚阳外浮,失于潜藏,致上焦假热之症,现面部潮红,口疡反复;心肾失交,阳不入阴,故烦躁难眠;阳虚气化失司,水液清浊难分,则尿量频多,尿沫难消,大便稀溏。综上,该患者临证表现虽似有热,却非实热,真阳亏虚,失于潜藏,虚浮于上为症结所在,故非投以清热解毒之品,而是治以潜阳封髓,交通心肾,拟潜阳封髓丹加减,使阳归其位,假热自平。二诊,诸症有减,原方继进,增附子用量填下亏肾阳,入睡稍快,去煅龙牡。三诊,上焦火热诸症渐平,尚有疲乏畏寒,夜尿频,小便泡沫,大便稀溏,示标症已解,阳虚之象显露无遗,此阶段辨证为阳虚气弱,机能减退,治以添精化气,以极为归,拟扶阳添精方14剂,大剂附子直补元阳,芪、参、术大补元气,伍以益肾添精之品,全方共奏扶阳添精之功。四诊,疲乏改善明显,原方继进,增加附片及芪、参用量,拔高扶阳补气之力,仍有夜尿频伴尿沫,畏寒肢冷,加覆盆子、桑螵蛸固肾缩尿,肉桂引火归元以助命火,温暖下焦,摄水有权。五诊,复查尿素氮、血肌酐均恢复正常。患者疲乏几无,去党参,加鸡血藤配合黄芪,气血并进,使得血脉畅而气血足,以减脚麻感,加茯神拌以朱砂,镇心养神并作,继予28剂巩固治之。

患者虽初现寒热错杂之象,以潜阳封髓法引火归元,待上浮之阴火渐去,阳虚精亏之象尽显,再予扶阳添精法收功善后。郭师并未着眼于西医指标,而是辨其病机,析其病因,探其方药,以改善患者生活质量为重,未专事清解,却热症自平,未专补肾精,却精气渐复,患者现仍门诊随诊,随症加减巩固治疗,症情稳中向佳。

结语与展望

肠癌的高发病率及较差的预后于患者及其家庭而言均是沉重的负担,合并肾脏损害更是使综合治疗难度进一步上升。郭立中教授多年来临证辨治各类疑难重症,认为阳气是维持人体生命活动的原动力,肾阳又为一身阳气之源头。临床所见肠癌与肾损害虽有部分热毒之象,实则多为真寒假热,其病根在于肾阳虚耗,久病迁延,机能减退,阴寒丛生。故临证应“谨守病机,各司其属”,切忌见热清热,有瘀逐瘀,致阳气受抑,正气更亏,本愈虚而标愈实,从而使病情缠绵难愈。从扶阳论治肠癌合并肾损害乃着眼于使脏腑得温而气机调、血脉畅,气血阴阳调和,助恢复身体整体机能,达到病症自平的治疗效果,值得借鉴。

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