邹旭运用经方治疗慢性心力衰竭经验探析*

刘源，尚宝令，2，3，邹旭，2，3，姚耿圳，2，3

1 广州中医药大学第二临床医学院 广东广州 510120

2 广州中医药大学第二附属医院 广东广州 510120

3 广东省中医院 广东广州 510120

慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血能力受损而引起的一组综合征[1]，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等症状，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，具有高病死率和高再住院率的特点[2]。中医药治疗慢性心力衰竭历史悠久，在《伤寒论》《金匮要略》中就有“心水”“喘”“肿”等描述并有对应经方治疗[3]。邹旭教授是广东省名中医、国家第七批名老中医经验传承工作指导老师、国医大师邓铁涛教授学术继承人，矢志于临床工作三十余年，在中医药治疗慢性心力衰竭方面具有丰富经验。笔者有幸跟随邹教授学习侍诊，现将邹老师运用经方治疗慢心力衰竭的临床经验总结如下。

病机认识

1 心阳渐衰

《伤寒论》六经辨证揭示了疾病发生发展的变化规律，即以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴为六种基本病证，包含顺传、逆传、隔经相传等复杂变化[4]。内经以阳气盛衰划分三阴三阳，在由阳转阴的病情发展过程中，阳气逐渐衰少，促使疾病进展[5]。《素问·脏气法时论篇》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”，阳气对心脏功能的正常运作器至关重要的作用。心力衰竭在中医学中虽无直接记载，但其心悸、乏力、喘咳、水肿等症状在《伤寒论》六经中均有所体现[6]。在现代医学认识中，心力衰竭是一种自发进展性的疾病[1]，是心血管事件链的终末期结果。邹旭老师认为，随着六经传变，阳气逐渐衰减，阳气不足不能运化水液，水液内停更耗阳气，造成恶性循环，逐渐发展为心力衰竭[7]。

2 心神失宁

《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，心为君主之官，主宰人体一身的生命活动及精神活动，因此《类经·脏象类》称“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理而应万机”。在慢性心衰的进展中，心主神明的功能常常出现异常[8]，常见的症状有心悸、失眠、抑郁、焦虑、烦躁甚至神昏谵语或癫狂[9]，正如《灵枢·邪客》云“心伤则神去，神去则死矣”，《素问·移精变气论篇》曰：“得神者昌，失神者亡”，足可见古人对心神的重视。现代医学研究发现，在慢性心力衰竭患者中，抑郁焦虑均有较高的发病率[10]，并且与心血管事件发生风险、心衰再住院率及死亡率升高等不良结果密切相关[11]。

3 痰瘀互结

心衰的病理产物繁多，变化多端，但“痰”和“瘀”是其中最重要的病理因素[12]。且痰与瘀，密切相关，互为因果，共同致病[13]。一方面痰浊内生，阻塞气机，停而为瘀。另一方面瘀血阻脉，则津液不化，变生痰浊。故邹老师提出“痰多兼瘀”“瘀多兼痰”。心衰后期，水饮内停，阳虚水肿，则见水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数，甚则气促咳唾，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮。一般认为，水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关，所谓其标在肺，其本在肾，其制在脾。但就心衰而言，水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外，水饮亦与血瘀有关，所谓“血不利则为水”。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。

邹旭教授运用经方治疗慢性心力衰竭经验

1 重视阳气

在心血管事件进展的各个阶段，都伴随着心阳不同程度的损耗。在肥胖、高血压、高血脂、烟酒等危险因素的基础上引起的心阳亏损，是心阳虚最基本的病变，临床表现为胸部憋闷不适、心中悸动不安等症状。对于此类患者，邹教授常用桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤等进行加减用药。心中阳气进一步损耗，阴寒之邪上乘，胸中阳气痹阻，血运不畅，痰瘀内生，临床表现多见胸闷痛、少气、活动后加重等症状，与现代医学中心肌缺血、动脉粥样硬化、心绞痛、冠心病等引起心力衰竭的因素相似。邹旭教授治疗此类疾病时常在温通心阳的基础上加入宽胸涤痰之品，常用方剂有瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。心悸、胸痹日久，心阳渐衰，累及脾肾，阳不化气，阴寒痼结，痰饮内生，上凌心肺，此时病情进展为心力衰竭、心源性休克等心血管终末期疾病。邹老师认为此时应固护脾肾，常用方剂为麻黄附子细辛汤、真武汤、四逆汤、苓桂术甘汤、五苓散等。

