基于“三焦气化”探讨阳虚型高血压病的治疗思路*

江珊，孙萌，刘颖，周崇怡，补娟娟，叶放

南京中医药大学 江苏南京 210023

目前高血压病的中医证型主要围绕肝阳上亢、肝火上炎、阴虚阳亢、痰湿内阻、瘀血内阻、肾精不足、气血两虚等展开[1-2]，对阳虚证型论述较少，关注度不足，不能有效指导临床。阳虚证作为独立存在的证型，是机体阳气不足，脏腑阳气衰弱所致气血津液代谢障碍类疾病。三焦作为运行气血津液的通道，气的升降出入、血与津液的输布与代谢、以及脏腑功能的协调均依赖其气化功能。故本文从“三焦气化”理论着手，试阐释三焦气化与阳虚型高血压病的关系，总结阳虚型高血压病的治疗思路，供同道参考。

三焦与三焦气化

三焦“有形无形”一直是历代医家学术争论的焦点。有形论认为三焦为“孤腑”，是最大的空腔有形的脏器，位于躯体和脏腑之间。包罗诸脏。张锡纯认为“三焦，为膜原”。人身之所有膜（包括半表半里之膜、腠理之膜、包裹脏腑的膜和膈膜）等皆由三焦之膜所化[3]，系为油网，且有实物可循。无形论认为三焦有名而无形，遍布周身，随处可见，形态多变，无所不包也。从三焦形质、生理、病理、功能等方面来看，国医大师周仲瑛[4]主张三焦有名无形论，认为三焦主司气机升降，是人体气血津液输布、运行、排泄的系统通道。该通道有四，即“气道、血道、水道和谷道”。若气机升降失司，四道不通，则会出现晕眩、水肿、饮证、鼓胀等气血津液失常，上中下焦脏腑功能不和的相关病证。陈潮祖[5]则更倾向于认为三焦是有名有形的物质。认为三焦由膜凑组成，所有膜之间的空隙都是进行气化的场所，也是储存痰湿水饮的地方。

综上，无论三焦有形抑或无形，内核总不离乎气化。气化是中医学理论体系的核心，基本形式为升、降、出、入[6]。是故 《素问·六微旨大论篇》曰：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”只有一身之气血津液、脏腑、经络的升降出入运动协调，才能达到阴平阳秘，百病不生的稳态，否则必然诱发相应病变。

三焦气化失司是阳虚型高血压的核心病机

阳虚型高血压临床多呈畏寒怕冷、神疲乏力、面部及四肢水肿、夜尿频繁、舌淡白，脉沉细无力等表现。关于其病因病机的探讨，现代医家多从脏气虚或阳虚理论展开。如马莉莎等[7]认为眩晕、头痛与肾阳亏虚有关。当肾阳虚不能制约阴水时，水邪上犯则“头眩身瞤动，振振欲辟地”，提倡老年性高血压头晕痛者当注重温补肾阳；郭维琴教授[8]认为高血压病晚期或老年患者心气必虚，由心气不足导致的气虚血瘀或阳虚血瘀是本证型高血压病的主要病机。故提倡从心论治，在补虚的同时适当加入活血化瘀之品；刘国玲[9]则指出高血压阳虚证分别与脾、肾、肝、心阳虚有关。脾阳虚则气化失司痰湿内生，肾阳虚则精髓不足脑窍空虚，肝阳虚则疏泄失职清阳不升；心阳虚则血脉闭阻清窍失养四者皆为阳虚型高血压发病的病理基础。还有学者[10]认为阳虚型高血压与脏腑阳虚所致的系列虚寒性病变有关，如肾阳虚寒，导致脉管收缩，血压升高；如心肾阳虚，寒凝血脉，脉道不利，血管外周阻力增加，血压升高；脾肾阳虚，气化不行，水液输布代谢障碍，痰饮阻滞脉管，上犯清窍，导致血压升高。

笔者认为，三焦主持人体诸气、运化人体诸液、总司脏腑气化，在维系气、血、津液的正常代谢和运行中扮演重要角色。在阳虚型高血压的发病过程中，三焦气化不足主要表现为气机升降失常、津液代谢异常和久病痰瘀阻络三方面。而目前医家常采取温阳补脏，活血和血，化瘀利水、通络等法[11-12]，正体现了通调三焦的治疗原则。

