直肠癌围手术期患者症状群的纵向研究

木尼瓦尔·买买提 刘娟 葛磊,3 徐春艳

(1.新疆医科大学护理学院,新疆 乌鲁木齐 830011;2.新疆医科大学附属肿瘤医院,新疆 乌鲁木齐 830011;3.广东医科大学附属医院,广东 湛江 524001)

据国际癌症研究机构的全球癌症统计数据[1]显示,结直肠癌在全球发病谱中占第3位,死因谱中占第2位,分别为癌症发病及死亡总人数的10.0%及9.4%。其中,直肠癌在结直肠恶性肿瘤中,所占比例较高[2]。目前直肠癌的首选治疗方式是手术,其中最常见的手术方式是直肠癌根治术。研究[3-4]表明患者受手术治疗的影响,在围手术期常常经历多种并存症状,这些症状之间相互关联,严重影响着癌症患者的生活质量。Dodd等[5]把同时出现多个症状的这一现象叫做症状群(symptom cluster)。横断面研究多局限于某一时间点,而缺乏对围手术期患者症状群的变化情况的研究,而纵向研究可以发现其动态变化。本研究旨在开展直肠癌根治术围手术期患者症状群的纵向研究,以期帮助护理同仁了解症状群动态变化轨迹,更好地为围手术患者的治疗及护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法,选取2023年2-7月在新疆医科大学附属肿瘤医院胃肠外科行直肠癌根治术的患者为研究对象。纳入标准:(1)经肠镜诊断为直肠癌。(2)初次行外科直肠癌根治术治疗的患者。(3)年龄≥18岁。(4)可以进行语言沟通。(5)知情并同意。排除标准:(1)认知功能障碍或患有精神疾病。(2)手术时确认肿瘤外侵较重,需行联合脏器切除。(3)术前确认肿瘤广泛转移且不能切除。剔除标准:患者出现病情的变化,不能继续配合研究人员的工作者。样本量至少为自变量数的5～10倍,本研究中因子分析包括23个症状条目,故样本量为115～230。同时考虑到患者10%～15%的失访率,最后将样本量定为140例。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查表 在参考文献[6]的基础上,由研究人员自行设计,内容如下。(1)人口学资料:包括患者的年龄、性别、BMI、婚姻状况、职业、学历、月收入、居住地。(2)疾病学资料:是否新辅助治疗、术后有无造口、肿瘤分期、肿瘤距肛缘距离。

1.2.2安德森症状评估量表+大肠癌模块(M.D.Anderson Symptom Inventory-Colorectal cancer module,MDASI-C) 该量表是安德森癌症中心研发的特异性多症状评估工具[7],由2部分组成,第1部分评价13个核心症状的严重性,第2部分评价症状对6种日常生活活动的影响。量表以0～10数字计分,第1部分0分为“无症状”、10分为“症状最严重”,分数越高说明症状越严重;第2部分0分表示“无干扰”,10分表示“完全干扰”,得分越高表示症状对日常生活的干扰越明显。顾铭[8]将安德森症状评估量表与自行编制的大肠癌模块进行联合,大肠癌模块共10个症状条目加2个造口相关条目,大肠癌模块Cronbach′α系数为0.880,内部一致信度好。大肠癌模块总分的Spearman相关系数为0.948,重测信度好。自行编制的大肠癌模块可行性高,信度与效度良好,可为临床护理工作中的症状评估与管理提供工具支持,可较全面、有效地识别大肠癌患者的症状。

1.3 资料收集方法本研究采用现场填写的方式进行调查,研究人员通过查阅病历获取疾病相关资料。研究者对调查对象说明调查目的,问卷填写方法等,并保证该资料的保密性,获得患者同意后发放问卷,填写完毕当场收回。在调查过程中,问卷的发放和收集均由研究者或受过培训的人员进行,并在交流过程中无障碍,采用统一的提问方式及指导语言,避免任何诱导和倾向,调查人员为调查对象进行答疑,以确保调查对象对问卷条目含义的正确理解。患者当场填写,研究者收回后检查有无漏项,立即补漏。

2 结果

2.1 患者一般资料本研究一共发放问卷140份,T1回收有效问卷140份;T2回收有效问卷139份;T3回收有效问卷129份;T4回收有效问卷121份。见图1。最后有121例患者完整的完成了调查问卷的填写,有效回收率为87.86%。不同时间点患者的纳入情况,见图1。

