李丹丹运用柴胡加龙骨牡蛎汤改善肝郁型失眠患者过度觉醒状态临证经验*

周鼎，陈壮志，李丹丹

湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

失眠是以频繁而持续的入睡困难，或者睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍[1]。目前失眠已经成为全球第2大流行性精神疾病，我国普通人群患有睡眠障碍的比例约在15%[2]。根据2012年《中国成人失眠诊断与治疗指南》[1]，失眠可按病因分为原发性失眠与继发性失眠2种。其中，原发性失眠是指缺乏明确病因，或是在排除有可能引起失眠的病因之后仍存有睡眠障碍症状。有学者指出，过度觉醒因素既是原发性失眠的发病机制，也是原发性失眠的严重后果，更是原发性失眠患者的维持因素[3-4]。有研究表明，降低失眠患者过度觉醒水平能有效改善患者失眠症状[5]。在治疗上，西医主要有药物治疗和非药物治疗，药物治疗主要是以缓解症状为主，某些药物一定程度上能够降低患者过度觉醒状态，但长期服用具有成瘾性、耐药性、戒断反应等副作用[6]。非药物治疗以认知行为疗法为主，但其对于改善患者过度觉醒状态的有效性尚未肯定[7]。而祖国传统医学，因其疗效确切、毒副作用小及治疗方法丰富等特点，已逐渐成为原发性失眠的主要治疗方式。

李丹丹教授现任湖南中医药大学第二附属医院针灸推拿康复科、工伤康复科主任，主任医师、硕士生导师；全国第5批名老中医药专家严洁教授学术经验继承者，湖南省针灸学会脑病专业委员会主委，中国中医药协会脑病专业委员会眩晕学组常务委员，从事针灸临床工作30余年，擅长运用针灸、中药等中西医结合方法治疗不寐、中风病、眩晕等多种内科疾病。现将李教授对原发性失眠过度觉醒状态的认识及选方用药经验总结如下。

过度觉醒状态的中医认识

原发性失眠的过度觉醒状态，虽在中医中并无明确病名或证型，但可大致归纳于“不寐”“躁郁”。其病机主要在于体内阴阳失衡，阳气相对过胜，阳不入阴。阴主静，阳主动。阴气胜则精神内收，从而产生睡眠；阳气胜则精神亢奋，继而产生醒觉，失眠患者体内阳气相对过胜，进而处于一种精神过度亢奋的觉醒状态。同时，原发性失眠的过度觉醒状态不仅仅是单纯的不寐病证，还涉及了多个病证，如汗出、内热、心悸等。当机体阴阳失和，若阳气亢盛，阴液偏虚，阳加于阴，则蒸发阴液而汗出[8]。若阴气盛，阳气虚，则阳气失于固摄而致出汗。与此同时，如《医学真传》[9]：“人身阴阳和则无热，阴阳不和则发热。”，阴阳失和也会导致内热。另从脏腑角度看，肾为水火之宅，当肾阴不足，无力制阳时，阴虚不能恋阳，真阳无所依附，浮越于外，阴阳不相维系，阳不入阴，机体也会内热，一派热象[10]。除此之外，阳盛内热，脏腑可内生火邪，以心、肝两脏居多。心藏神，心有火则心阳浮越而热，心神不能潜敛，肝藏魂，肝有火，则肝阳亢盛而热，魂不得归，以致心悸不安、夜卧不宁。综上，睡眠是正常的生理现象，当阴阳失衡，有时则会导致机体产生过度觉醒状态，引发不寐、汗出、内热、心悸等症状，中医的理论框架很好地解释了其发病因素。

病因病机

原发性失眠过度觉醒状态在中医属“不寐”范畴，而阳不入阴是“不寐”的核心病机。“不寐”最常见的症状为入睡困难、夜寐不安、晨醒过早，三者可合并或单独出现，其中入睡困难就是由于阳气不能入于阴，致使阴阳不能交接，即所谓的“过度觉醒”状态。《类证治裁·不寐》[11]载：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”，阳不入阴既是失眠的总病机[12]，也是导致机体处于过度觉醒状态的病机。就“过度觉醒”的理论而言，其本质是体内阳气相对过胜。人体睡眠生理活动的发生，是自然界与机体间阴阳消长出入变化的体现[13]。对于自然界的阴阳消长而言，早在《素问·金匮真言论篇》就有提到：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也……故以应天之阴阳也”，揭示了昼夜的节律变化与天地阴阳消长密不可分。阴气盛则寐，阳气盛则寤。寤为阳，主白天精神活动；寐为阴，主夜晚身体的憩息、神的潜藏、脏腑功能和气机的休整。入夜时阳气潜藏于阴中以涵养阳气，维持白天的精神活动，称之为“阳入于阴”。当人体内阳气入阴的机制出现了问题，机体就处于一种“过度觉醒”状态，进而发生失眠。

“阳不入阴”解析

“阳不入阴”理念虽然得到了大部分医家认可，但对于其中的阴阳内涵以及分类并不相同。历代医家基于“阳不入阴”的理论基础，对不寐病机再次进行了探析，目前有营卫论、脏腑辨证等相关理论。