2 涵养心神

邹旭老师认为，心神与心脏功能关系密切，神失所养往往是心力衰竭的发作或加重的诱发因素，在治疗的过程中要格外注意对心神的调护，治疗上当以安神、调神、醒神三方面着手。心神不宁多为心阳、心阴衰少所致，治疗上应以安神为先，早期以心阳不足为主，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神”，邹教授常用桂甘龙牡汤以温通心阳、潜降安神；在疾病发展一定程度后，心阴多有损耗，阴血不足，难以濡养心神，此时首选方剂为炙甘草汤以调和阴阳，或酸枣仁汤以养心安神。此外，少阳不舒、情志不畅也是神失所养的诱因之一，此时应治以调神，从少阳枢机入手，邹教授多予柴胡类方，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤等，配合安神定志之品，如远志、茯神等。痰浊也是影响心神的主要因素之一，对于慢性心衰痰浊阻滞、痰迷心窍型患者，治疗上应以醒神为主，邹教授常用小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤加用石菖蒲以宽胸涤痰、豁痰醒神，或用承气类方以通腑泻浊，去痰浊以醒神。

3 化痰活血

从痰瘀论治心血管由来已久[14]，《伤寒杂病论》首先提出“瘀血”“痰饮”的病名，还创立了桂枝茯苓丸等痰瘀同治的经方，但囿于历史的局限性，仲景论述心胸疾病时多以宽胸涤痰的方法进行治疗，如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤等，并未强调活血的治疗方法，组方中仅有白酒一味温通血脉，且活血化瘀之力不强[15]。邹旭教授认为，在慢性心衰中痰饮和瘀血时常并见，在治疗上化痰与活血都应兼顾，临床中常用的方剂有桂枝茯苓丸、当归芍药散、瓜蒌薤白半夏汤等。桂枝茯苓丸不仅限于妇人癥瘕之疾，凡有瘀血之象者即可应用，方中桂枝温通经脉，桃仁活血化瘀，茯苓淡渗而利心脾，牡丹皮清热而退瘀久所生之热，白芍缓急止痛，五药相配，活血而不伤正。如若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，则可加半夏，即为瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸。如果患者痰饮水湿较重，下肢水肿，可用治“血不利则为水”的当归芍药散。

病案举隅

患者，女，73岁。2019年11月19日初诊。主诉：咳嗽咳痰半年余。刻下症见：咳嗽咳痰，痰液呈白色泡沫状，气促活动后明显，双下肢浮肿，伴头晕、心悸、乏力，腹胀，纳眠差，大小便调。两颧偏红，舌淡红嫩，苔薄白，脉弦细，左寸脉弱，右寸上脉，厥阴脉、太阴脉显形，双尺脉弱。就诊时血压143/86mmHg。既往诊断为心力衰竭、高血压3级20余年，既往最高血压185/100mmHg左右，规范使用西医药物治疗。现心脏彩超示：射血分数为33%，左室舒张末径80，左室收缩末径67。西医诊断：心力衰竭、高血压3级。中医诊断：心水病、眩晕（痰瘀互结、气阴两虚证）。治法：温阳化饮、安神定悸、和解枢机。方选麻黄细辛附子汤、桂甘龙牡汤合小柴胡汤合加减。处方：蜜麻黄5g，熟附子10g（先煎），细辛3g，桂枝10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），柴胡10g，黄芩10g，枳壳5g，茯苓20g，法半夏15g，干姜15g，吴茱萸5g，五指毛桃30g，苍术10g，泽泻30g，麦冬30g，生山萸肉15g，炙甘草10g。共14剂，1剂/d，水煎内服。

12月11 日二诊。患者精神状态转佳，仍有咳嗽、头晕，腹胀较前稍有好转，咽部仍有不适。舌淡嫩红，苔薄白，脉弦滑，左寸脉弱，右寸上脉，厥阴脉、太阴脉显形。考虑诊断、治法同前。予原方去五指毛桃、枳壳，加桑叶10g，桔梗10g，蜜百部10g，葶苈子10g。共14剂，日1剂，水煎内服。

2020年1 月15 日三诊。患者咽部已无不适，无明显咳嗽，仍有活动后气促，时感心悸，纳一般，眠可，大小便调，舌淡嫩红，苔薄白，脉弦细，左寸脉弱，太阴脉显形。诊断、治法同前。予原方去蜜百部、葶苈子、柴胡、乌梅、黄芩，改炙甘草为20g。共14剂，日1剂，水煎内服。