图1 不同时间点患者的纳入情况

140例患者中,男92例,女48例;年龄(58.56±12.40)岁;BMI(22.87±1.90)。已婚127例,未婚4例,离婚3例,丧偶6例。居住地:农村38例,乡镇12例,城市90例。文化程度:小学25例,初中37例,高中18例,中专及以上29例,其他31例。职业:个体户16例,职员23例,农民30例,无业7例,退休36例,其他28例。民族:汉族101例,维吾尔族:29例,哈萨克族4例,回族3例,其他3例。TNM 分期:Ⅰ期20例,Ⅱ期47例,Ⅲ期68例,Ⅳ期5例。分化程度:低4例,中130例,高6例。肿瘤距离肛缘<5 cm:67例,5～10 cm:58例,>10 cm:15例。有造口49例,无造口91例。围术期放化疗:新辅助同步放化疗4例,单纯新辅助化疗23例,未行新辅助放化疗113例。

2.2 直肠癌根治术患者围手术期症状发生率及严重程度T1、T2、T3及T4这4个时间点症状发生率>20%的症状个数分别11、11、10和10。见表1。

表1 直肠癌根治术患者围手术期症状发生率及严重程度

2.3 直肠癌根治术围手术期患者不同时间点的症状群采用探索性因子法提取症状群,将单个症状发生率≥20%的症状纳入到分析中。排除因子负荷<0.4的因子并经适宜性检验后KMO值分别为0.595、0.506、0.577、0.538;Bartlett球形检验均P<0.01,适合做因子分析。4个时间点累积方差贡献率为54.915%、59.782%、59.512%、59.770%。T1时间节点因子3只有1个症状条目(为食欲下降),T2时间节点因子5只有一个症状条目(为睡眠不安),T4时间节点因子4只有1个症状条目(为食欲下降),不符合症状群纳入标准而剔除。症状群的构成,见表2。

表2 直肠癌根治术患者围手术期不同时间点的症状群

2.4 不同时间点症状对患者的困扰程度术前症状对工作(家务)干扰较大;症状对患者一般活动、情绪、与他人关系、走路及生活乐趣的困扰在术后1 d最为严重,见表3。

表3 不同时点对患者的症状困扰程度(分,

3 讨论

本研究显示,消化道症状群、能量不足症状群、情绪相关症状群在直肠癌根治术患者围手术期4个时间点(T1、T2、T3、T4)均存在,而疼痛-疲乏-口干症状群在术后3个时间点(T2、T3、T4)存在;其中疼痛-疲乏-口干症状群相对稳定,消化道症状群、能量不足症状群和情绪相关症状群的核心症状随时间有所变化。

3.1 直肠癌根治术患者围手术期症状发生情况及困扰程度本研究显示,T1、T2、T3和T4时间点上症状发生率大于20%的症状在T1和T2时间点最常见,这可能与手术治疗给患者身体带来诸多影响所致,其中疼痛、疲劳、睡眠不安、烦恼、口干和腹胀等症状的发生率和严重程度T2比T1高,但腹泻、血便/粘液便、大便次数增多等症状发生率和严重程度T2比T1要低。伴随着手术后身体的逐步康复,T3出现疼痛、乏力、睡眠不安、腹胀和口干的发生率和严重度降低,且发生率大于20%症状数量少于T2。T4随手术后肠道功能恢复而开始排气排便时,腹胀等不适症状消退而腹泻和大便形状改变等症状发生率和严重程度较T3高,这可能与直肠癌术后吻合口较低影响括约肌功能有关。4个时间节点上苦恼发生率及严重程度都较高,这可能是因为患者术前对手术和预后有顾虑[9],手术后,伤口所带来的疼痛和其他不适不仅会对身体造成不适[10],还会对患者的心理状态产生负面影响有关。目前对于患者围手术期的管理,更多关注术后的恢复时间、临床关键指标的变化和并发症的发生等方面,而对患者的主观感受缺乏足够的重视。本研究通过发放4次问卷发现患者在围手术期存在较多症状群并且呈动态变化,医护人员需要重视症状群的动态变化并进行有效的症状群管理,进而能减轻患者的症状困扰。

