喻正科从气机升降辨治慢性心力衰竭经验*

2024-03-29 01:47马悦喻正科赵启陈志红朱筱婧张媛邹沛学
中医药临床杂志 2024年2期
关键词:心阳肾阳利水

马悦,喻正科,赵启,陈志红,朱筱婧,张媛 ,邹沛学

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中西医结合医院 湖南长沙 410006

慢性心力衰竭(简称慢性心衰),是指由各种原因引起的心脏功能或结构的异常改变,从而导致心室收缩和(或)舒张功能障碍,其临床表现为呼吸困难、液体潴留、疲乏等[1]。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段,近年来一直保持着高患病率及高病死率[2]。目前现代临床医学对于慢性心衰的治疗重点在于改善RAAS系统及交感神经系统导致的神经内分泌紊乱,多用利尿剂、β-受体阻滞剂、RAAS抑制剂、脑啡肽酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等药物联合治疗,但效果有限[3]。中医以其多靶点综合调节的特点,在慢性心衰的诊疗中独具优势,可弥补现代医学之不足。中医将慢性心衰归属于中医学“心悸”“水肿”“喘证”等疾病范畴[4],其病因多为久病耗伤、外邪侵袭、饮食不节、七情所伤等,病位在心,与肺、脾、肾密切相关。

喻正科教授为湖南省名中医,硕士研究生导师,国家中医药管理局重点心血管专科学术带头人,师从我国著名中医学家刘炳凡教授,从医30余载,精通中医理论,善用中医药治疗各种心血管疾病。喻正科教授认为治疗慢性心力衰竭应当重视气机升降平衡,现将喻教授从气机升降辨治慢性心衰经验介绍如下。

气机升降理论

中医以“气”为本源,认为气是人体生命活动的基本物质,天地万物的化生与变化皆是气的运动的结果。气的运动被称为气机,其主要形式为升、降、出、入。《黄帝内经》基于天人合一思想,认为人体脏腑气机与天地阴阳四时相应,形成了气机升降理论,用于指导预防和治疗疾病。《素问·六微旨大论篇》有云:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危……是以升降出入,无器不有”,指出了气机升降是人体维持正常生命活动、脏腑功能协调的关键。一旦气机升降平衡被破坏,则“百病皆生于气”。气机升降理论对各代医家的医学思想影响颇深,其始用于汉代,充实于金元,发展于明清,传承至今。[5]《景岳全书·诸气》云:“气为用,无所不至,一有不调,则无所不病”。朱丹溪在《局方发挥》中提出:“夫周流于人之一身以为生者,气也,阳往则阴来,阴往则阳来,一升一降,无有穷已。”他用气的升降运动来说明人的生理,认为气的升降运动,是动态平衡的,平衡被打破则致病。[6]

从气机升降认识慢性心力衰竭

中医学认为,慢性心力衰竭以心之气阳亏虚为本,以血瘀、水饮、痰浊为标,属本虚标实之证。气机升降是重要的中医基础理论,其关乎人体自身整体的气血、津液、脏腑、精神的正常,以及与自然界的协调统一。人体气机升降依靠各脏腑共同完成,《素问·六微旨大论篇》曰“升降出入,无器不有”,但各脏腑气机升降特点及其规律各有不同,如肺气肃降、脾主升清、胃主降浊、心火下炎、肾水上济等。喻教授认为,气机升降平衡是人体维持正常生命活动的基础,人体气机升降失常,脏腑失和,而肺失宣降、脾胃虚弱、心肾不交,是慢性心力衰竭发病的关键。

1 肺失宣降,诸气失司

《素问·五脏生成论篇》曰:“诸气者,皆属于肺”。肺居高位,全身气机升降皆受其治节。故《医门法律》道:“人身之气,禀命于肺。肺气清肃,则周身之气莫不服从而顺行”。王孟英认为,肺受病则“一身之气皆失其顺降之机”。肺之清气,会谷气,化宗气,走息道而行呼吸,贯心脉以行血气。心脏的血脉通畅有赖于肺的宣降运动,“人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸”。[7]“诸脉之宗气也”,宗气的生成在于肺,同时宗气的充盈与否,影响着心脏血脉的正常运行。宗气足,则心气充沛,血脉通利,宗气虚,则心气亏虚,血脉失充。喻教授认为,慢性心衰作为心脏疾病的终末阶段,日久必会损其肺脏,致肺气不足,继而宗气不足,“宗气不下,脉中之血,凝而留止”,“血不利则为水”,是以产生瘀血、水饮,继生痰浊,均为心衰病的重要病理产物。