通调三焦为阳虚型高血压的治法

《医理真传》云：“三焦之气，分而为三，合而为一，乃人身最关要之府，一气不舒，则三气不畅”。故上中下焦是一整体，无论哪一焦气机不畅，均能够牵一发而动全身。阳不制阴，阴偏盛则津液代谢异常，痰、水、饮等病理产物聚集。质清轻者，渗出脉外流于皮肤、肌肉等组织间隙中，发为水肿；质厚浊者，留于脉内，痰浊与坏血胶结形成斑块，损伤脉道，使管腔狭窄，导致血行不利。若“痰挟瘀血，随气攻注，流走刺痛”，则“不通则痛”，若血脉失养，则“不荣则痛”。久病可与本虚之体相互兼夹、转化，组成如气虚血瘀、阳虚水泛、痰瘀虚互结等本虚标实、虚实兼夹之证[13]，是老年高血压病患者脉压增大、靶器官损害明显、心脑血管并发症显著高于年轻高血压患者的主要原因。因此本型高血压的治疗重在温通。温补虚脏以治本，温通气血水以治标，标本兼治，旨在恢复正常的三焦气化功能。

1 通利三焦水气

《素问·汤液醪醴论篇第十四》指出治水三法为“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”。

1.1 开宣肺气利水，通利上焦 《金匮要略·水气病脉证并治》：“腰以上肿，当发汗乃愈”。肺为水之上源，因宣降失职，导致水停于头面者，宜宣肺利水。结合阳虚型高血压阳虚之本，宣肺利水的同时亦当温养阳气。常用方剂如五积散、小青龙汤、麻黄附子细辛汤等[8，14]，三方中皆用麻黄宣肺解表散寒，五积散中苍术、白术、茯苓、厚朴等燥湿利水，小青龙汤、麻黄附子细辛汤中干姜、细辛等温阳化饮，共奏开发腠理，邪随汗出之功[14]。若水饮上犯心肺，肺气闭塞，水道不通，见水肿伴胸闷气喘，不得平卧者，急当宣肺利水泻浊。可用葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减，分消走泄，常获良效[15]。

宣肺法还用于治疗下焦诸病，寓为下病上治。如小便闭塞不通者，朱丹溪曾在《名医类案》中指出原因为积痰在肺，上焦闭则下焦塞，宣通上窍后下窍亦通，水则出焉。国医大师赵绍琴曾效仿清代名医张志聪用麻黄、杏子配伍八正散治疗小便不利，用苏叶、防风、杏仁三味药治疗尿潴留；彭建中教授[16]亦将此法运用于临床利尿剂无效的尿闭水肿、小儿肾病综合征患者，皆验证有效。

1.2 补中化气利水，通利中焦 张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，第31条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”二者皆为脾阳亏虚，水饮停于中焦，气机被遏，清阳不升，发为眩晕。《丹溪心法·水肿》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运……则水自行”。因此临床常用二方治疗脾虚痰湿型老年性高血压和眩晕[17-19]。但二方各有侧重，苓桂术甘汤偏重于脾阳虚较重者，泽泻汤偏重于脾虚不著，水饮较重者，与半夏白术天麻汤合用能显著增强疗效[20]。另外常用的方剂还有三仁汤、防己黄芪汤、实脾饮等。

1.3 温阳化气利水，通利下焦 《金匮要略·水气病脉证并治》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便”。《伤寒论》中记载用真武汤治疗少阴病肾阳虚衰，水气泛溢所致的水肿。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，被临床广泛用于治疗肾阳虚水泛型高血压[21]。其中炮附子温肾助阳，茯苓白术配伍健脾利水，生姜既宣肺开上焦，又助附子扶阳温下焦，白芍养阴柔肝，制约诸药之温燥。现代研究发现，真武汤中附子[22]、桂枝[23]、白芍[24]具有舒张血管、降压的作用，茯苓泽泻[25]有降脂功效。有学者[26]用真武汤合五苓散治疗阳虚阴盛型高血压后验证了其确能降低本证患者血压水平，改善临床症状，显著提高生活质量。

1.4 活血化瘀利水，通利三焦 《血证论·阴阳水火气血论》云：“夫水火气血，固是对子，然亦相互维系，故水病则累血，血病则累气……阴分之血液不足，则津液不下而病气，故汗出过多则伤血，下后之津液则伤血，热结膀胱则下血，是水病而累血也……失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。气病、血瘀、痰饮常相互兼夹、相互转化，病理产物可经三焦膜凑行达全身任何空隙。故气血水并治，三焦通调当为最佳疗法。据可靠临床研究[27]，阳虚体质的高血压患者更易患阴阳两虚证、痰热内阻证和痰瘀互结证，同时气虚痰瘀论也初露头角并被广泛运用到指导相关血管类疾病的治疗中[28]。例如阳虚血瘀者，治当温养益气，活血化瘀，方用参附汤、真武汤合血府逐瘀汤加减化裁[29]，气虚血瘀者，当益气活血，李清记[30]自拟方益气活血方（黄芪、明党参、当归、川芎、丹参、水蛭、三七粉、山楂等）配伍西药治疗高血压，发现比单纯用西药降压效果更好，痰瘀互结者，在降压的同时宜配伍半夏、浙贝母、胆南星、丹参、桃仁、牛膝等化痰祛瘀之品[31-32]。

