基于根因分析法的前瞻性护理在胸腔镜下食管癌根治术患者中的应用价值

李琴琴 刘秋霞 杨 丽 河南省南阳市中心医院胸外科食管病区 473000

目前,胸腔镜下食管癌根治术是常用的微创手术方案,但因手术耗时长及创伤,术中易发生低体温、压疮等危险事件,影响手术顺利进行[1]。且手术创伤会引发严重应激反应,影响患者术后恢复[2]。根因分析法是一种高效质量管理工具,通过回顾不良事件,分析其产生原因,制定针对性预防措施,以减少不良事件发生风险,有效保障护理服务的质量[3]。目前,基于根因分析法的护理方案已广泛应用于意外拔管、院内感染等不良事件的预防中,并取得理想效果[4]。基于此,本文旨在探讨基于根因分析法的前瞻性护理在胸腔镜下食管癌根治术中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过我院伦理委员会的审批,选取我院2020年5月—2022年9月收治的食管癌患者432例,根据手术护理方案不同分为前瞻性护理组(n=216)和常规护理组(n=216)。常规护理组男119例,女97例,年龄49～72岁,平均年龄(62.58±4.32)岁;体质量指数18～25kg/m2,平均体质量指数(21.93±1.21)kg/m2;ASA分级：Ⅰ级123例,Ⅱ级93例;食管癌分期：Ⅰ期68例,Ⅱ期109例,Ⅲ期39例;前瞻性护理组男114例,女102例,年龄51～73岁,平均年龄(63.12±4.41)岁;体质量指数19～25kg/m2,平均体质量指数(22.01±1.33)kg/m2;ASA分级：Ⅰ级118例,Ⅱ级98例;食管癌分级：Ⅰ期71例,Ⅱ期105例,Ⅲ期40例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。纳入标准：均符合食管癌诊断标准[5],且均病理学检查确诊为食管癌;符合胸腔镜下食管癌根治术指征;ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级;无沟通和认知功能障碍;患者家属同意本研究采取的手术和护理方案,签署同意书。排除标准：具有自身免疫性相关疾病;存在严重的手术禁忌证;重要脏器功能不全;伴有其他部位的恶性肿瘤;具有精神病病史;伴发有传染性相关疾病。

1.2 方法 两组患者均行胸腔镜下食管癌根治术。

1.2.1 常规护理组：给予常规的护理干预。术前协助患者完成各项检查,解答患者疑问;术中密切监测患者生命体征,协助主治医生完成手术。术后借助健康知识手册向患者讲解术后饮食、用药、运动等注意事项。

1.2.2 前瞻性护理组：在常规护理组的基础上给予根因分析法的前瞻性护理干预。(1)成立前瞻性护理小组。成员包括护士长、手术医师、责任护士,其中护士长为小组组长,对小组的成员进行根因分析法理论、模型、操作注意事项等内容的培训,明确基于根因分析法的前瞻性护理的任务,解决患者围术期存在的各种问题,并为小组成员详细划分任务安排。(2)找出直接原因。小组成员对我科以往食管癌患者资料进行分析讨论,通过4W1E法分析患者围术期存在的各类问题。具体步骤为：出现了什么问题(What)、在哪里出现的(Where)、什么时候发生的(When)、为什么会发生(Why)、到了何种程度(Extent)。结果显示围术期存在以下问题：术前负性情绪严重,延误手术时机;术中存在低温、压疮等危险事件,影响术后苏醒及康复;术后应激严重,影响病情恢复。(3)确认根本原因。小组成员通过查找文献、结合临床实际、头脑风暴等明确围术期问题发生的根本原因。术前负性情绪严重：①患者疾病及手术认知不足,恐惧焦虑情绪严重;②护理人员健康宣教、情绪疏导方式不具有针对性,不能满足患者需求。术中危险事件：护理人员风险意识不足,护理技能有所欠缺。术后应激：术中低温、术后疼痛、患者精神紧张等原因会引发应激反应,影响术后恢复。(4)实施前瞻性护理。①术前访视：向患者发放《食管癌疾病及手术知识调查问卷》了解患者对食管癌及手术的认知程度,再通过一对一沟通了解患者想获知的疾病信息。护理人员据此展开针对性知识讲解,在讲解时根据患者文化程度、理解能力采用图片、动画、视频等形式讲解疾病知识,通过播放院内自制食管癌根治术动画展示手术室环境、手术过程及配合要点等内容,从而针对性弥补患者对疾病及手术的认知不足。采用专业量表评估患者情绪状态,通过沟通明确患者负性情绪产生原因,采取针对性情绪疏导方式,如针对认知不足引发的恐惧焦虑,以健康宣教的形式纠正患者错误认知,消除其负性情绪;针对治疗信心不足引发的担忧,护理人员通过列举成功案例、介绍手术团队的专业性、邀请患者加入病友交流群等方式提升患者治疗信心;针对缺乏理解关心,内心孤独不安的患者,向患者家属讲解帮助患者保持良好心态的重要意义,嘱其以患者为主,尽可能抽时间陪伴、鼓励、关心患者;同时配合音乐疗法、呼吸放松训练、愉快因子输入等方法帮助患者放松身心。②术中风险护理：护士长针对食管癌根治术中易发生的风险事件进行培训,并将风险事件产生原因、评估方法、护理方法等内容绘制为思维导图,嘱责任护士熟记导图内容,最后通过案例分析、模拟演练的方式对责任护士进行考核,确保其完成掌握培训内容。a.综合保温护理：患者入手术室后将升温毯初始温度调节至43℃,手术室温度调整至22℃,同时将无菌冲洗液进行充分加热。b.防止神经损伤：调整适宜体位,调节头垫位置及高度,腋下海绵、胸部海绵间隔10cm,并根据患者体型选择软垫大小、调节软垫高度,以避免腋下受压,损伤臂丛神经。c.预防压疮：每30min检查1次受压部位血液回流情况,在情况允许时对受压部位进行适度按摩,促进血液循环。③术后综合护理：情绪管理：于患者清醒后,立即告知手术顺利,以消除患者的担忧,同时耐心解答患者对预后的疑问及担忧;邀请患者关注我科公众号、抖音号,帮助患者及时了解疾病知识。针对性疼痛护理：加强术后疼痛评估,针对疼痛感严重,无法忍受者,遵医嘱给予药物镇痛;针对疼痛感较轻者,指导家属陪伴患者聊天、看喜剧电影、听音乐、看相声小品等转移患者对疼痛的关注。