1 营卫论

《灵枢·卫气行》言：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏”。白天之时，卫气按照太阳经—少阳经—阳明经—阴分顺序流行于阳经从而发生觉醒，循行二十五周后昼夜交替，卫气此时开始从“阳”入“阴”，由足太阳膀胱经经别阳跷脉进入足少阴肾经，按照肾-心-肺-肝-脾顺序流行于五脏从而产生睡眠[14]。《灵枢·邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴，阴虚故目不瞑”。指出引起失眠的阴阳失交致阳不入阴的重要机制之一就是卫气亢盛，独行于阳，阳经气盛，不入于阴，阴经气虚，阴阳失调，故不寐。

2 脏腑辨证

从脏腑角度出发，“阳不入阴”可涉及肝胆、心肾、脾胃等脏腑。

2.1 肝胆失调 对于肝而言，肝主疏泄，主要体现在调畅全身气机、推动血、津液运行输布、促进脾胃运化以及调畅情志等方面。气血是人体阴阳的主要物质基础，若气血运行失常，则体内阴阳平衡将被打破，至阳不入阴而失眠。脾胃运化功能障碍，阴阳升降失调，也会导致“胃不和则卧不安。”肝主藏血，可以化生和濡养肝气和魂，“人卧气血归于厥阴肝”，夜间阴血能够制约肝的阳气，维持肝的阴阳平衡，同时又能滋养魂，使神魂静守于内，不至飞扬在外而成失眠。对胆而言，其为少阳经，是三阳开阖之枢，可枢转三阳之经气，是阴阳动态变化的关键点。枢机其主要功能就是枢转阴阳之气的运化，使气机升降自如，交接有序，开合有度，保证人体阴阳的协调[15]。当少阳枢机不利时，六经开阖失司，阳气不能正常与阴气交接，则会出现烦躁、难以入睡等症状。对肝胆而言，肝胆两者相为表里，可助阳出阴、助阴潜阳。肝与胆同主疏泄，若其中一环出现异常，则会导致枢机不利，阴阳转换失调，阳不入阴而致失眠。

2.2 心肾失调 对心而言，心主血脉，主藏神。若心神被扰，会出现健忘失眠等症状。《卫生宝鉴》云：“昼夜不得眠，乃因心事烦扰，心火内动，上乘阳分，卫气不得交于阴分，故使然也。”说明心火亢盛，阳不入阴，从而导致不寐。若心血亏虚，不能制约阳气，则阴虚阳亢，阳浮而上，从而导致阳不入阴，引发失眠。对肾而言，其主封藏，为水火之宅，脏腑阴阳之本，对于睡眠的作用，体现在肾的生理特性。对于心肾而言，两者在生理上密切相关。孙思邈在《备急千金要方》中首次提出了从“水火相济”来解释心肾阴阳的关系：“夫心者火也，肾者水也，水火相济”。肾水上注于心，心神方能得以宁静，心肾相交，水火既济，故而入睡。

2.3 脾胃失调 对于脾胃而言，《素问·逆调论篇》中写道：“胃不和则卧不安。”胃不和则阳气在足阳明胃经中循行不畅，不能够顺利进入足太阴脾经，故产生失眠。《素问·悬解》曰：“中气者，阴阳升降之原，精神交济之枢也。中气虚败，水火失交，止郁思动，脾主思。多梦所由来也。此皆五脏气虚，阳气有余，阴气不足之故。”脾胃为升降之枢，是阴阳转换的关键所在，若脾胃功能失司，或思虑过度，则体内阴阳失调，阳气过胜，导致不寐的发生。

治疗经验

李丹丹教授认为，失眠的发生关键在于人体各种原因导致的阴虚不纳阳或阳盛不入阴，而这种“阴阳失交”就可表现为我们所说的“过度觉醒”状态，其从本质上来说仍是“阳不入阴”。换而言之，阳不入阴既是失眠的病机，也是过度觉醒的核心病机，故治疗过度觉醒的关键，在于调和体内阴阳之气的平衡。

李教授指出，当代社会人们生活工作压力普遍偏大，易产生焦虑、抑郁、惊恐、强迫等多种情绪[16]，致使肝失疏泄，枢机不利，阴阳失交，夜寐难安，现代人多以肝郁型不寐为主。因此，李教授根据传统中医基础理论和原发性失眠的现代医学机制，结合多年来的临床经验，从肝论治失眠，创新性地以过度觉醒为切入点，以平衡阴阳为治疗原则，采用柴胡加龙骨牡蛎汤改善肝郁型失眠过度觉醒状态，从而治疗失眠。