3.2直肠癌根治术患者围手术期的症状群分析

3.2.1消化道症状群 直肠癌患者最常见的是消化道症状群,消化道症状群的发生发展可能与直肠癌患者术前胃肠道准备情况、术后禁食禁水、手术等有关。本研究中消化道症状群T1时为大便习惯改变、腹泻、里急后重及大便性状改变;因手术影响患者在T2出现了腹胀、恶心等症状,逐步康复后又逐渐减轻;在术后第3、7天消化道症状群内出现大便习惯改变、腹泻等排便功能障碍症状,研究[11]显示这与手术方式有关。张宗兵等[12]研究发现直肠术后约有一半以上患者出现排便障碍如大便次数增多、形状改变等症状,与本研究一致。直肠癌术后患者受消化道症状群的干扰使得生活方式发生改变,要重视对这一群体的护理,进行正确的健康指导。研究发现不同时间点穴位敷贴疗法可有效促进腹腔镜结直肠癌切除术后患者胃肠功能的恢复[13],该方法简单易行可用于改善患者消化道症状群内的核心症状。

3.2.2能量不足症状群 能量不足症状群内核心症状随时间有所变化,T1时包括疲乏、恶心和睡眠不安,导致患者术前睡眠障碍的主要因素可能包括患者个人因素、环境因素、心理因素等[14];T2时包括食欲下降、苦恼、嗜睡,可能是麻醉对机体的影响[15];T3及T4都为睡眠不安及食欲下降,可能与术后患者担心预后及术后禁食禁水引起食欲下降有关,韩白雪等[16]研究发现相对于术前,术后第1天睡眠质量差,与本研究的结果一致。使用耳塞和眼罩无助于改善睡眠质量[17];注意和解释疗法以及一些运动如瑜伽等对可改善结肠癌术后患者癌因性疲劳等症状[18-19],医护工作者要做好对患者的解释工作并及时给予运动等方面的指导。

3.2.3情绪相关症状群 直肠癌患者在手术前后由于各种治疗以及担忧疾病治疗的进展,并随之而来的是疼痛及胃肠道不适等症状的影响也会引起严重的心理问题。本研究情绪相关症状群在T1、T3、T4时间点的核心症状为苦恼、悲伤、情绪低落,T2时间点为悲伤、情绪低落,说明情绪相关症状群相对稳定。Zhang等[20]在对消化道肿瘤患者的症状群进行研究时,发现了一组心理症状群,这些症状的组成与我们的研究结果高度相似。提示医务人员要重视患者的心理,有研究发现可通过聚焦直肠癌患者的心理问题,挖掘患者的潜能来增强患者处理问题的信心,可有效缓解患者的负性情绪[21];正念认知疗法、呼吸觉知、冥想和团体训练等具体正念减压的方式可提高患者的专注力以及抗应激事件能力,降低患者对负面情绪的敏感性[22],因此,医护人员应鼓励患者积极面对应激事件,增强处理问题的信心,来改善患者情绪相关症状群。

3.2.4疲乏-疼痛-口干症状群 在本研究中疲乏、疼痛、口干在术前发生率不足20%,所以未加入到探索性因子分析中。在T2、T3、T4时间点都存在疲乏-疼痛-口干症状群,可能是与手术及术后禁食对机体的影响有关[23]。有调查发现结直肠癌术后患者最为显著的3个症状依次是疲乏、疼痛、口干[24],与本研究一致。目前对术后疲乏-疼痛-口干症状群管理相关研究较少,有研究[25]发现,中医疗法可改善症状,如使用耳穴贴压,选取大肠、腹、心、神门等部位作为刺激点位,每天按压4次并实施2周,可有效改善疼痛-疲乏症状群,此方法操作简便,可改善该症状群,因此,可在临床中进行辅助治疗。

4 小结

直肠癌根治术患者在围手术期经历了多种症状,这些症状相互协同强化,形成了消化道症状群、能量不足症状群、情绪相关症状群以及疲乏-疼痛-口干症状群共4种症状群。在围手术期,患者所承受的症状负担较重,给患者带来了困扰。但因本次调查患者仅在1所医院调查,结果可能存在一定偏差,建议在未来的临床实践中,医护人员应及时关注患者症状群在不同时间节点的变化特点。针对直肠癌根治术前术后患者症状群干预措施的研究还处于起步阶段,未来应采用评判性思维和症状科学知识来识别潜在的共同病因,从而采取更具针对性的干预措施。