2 脾胃虚弱,枢机不利

脾胃位居中央,为气机升降之枢纽,通上彻下,斡旋阴阳,升清降浊。《天人解》将人体气机运动总结为“中土斡旋,土枢四象,一气周流”,即全身气机运动以脾胃为中心[8]。同时脾胃又为生气之源,为其他脏腑气机升降提供动力。当脾胃虚弱,气机升降不利,水谷精微不得正化,清阳之气不能敷布,继发诸多病变。如“胃主降浊,胃逆则浊气上填,仓廪不纳,恶心、呕吐之病生焉。脾主升清,脾陷则清气下瘀,水谷不消,胀满泄利之病生焉。”喻教授认为脾胃升降失常,清浊相干,是慢性心衰的重要病机特点。脾胃虚弱,生源匮乏,水谷精微无以化生,心脉无以充盈,心失濡养,可见心衰;脾胃运化失职,津液运化不利,痰湿内生,“痰为百病之源”,亦可见心衰。脾胃升降乃本病病机之枢纽。

3 心肾不交,水火相离

在人体中,肾主水藏精而处下,心主火藏神而处上。《慎斋遗书》云:“心肾相交,全凭升降”。肾阳鼓动真阴上行与心交合,心阴牵制心火下行温暖肾阳,心肾相交相制,水火既济,阴阳相合,二者此消彼长,循环往复达到动态平衡,则脏腑和,气血调,经脉通。若心火上炎无以下温肾阳,则肾水虚寒,气化失司,水液泛溢;肾水寒下无以上滋心阴,则心火亢盛,伤阴耗血,无以濡养心脉,即“水火相离”。喻正科教授认为肾元亏虚为本病发病之根。慢性心衰病人多为老年,天葵耗竭,肾阳肾阴化生乏源,肾阴亏虚无以濡养心阴,心阴亏虚则脉道失养,血行不畅;肾阳亏虚无以上济心阳,心阳亏虚则脉失温煦,血行迟缓。阴阳失衡,心肾不交,故可从心肾相交论治本病。

从气机升降论治慢性心力衰竭

1 理肺调气,宣降相宜

肺失宣降为慢性心力衰竭的病机特点之一,喻教授认为慢性心衰的发生为肺气不足,肺脏宣降无力,无以辅心行血、通调水道,故生淤血、水饮、痰浊,阻滞气机,津液停聚,上凌心肺,发为喘;水饮下溢于肢体皮络,则下肢水肿,小便不利。因此喻教授临床施治慢性心衰患者常注重理肺调气,使肺脏气机升降相宜,临床常施以参竹心康汤、葶苈大枣泻肺汤等方。参竹心康汤为喻教授临床治疗慢性心衰的经验方,方中党参、黄芪补益肺气以行心血;葶苈子泻肺平喘、行水消肿,配伍活血行水之泽兰,令水瘀从下而出;丹参、三七、红花活血化瘀通脉;配伍姜黄破血行气止痛;玉竹、麦冬、五味子、黄精共奏养阴润肺之功。全方既补心肺气阴,助肺脏宣降之力,又祛阻遏气机之“痰”“饮”“瘀”,标本兼顾。总之,肺脏宣降相宜,则气血津液流转得利,全身气机升降有司。

2 调畅脾胃,户枢不蠹

《四圣心源·阴阳变化》云“中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也”。中焦为气机升降之枢纽,中焦一开则气机升降复常,水瘀俱去,故调理脾胃气机升降是治疗慢性心衰的重要环节。慢性心衰患者或有纳差乏力、腹胀、恶心呕吐、大便不通或腹泻等症状,正如《黄帝内经》所言:“清气在下,则生飱泄;浊气在上,则生䐜胀”。喻教授治疗慢性心衰注重调理脾胃气机,常用药对为陈皮与法半夏。半夏辛温,入脾胃二经,朱丹溪言其“上引清气,清气升而浊气自降,郁结开通,津液四布”,故能燮理升降。配伍理气健脾之陈皮,增强其枢转中焦之力,令气机得通。脾胃运化无力常生痰饮,当以温药和之,喻教授多用苓桂术甘汤加减,方中茯苓淡渗利水;桂枝温阳化气利水,配伍白术可培补脾阳以健运中焦;使以炙甘草调和诸药。脾胃调畅是气机升降相因的关键,。