原方出自《伤寒论》197条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。其组成为：柴胡、龙骨、牡蛎、半夏、人参、黄芩、大黄、桂枝、茯苓、铅丹、生姜、大枣。李教授认为，原发性失眠过度觉醒状态主要的病机在于阴阳失衡。而少阳为阴阳枢纽，可用经方柴胡加龙骨牡蛎汤枢转气机，和解少阳，从而达到阴平阳秘的睡眠状态。柴胡加龙骨牡蛎汤属于引阳入阴类方剂[17]，可调和阴阳，镇静安神，这与失眠的总病机以及过度觉醒的中医机制不谋而合，在治疗失眠上疗效显著[18]。方中小柴胡汤去甘草用以和解少阳，梳理肝气，调和阴阳；阴阳出入的平衡则依靠阴阳、表里的枢机功能维系，而少阳经正是此枢机之处。“少阳主枢，除主表里之枢外，亦主阴阳之枢”，因而调节机体阴阳平衡可以要通过调节少阳经来实现。方中半夏是引阳入阴类使用频率最高的药物[17]，为调和阴阳之要药。桂枝、茯苓、大黄疏通阳气，宣泄热邪。桂枝可通阳散热，助阳化气行津；茯苓又可宁心利水；大黄常用于泄阳明实热，以泄中焦实热，且对于久病久郁有奇效。此3味药从三焦入手，桂枝宣上、大黄泄中、茯苓利下。铅丹有毒，李教授多用龙齿、珍珠母代替。龙骨、牡蛎常配伍使用，主镇静，既可镇心神，安神志，又能益阴潜阳，引阳入阴，能治疗阳不入阴之失眠。龙骨，牡蛎，磁石3药共奏调和阴阳，安神镇静之功；诸药合用，以调节机体阴阳平衡。

现代研究指出[19]，过度觉醒主要是皮层、生理、认知3个方面的过度兴奋。有研究发现[20]，在皮层方面，柴胡加龙骨牡蛎汤能够通过调节腹侧通路里的中缝核中5-羟色胺能神经元，降低皮层兴奋性。也能通过增加神经递质GABA水平或增强GABA受体亲和力改善过度觉醒状态[21]。在生理方面，康大力等[22]发现，柴胡加龙骨牡蛎汤能够有效降低下丘脑-垂体-肾上腺轴的兴奋性，降低血浆促肾上腺皮质激素和皮质酮水平，从而降低机体过度觉醒状态改善失眠。故使用柴胡加龙骨牡蛎汤能一定程度上改善失眠患者过度觉醒状态，从而治疗失眠。过度觉醒因素即是失眠的产生机制，也是原发性失眠的严重表现，运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠，不仅治标，同时也能治本，故临床上使用往往有较好的疗效[23-25]。

医案举隅

符某，女，31岁，2023年3月22日初诊。主诉：反复入睡困难2年余。患者于2年前因工作压力大而出现入睡困难，每晚睡眠时间约4～5h，醒后难以入睡。期间曾多次在外院服用中药治疗（具体用药不详）未见明显好转。现症见：反复入睡困难，醒后难以入睡，白天精神差，偶有头痛，心烦不安。平素性急易烦躁，食纳可，口干口苦，大便偏干，小便黄。舌暗红、苔黄，脉弦。既往体健。月经史：既往月经正常。辅助检查：过度觉醒量表评分：36分。中药处方：柴胡15g，黄芩10g，法半夏15g，桂枝10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，茯神30g，党参15g，煅磁石30g，石菖蒲10g，远志10g，炙甘草6g，枳壳10g，熟地黄50g，丹参30g，7剂，水煎服，日1剂，午休及晚睡前服用。

2023年4 月1 日复诊，患者自诉服药后睡眠状况明显改善，每晚睡眠时间约6～7h，白天精神可，偶有头痛，食纳可，口干口苦较前好转，大便稍干，小便黄。舌暗红，苔稍黄，脉弦。辅助检查：过度觉醒量表评分：30分。继续予上方加川芎12g，白芍20g，7剂，并嘱患者注意正确调节压力，调畅情志，避免劳累、受惊，养成良好的睡眠习惯。

按：该患者因工作压力过大，心生焦虑，情志失调，影响肝之疏泄，少阳枢机不利，阴阳出入失调，至体内阳气过胜，阳不入阴，机体处于过度觉醒状态，难以入睡。肝的阳气升动太过，至头疼、急躁易怒。李教授以疏肝解郁，平衡阴阳为治疗原则，选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，复诊患者病情好转，继续予以原方，加以川芎、白芍柔肝止痛，同时嘱患者调整生活方式，疗效较好。

结 语

随着时代的发展，当前人们面临着巨大的工作、生活、学习等压力，失眠问题日渐严重。现代研究表明[26-27]，长期失眠者存在24h觉醒水平增加的情况，表现为日间疲倦、烦躁不堪，夜间难以入睡，对生活产生了巨大的影响。对失眠的研究不能局限于夜间睡眠，应同时关注患者觉醒状态。李丹丹教授结合当前失眠的主流机制特点与现代生活特点，将失眠的总病机与过度觉醒结合，提出从阴阳理论入手改善肝郁型失眠患者过度觉醒状态的治疗方案，在临床上疗效显著，其方法和思路值得广泛研究和推广利用。