1.3 观察指标 (1)术后应激反应指标。干预前、出院当天(干预后),抽取患者5mL静脉血,其中2mL通过葡萄糖氧化还原酶法测定患者的血糖水平,另外3mL以3 500r/min的转速离心10min,留取血清。以免疫透射比浊法测定血清C-反应蛋白(CRP)水平,以ELISA法测定血清白介素-6(IL-6),以放射免疫法测定血清皮质醇水平。(2)心理状态。干预前、术前晚上、干预后,以焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估焦虑和抑郁情况,总分均为0～100分,得分与焦虑、抑郁程度呈正相关。(3)危险事件发生率。包括低体温、神经损伤、眼角膜炎、压疮。(4)苏醒时间、拔管时间。

2 结果

2.1 应激反应 干预前,两组CRP、血糖、IL-6、皮质醇水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,前瞻性护理组上述各指标水平低于常规护理组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后CRP、血糖、IL-6、皮质醇比较

2.2 心理状态 术前晚上、干预后前瞻性护理组SAS、SDS评分均低于常规护理组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点SAS、SDS评分比较分)

2.3 危险事件发生率 前瞻性护理组危险事件总发生率低于常规护理组(χ2=7.262,P=0.007<0.05)。见表3。

表3 两组危险事件发生率比较[n(%)]

2.4 苏醒时间、拔管时间 前瞻性护理组苏醒时间、拔管时间分别为(9.42±1.02)min、(11.14±0.76)min,短于常规护理组的(13.25±1.17)min、(15.72±0.98)min(t=36.264、22.227,P均<0.001)。

3 讨论

研究显示,严重的负性情绪会导致内分泌系统紊乱,从而在一定程度上引发生理应激反应,阻碍手术顺利进行及术后康复[6]。故采取有效护理措施调节患者围术期情绪状态具有重要意义。

本文结果显示,术前晚上、干预后前瞻性护理组SAS、SDS评分均低于常规护理组(P<0.05),表明基于根因分析法的前瞻性护理可有效减轻患者的负性情绪。因为,本研究在术前访视中采用一对一沟通交流明确患者负性情绪产生原因,再实施知识讲解、信心培养、家属支持等针对性心理疏导措施,可缓解患者的焦虑和抑郁情绪。并且本研究采用图片、视频、动画等直观讲解疾病和手术知识,从而帮患者快速了解疾病知识及手术过程,有效缓解其对未知事物的担忧及恐惧。此外,本研究于患者术后及时解答患者疑问、邀请患者关注多媒体平台,可充分消除患者对预后的担忧,帮助其保持良好心态,积极应对疾病。

本文结果还显示,前瞻性护理组危险事件总发生率低于常规护理组(P<0.05),表明基于根因分析法的前瞻性护理可减少危险事件发生率。因为胸腔镜下食管癌根治术较为复杂,手术时间长、有一定的手术创伤,因易引发低体温、压疮等危险事件,影响术后苏醒及病情康复。本研究通过回顾同类手术中发生的危险事件,发现护理人员风险意识不足,护理技能有所欠缺是引发术中危险事件的重要原因。因此,实施护理干预前,由护士长对相关危险事件进行专业培训讲解,并进行严格的考核,可有效增强责任护士风险意识,提升责任护士危险事件护理技能,从而促使责任护士积极主动实施术中保温、体位管理、压疮预防等危险事件防护措施,降低危险事件发生率。

研究显示,低体温可导致苏醒延迟,手术和疼痛会引发术后应激反应[7]。本文结果还显示,干预后,两组CRP、血糖、IL-6、皮质醇水平均高于干预前,但前瞻性护理组低于常规护理组,且前瞻性护理组苏醒时间、拔管时间短于常规护理组(P<0.05)。表明胸腔镜下食管癌根治术后两组患者均发生应激反应,基于根因分析法的前瞻性护理术后应激反应较轻,且术后苏醒较快,有助于术后病情恢复。本研究在实施保温护理时,要求责任护士主动实施外环境、内环境保温措施,从而有效维护正常新陈代谢,促进术后快速苏醒。于患者术后加强疼痛评估,并给予针对性疼痛护理,从而有效减轻患者疼痛,并进一步缓解术后应激反应。通过实施成立护理小组、找出直接原因、确认根本原因、实施基于根因分析法的前瞻性护理,可进一步减轻术后应激反应,促进患者术后快速苏醒进而病情快速恢复。

综上所述,基于根因分析法的前瞻性护理可改善胸腔镜下食管癌根治术患者的负性心理状态,减轻术后应激反应,降低危险事件发生的风险,缩短苏醒时间,有助于患者术后的恢复。