3 温通脏腑气机

张锡纯主张三焦一气论，指出：“人之一身，自飞门以至魄门，一气主之”“此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气，区域虽分，而实一气贯之”。在三焦气化中又十分重视元气和大气，认为元气和大气虚衰可致气机逆乱，治法上主张升补敛降，恢复气机的升降功能[33]。

3.1 温补心肺阳气，通调大气 心肺阳气主升，若心肺阳气亏损，不升反降则恐生大气下陷，气血津液失调之乱，临床可见头眩、虚劳、乏力、小腹下坠感、大便稀溏等。张锡纯主张益气升陷法，并创名方升陷汤，至今仍有效指导于临床。如马汴梁教授[34]早年经治过一例胸痹、眩晕、阴吹案，西医诊断为高血压、冠心病。虽病情复杂，症状繁多，但治病过程中仅仅围绕大气下陷清阳不升这一核心病因病机，方选升陷汤化裁（黄芪40g，升麻7g，柴胡、知母、桔梗各10g），三剂过后，患者血压稳定在130/100mmHg，眩晕消失，小腹坠感减轻。其中黄芪能补气升阳，专提胸中之气，取知母滋阴润燥制约黄芪温热之性，柴胡入肝经引气左升，升麻入阳明胃经引气右升，桔梗为舟楫之品，载诸药上至胸中，合三焦之力，升提下陷之大气，若兼不纳气者用桂枝，兼胁下胀痛或衄血者辅以煅龙骨、煅牡蛎镇肝潜阳摄血，兼心悸、五心烦热、多梦健忘者加酸枣仁、远志、夜交藤等宁心安神，栀子、淡豆豉等清心除烦[35]。

3.2 提摄脾胃阳气，通调中气 《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为仓廪之官，居于中州，将运化的水谷精微及气血灌输四旁，中气亏虚，纳运失职，清阳不升，浊阴不降或与清浊混合，必然引起其他脏腑气机升降失常。若气机不升，土克水可伤肾，令人骨髓空虚，骨乏无力；土不生津可伤肺，令人沥淅恶寒，惨惨不乐；子病伤母，阴火扰心，心烦而乱；土虚木乘，肝火妄行。因此固护脾胃，提摄脾胃阳气尤为重要。李东垣继承发展张元素“风生升”理论，擅用风药如防风、升麻、柴胡、葛根等恢复脾胃升降（升阳）；擅用甘温之品如人参、黄芪、白术、甘草等培补脾胃元气（补气）；擅用甘寒、甘温、升阳散火法泻微泻脾胃阴火，疏通清阳之道（泻火）法即为补气升阳法的具体内涵，参考方剂如补中益气汤、举元煎、保元汤、升阳除湿汤等[36]。

3.3 敛降肝肾阳气，通调元气 肝肾亏虚，阴虚鼓动相火上炎，水不涵木，肝阳上亢，见眩晕、燥热、盗汗、口干苦等，或阳虚蒸化失职，固摄精微无力，水液潴留，下肢浮肿，夜尿频、尿液混浊，或阳虚腰府失养，酸痛畏寒等，治宜温肾潜阳调节整体阴阳平衡，常用药为制附片、肉桂、熟地黄、山茱萸、龙骨、牡蛎等，临床当诱导虚阳潜降，常用药为制附片、肉桂、熟地黄、山茱萸、龙骨、牡蛎等。若虚热象明显，可选用天麻钩藤饮合肾气丸加减[37]，或方中加入大生地、知母、黄柏等苦泄滋阴之品，寓阴中求阳，又取“从治”之意[38]。

小 结

综上所述，三焦运化诸液、主持诸气，统领五脏六腑的气化，三焦气化不足是阳虚型高血压的核心病机。本文重视三焦功能与脏腑之间的协同作用，专注通调一身气、血、津液和脏腑气机，旨在治病求本，标本兼顾。并总结现代医家从“三焦气化”论治阳虚型高血压的治法，对本型高血压病的治疗有重要参考价值。