胃网膜软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤1例

张 鑫,张树辉

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院病理科,上海 200437)

多形性透明变性血管扩张性肿瘤(PHAT)是一种非常罕见的软组织肿瘤,由SMITH等[1]在1996年首先对其进行形态学描述,认为是一种“不确定谱系的低级别肉瘤”。世界卫生组织(WHO)的“软组织和骨肿瘤”分类中,将PHAT定义为“罕见发生在结缔组织或其他软组织的行为不确定的肿瘤”[2]。目前国内外文献报道病例仅有100例左右[3],其临床及病理学特征仍有待进一步了解。

1 临床资料

1.1病例介绍 患者,女,68岁。2021年10月因胃部不适行超声胃镜检查,超声内镜示:进镜至窦体交界处见黏膜下隆起病变,环扫观察,病变处胃壁各层结构完整,病灶大小约6.1 cm×4.5 cm,呈混合回声改变。腹部CT影像显示:胃体前下方见类圆形略低密度影,局部见钙化,病灶大小约53 mm×60 mm×75 mm,边界尚清。无恶心、大便改变等其他异常症状。随后剖腹探查,术中行部分胃、包括肿物在内的部分大网膜切除。

1.2方法 标本经4%中性缓冲甲醛液固定,石蜡包埋,常规石蜡切片4 μm,行苏木精-伊红(HE)和Masson三色染色。免疫组织化学染色在Leica BOND-MATM自动染色仪上进行,使用过氧化物酶/DAB-BondTM聚合物检测系统显色。一抗抗体:广谱CK、Vim、CD34、CD31、EMA、CD117、S-100、SMA、Syn、Des、CD99、HMB45、DOG-1、Bcl-2、ERG、CD138、Ki-67和P53等均为迈新公司产品。阳性对照用已知阳性组织同时染色,阴性对照用磷酸盐缓冲液(PBS)代替一抗,根据抗体说明书及实验室规范进行操作。

1.3结果判定 免疫组织化学使用的各种抗体的阳性标准为肿瘤细胞的胞核、胞质、胞膜出现相应棕黄色染色。

1.4结果

1.4.1巨检 胃壁组织一块,面积4.5 cm×2.5 cm,吻合口切缘长6.0 cm,大弯侧网膜脂肪组织内可见一肿块,大小5.5 cm×5.0 cm×2.5 cm,与胃壁间无明显粘连,界限尚清,包膜较完整,切面呈囊实性,实性区灰红色、质软,囊内有血性液体,部分包膜增厚伴钙化,质稍硬。

1.4.2镜检 低倍镜下可见成簇分布、大小不等的扩张血管,血管壁常附着一层厚的嗜伊红无定形物质(玻璃样变)或周围环层状的胶原纤维(纤维素样),并见血栓形成(图1A);血管周围见肿瘤实质由密度不等的增生的梭形/圆形瘤细胞组成,部分瘤细胞具有明显多型性改变(图1B),包括横纹肌样、蜘蛛样、上皮样改变,部分胞质透明,局灶瘤细胞呈条索状排列(图1C～E);高倍镜下偶见核内包涵体(图1F);间质内可见多少不等的炎症细胞浸润,含铁血黄素沉着(图1G～H);局部区域可见黏液样变性;Masson三色染色示血管壁肌纤维红色,肿瘤细胞胞浆蓝色,提示肿瘤细胞为纤维细胞或成纤维细胞(图1I)。

注:A.扩张的玻璃样变血管,其内可见血栓形成(10×10);B.血管周可见多型性的梭形细胞(20×10);C.瘤细胞呈横纹肌样和蜘蛛样(40×10);D.瘤细胞呈上皮样条索状排列(20×10);E.部分瘤细胞胞质透明(10×10);F.瘤细胞核内假包涵体(40×10);G.肿瘤间质慢性炎细胞浸润(20×10);H.可见含铁血黄素沉着(40×10);I.Masson三色染色示血管壁肌纤维红色,肿瘤细胞胞浆蓝色(20×10)。

1.4.3免疫组织化学 肿瘤细胞表达Vim(+)、CD34(部分+)(图2),其他标记物如广谱CK(-)、HMB45(-)、CD31(-)、EMA(-)、DOG-1(-)、CD117(-)、S-100(-)、SMA(-)、Syn(-)、Des(-)、Ki-67(5%～10%+)、P53(部分±)。

注:A.Vim阳性表达(20×10);B.CD34部分阳性表达(10×10)。

1.4.4病理诊断 软组织PHAT。

1.4.5随访 术后患者恢复良好,随访22个月无异常表现。

2 讨 论

PHAT是一种罕见的局部复发但不转移的交界性或低度恶性间叶源性肿瘤[4-5]。文献报道较少,至今仅100例左右。早期认为PHAT为中等恶性间叶性肿瘤,而不是良性肿瘤[1,6]。WHO的“软组织和骨肿瘤分类”中,将PHAT定义为“结缔组织或其他软组织行为不确定的肿瘤”[2]。