3 温通心肾,水火既济

《慎斋遗书》中提出:“欲补心者须实肾,使肾得升;欲补肾者须宁心,使心得降,乃交通心肾之法也。”肾为一身元阳之根,肾阳亏虚无以上济心阳,心阳不足无力鼓动血脉,血行不畅,则瘀血阻滞。温通心肾是喻教授治疗慢性心衰的重要治法,临床常用参附温阳活血方、真武汤等方。参附温阳活血方以红参、制附子、丹参为君药,桂枝、黄芪、白术、益母草、川芎、茯苓益气温阳、活血利水为臣药,佐以牛膝、泽兰、车前子、泽泻、葶苈子、大腹皮利水消肿、引水下行。其中制附子辛甘大热,能补命门衰败之火,使得肾阳升发有常,补一身阳气之动力,能助气化消水饮。方中桂枝能通能升,助附子温补肾阳,同时升肾水,使心肾交泰。制附子、桂枝为纯阳气厚之药,取其精纯之气,以助肾阳化生。红参可振奋心阳、增益心血。诸药合用,共奏温补心肾阳气,活血利水之功。总之,通过温通心肾使心肾相交,达到诸症并除的目的。

验案举隅

患者,女性,69岁,2023年2月10日初诊。主诉:反复胸闷气促8月余,加重1月。患者既往冠心病病史8年余,8月前出现胸闷气促,活动耐量下降,双下肢水肿,确诊为慢性心力衰竭,长期服用硫酸氯吡格雷片 75mg,1次/d,琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg,1次/d;单硝酸异山梨酯缓释胶囊40mg,1次/d。刻下症:胸闷气促阵发,活动后及遇冷时加重,时有心慌胸痛,易汗出,疲乏无力,四肢发冷,手指麻木,舌质淡,苔薄白,脉沉弦细。查体:血压:112/70mmHg,双肺呼吸音清,心率:90次/min,律齐,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。双下肢水肿(++)。肝颈筋脉回流征(-)。心脏彩超检查:全心扩大(以左心为主)(RV:22.4mm RA:40mm LV:66mm LA:45mm);升主动脉扩张;左心功能减退(EF38%);二尖瓣后壁瓣体钙化并中度返流;三尖瓣中度返流;主、肺动脉瓣轻度返流。西医诊断:慢性心力衰竭,急性加重期。中医诊断:心衰(阳气亏虚,血瘀水停证)。治以补气温阳,活血利水。方用:参附温阳活血方加减。处方:制附子5g,桂枝10g,红参10g,丹参15g,焦白术15g,益母草15g,炙黄芪30g,川芎15g,牛膝15g,泽兰10g,茯苓15g,前仁15g,泽泻15g,葶苈子10g,大腹皮10g,甘草3g。15剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

2月27 日二诊。患者精神转佳,胸闷气促减轻,心慌胸痛减少,纳差,大便不成形。舌质淡,苔薄白,脉沉弦。双下肢水肿明显减轻。守方,加砂仁6g,陈皮10g,法半夏10g,15剂。

3月14 日三诊。患者症状好转,夜间偶有胸闷不适,舌淡红,苔薄白,脉沉。守方,去附子,桂枝改为6g,加五味子12g,15剂。服药后,患者诸症缓解,继续予以初诊方调理巩固。服药4月后其左室射血分数为42%。

按:本案患者为老年女性,肾元衰惫,脏腑功能不足,心肾阳气俱虚,心肾不交。心阳不振无力推动血液运行于脉,瘀血积滞于心胸故见胸闷胸痛。久病阳虚,阳不化阴,同时肾脏蒸腾作用衰退不能气化水液,故水停,水饮泛溢肌肤,见肢体浮肿。辨证为阳气亏虚,血瘀水停证。治法为补气温阳,活血利水。初方予以参附温阳活血方。方中,制附子补火助阳利水,可升可降,上升助心阳得振,下降助肾阳,温一身之阳,通行十二经;桂枝温通心肾,以助附子,使心肾相交;红参大补元气,善治虚证,亦可补益心阳、增益心血;茯苓健脾,能“伐肾邪而疗心悸”,可通心气于肾;丹参、炙黄芪、白术、川芎益气活血;牛膝、泽兰、车前子、益母草、泽泻、葶苈子、大腹皮利水消肿、引水下行。二诊原方有效,患者下肢水肿大减,去车前子、葶苈子,恐其久用伤阴。患者纳差、大便不成形,加陈皮、法半夏共奏调理脾胃气机之功;加砂仁温脾止泻。三诊患者诸多症状明显改善,守原方,恐温肾助阳之品久用伤阴,故去附子,桂枝减量服用,加少量五味子养阴以制燥。

结 语

慢性心衰为各类心脏疾患的终末阶段,严重影响着患者的生活质量及生命安全。本文从调理气机升降的角度出发,指导慢性心衰的治疗,重视肺脏、脾胃、心肾的气机调畅,升降相因,从而达到缓解慢性心衰症状及改善预后的效果。

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