2月7 日四诊。患者自觉乏力明显好转，活动后仍有气促，双下肢轻度水肿，纳眠一般，大小便调，舌淡嫩红，苔薄白，脉滑，左寸脉弱，右太阴脉显形，颧红消失。诊断、治法同前。予原方加瞿麦10g。共14剂，日1剂，水煎内服。

3月14 日五诊。患者精神好转，自诉近期活动后已无明显气促，无头晕、心悸等不适，纳眠可，大小便调。舌淡嫩红，苔薄白，脉弦细。心脏彩超：射血分数为52%，左室舒张末径70，左室收缩末径54。诊断同前，治法改为温阳化饮、利水养阴。改方为麻黄附子细辛汤合五苓散加减。方药：蜜麻黄5g，细辛3g，熟附子10g（先煎），法半夏15g，干姜15g，桂枝10g，乌梅10g，当归30g，茯苓20g，泽泻30g，炙甘草20g，苦杏仁10g，玉竹30g，麦冬10g，吴茱萸5g。共14剂，日1剂，水煎内服。

按：该患者为老年女性，病程日久，耗伤心气，心气虚则血脉鼓动无力，血液运行不畅，停聚为瘀血，“血不利为水”，水饮内生；心阳馁弱，无法帮助脾之中土健运，使得后天气血化生乏源，不能充养五脏，则阳气阴血更虚，诸脏腑失于濡养而虚衰脉弦细，为阴血亏虚，水饮内郁；脉象左寸弱提示心阳虚，两颧偏红为虚火上扰，右寸上脉为虚火灼烁肺金。厥阴脉、太阴脉显形为痰瘀阻滞，脾虚生湿，瘀浊停肝，尺脉弱提示肾气阴不足，故辨为痰瘀互结、气阴两虚之证。在治疗上，邹旭老师以温阳化饮、安神定悸、和解枢机为基本治法，初诊方予麻黄细辛附子汤、桂甘龙牡汤合小柴胡汤合辨证加减，其中麻黄附子细辛汤辛温补阳气，鼓动水液瘀血等阴邪外出；桂甘龙牡汤温通心阳，安神定悸；小柴胡汤和解枢机，清解郁热，疏肝和脾；因厥阴脉显形，又以少许吴茱萸温肝，散寒降浊，助肝敛阴潜阳，再加枳壳、苍术助中焦健运，温化痰湿，茯苓、五指毛桃、泽泻淡渗利湿，使得水饮从小便出，又有益气宁心之效；因患者心病已久，阴阳互根，阳不足则阴液难生，脉细略弦为津血亏虚之象，故用大剂麦冬、山萸肉等益气养阴，填补阴血，充养心脉。二诊时，患者精神状态转佳，腹胀较前好转，脉象提示尺脉弱象较前好转，考虑正气已复，但患者仍有咳嗽咳痰，遂去五指毛桃、枳壳，加用桑叶、百部、葶苈、桔梗等止咳化痰理气之品。三诊时患者已无明显咳嗽，遂去止咳化痰之品，考虑患者仍有心悸，遂将炙甘草加量至20g加强养阴安神效果。四诊时患者乏力症状较前改善，但仍有活动后气促及水肿，遂加用瞿麦以增强利尿消肿。五诊时患者症状均有较明显改善，心脏彩超提示射血分数明显提高，左心室舒张、收缩内径都可见减小，邹老师遂改方为麻黄附子细辛汤合用五苓散以温阳化饮利水，加用乌梅、玉竹、麦冬等养心阴之品及吴茱萸、苦杏仁温阳下气，并嘱患者可长期服用。经过邹旭教授的经方辨证治疗，患者症状有明显改善，坚持治疗数月，治法均以温阳化饮，养阴益气，祛瘀逐痰为要。根据治疗前后的症状变化及心脏彩超结果，均有明显改善，疗效可观。

小 结

我国心血管病患病率处于持续上升阶段，据推算我国现有心力衰竭890万人[16]，严重威胁患者的生命与健康。经方治疗心力衰竭积累了上千年的实践经验，在解决心衰患者呼吸困难、乏力、水肿等症状[17，18]、恢复心功能[19]、改善心肌能量代谢[20]等方面疗效确切。邹旭教授根据数十年临床经验，在临床中使用经方辨治慢性心力衰竭，从重视阳气、涵养心神、化痰活血三方面入手，在减轻患者心衰症状和改善心功能方面取得良好疗效[21]。经方治疗心力衰竭疗效确切、前景广阔，但邹教授强调，治疗心衰当辨证为先、灵活运用、随证治之，不可生搬硬套，以避免延误或加重患者病情。