2.1临床特征 PHAT患者诊断时的年龄为10～89岁,平均(54.5±17.1)岁,女性发生例数略多于男性(60例/102例),最常见的好发部位为下肢(77.3%),其他部位包括会阴、臀部、手臂、头颈部和内脏(如网膜、肾门和肾内)等[7-8]。肿瘤直径约为5.3 cm,但有研究报道了1例发生于男性乳腺的PHAT,肿瘤直径达26.3 cm[9]。本例患者为老年女性,发病位置紧邻胃大弯侧的大网膜内,病灶大小为5.5 cm× 5.0 cm×2.5 cm,其发病年龄、病灶大小和发病部位均与文献相符。

2.2病理特点 大多数病例的肿瘤肉眼观察呈分叶状,切面灰色到浅棕色,偶尔可见明显囊性变。边缘清楚,但无包膜,许多病变呈弥漫浸润性边界。

PHAT特征性的病理形态学特点包括:(1)簇状玻璃样变的扩张性血管,可见血栓和管壁见纤维素沉着。(2)散在核大深染、具有多型性的梭形细胞。(3)部分细胞胞质内可见含铁血黄素,可见胞核内包涵体。(4)核分裂象偶见,无坏死。(5)间质可见混合性炎症细胞浸润。(6)部分区域可见黏液样变。该病例除上述较经典形态特点外,还可见部分肿瘤细胞呈上皮样、横纹肌样、蜘蛛样改变,可见透明的细胞质,条索状排列改变。该病例发生于胃下大网膜内,迄今仅见1例报道[10]。大体可见较明确的钙化包膜,其免疫组织化学Vim和部分CD34呈强阳性反应,其他标记物如S-100蛋白、SMA、Desmin、广谱CK、CD117、CD31、HMB45和EMA呈阴性反应,结合形态学及免疫组织化学染色结果可支持该诊断。

2.3鉴别诊断 该例肿瘤发病部位紧邻胃大弯侧,形态学上与胃肠道间质瘤(GIST)、肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)和孤立性纤维性肿瘤(SFT)的组织形态学部分相似,因此需要鉴别。虽然PHAT与GIST的CD34免疫组织化学均为阳性,但GIST细胞具有明显异型性,GIST DOG-1和CD117常表达阳性,而该例肿瘤表达阴性。肾AML形态上可见厚壁、大小不一且伴有玻璃样变不成簇血管,梭形细胞呈上皮样/胖梭形、围绕血管放射状排列,且HMB45、SMA、Desmin阳性;而PHAT具有典型的成簇玻璃样变血管伴血栓形成,且梭形细胞多形性更加明显,并无围绕血管放射状的形态模式,HMB45、SMA、Desmin阴性。SFT通常表现为肿瘤界限相对清楚且CD34阳性的梭形细胞肿瘤,与PHAT相比,SFT形态学特征可见鹿角样血管,似卵巢样间质,并且缺乏核异型性及核分裂象,STAT6、Bcl-2阳性表达借以鉴别。

此外,PHAT 的形态特征还应与神经纤维瘤、神经鞘瘤和未分化的多形性肉瘤等鉴别,许多文献已有描述。简而言之,神经纤维瘤可呈CD34阳性,但该肿瘤S-100蛋白和EMA阳性,且无簇状玻璃样变的扩张性血管。与经典的神经鞘瘤不同,PHAT无包膜,缺乏Antoni A和B区,S-100蛋白阴性,低有丝分裂计数,CD34表达。又因该肿瘤缺乏肿瘤坏死和核内细胞质假包涵体,可排除未分化的多形性肉瘤。含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤(HFLT)与PHAT在遗传学上可能存在相关性,所以可出现混杂的情况。两者形态学重叠较大,目前主要组织学区别为HFLT无伴有纤维素样物质的扩张大血管及含有明显的脂肪组织成分,可因此与之鉴别。

2.4分子病理 PHAT可显示有t(1;3)(p31;q12)和t(1;10)(p31;q25)染色体易位,HFLT、黏液炎性纤维母细胞肉瘤(MIFS)也存在这些易位[11-12]。CARTER等[13]研究显示10例PHAT中有6例存在TGFBR3和(或)MGEA5基因重排,4例同时存在TGFBR3和MGEA5重排,2例存在MGEA5重排。这与HFLT、MIFS的基因重排特征相似,这类肿瘤具有许多共同临床病理特征,提示PHAT与HFLT和MIFS具有相似的组织起源,可能属于同一谱系[13-14]。

2.5预后与治疗 WHO分类将PHAT纳入良性肿瘤名下,但ICD-O编码为临界(中度)恶性间叶肿瘤[2]。局部复发率为33%～50%,复发病例经再次局部广泛切除后可得到控制。但缺乏转移潜能,罕见的病例进展为黏液性多形性肉瘤[6]。多数肿瘤呈浸润性边界,因此宜采取局部广泛切除,并建议长期随访。本病例已随访22个月,尚未发现局部复发。

本研究报道了1例发生在胃大网膜的老年女性PHAT病例,并对相关文献进行了详细回顾,但考虑该病变的罕见性,需要对这类病变的组织发生、分子分型、病变性质及预后加以研究。