术前IL-17A、CAR 联合检测对老年患者全麻术后谵妄的预测价值

金晓莉 沈启云 冯玉静 赵静文

谵妄是重症监护室（intensive care unit，ICU）中常见的由多种因素导致的术后意识障碍，其发生率为35%～80%，临床表现主要为意识障碍、没有目的、行为无章、注意力无法集中等，其起病急、病情明显，可能会延长患者机械通气与住院时间，甚至增加院内死亡的风险［1］。而老年患者对于全麻手术的承受能力更为低下，对于老年患者的全麻手术管理更为严格［2］。目前对谵妄的评估工具有许多，如ICU 意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU），虽对谵妄具有较高的特异性和灵敏性，但其仅在发作后诊断，尽管医院依据评估结果及时治疗，但由于其耗时性质，诊断仍会延迟［3］。有研究表明，炎症与术后谵妄密切相关，其中白介素-17A（interleukin-17A，IL-17A）是由辅助性T 细胞17（T helper cell 17，Th17）产生的促炎因子，已有研究表明该因子在某些神经中枢系统疾病起到关键性作用；C 反应蛋白/白蛋白比值（C-reactive protein/albumin ratio，CAR）是临床常用的炎症相关指标［4-5］。但两者对于老年患者全麻术后谵妄的预测效能尚待探讨，因此本研究拟探讨术前IL-17A、CAR 联合检测对老年患者全麻术后谵妄的预测价值，旨在为临床预测术后谵妄发生风险提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分析2022 年7 月至2023 年6 月于北京市通州妇幼保健院接受全麻手术的老年患者283 例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60 岁；②全麻手术耐受，均接受全麻手术并顺利完成手术；③麻醉分级按照美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）制定的分级标准［6］Ⅱ级～Ⅲ级；④患者临床资料完整；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②存在原发性的精神、神经系统疾病患者；③认知功能异常、痴呆或视听障碍等无法配合研究调查患者；④存在急性脑血管疾病患者。本研究已通过本院伦理委员会通过。

1.2 老年患者全麻术后谵妄判定标准［7］

于术后3 d 对患者进行CAM-ICU 评估，其内容包括：①患者意识状态发生急性改变，病情波动反复；②注意力无法集中；③思维混乱；④意识水平发生变化。患者存在①、②，并存在③或者④其中1 条，则为可视为术后谵妄。依据术后谵妄发生情况将其分为谵妄组（n=74）与非谵妄组（n=209）。

1.3 一般资料调查

一般资料调查采用自制的一般资料调查问卷对患者进行调查。

1.4 术前实验室指标检测

于患者术前1 d 收集空腹静脉血6 mL，静脉血低速医用离心机（长沙英泰仪器有限公司，型号：TD4A）3 000 r/min 离心5 min，离心半径为15 cm；取上层血清4℃保存，48 h 内检测。采用使用自动生化分析仪（美国雅培，Aeroset）检测血清白蛋白与C 反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）水平，计算CAP，CAP=CRP（mg/L）/白蛋白（g/L）。采用酶联免疫吸附试验测定IL-17A，试剂盒均购自上海酶联科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。采用采用血细胞分析仪（日本希森美康，型号XS-800i）检测血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

1.5 统计学方法

本研究使用SPSS 21.0 软件进行数据统计分析。计量资料用（）表示，组间比较用t检验；计数资料用n（%）表示，用χ2检验；多因素分析用Logistic 回归分析；绘制ROC 曲线验证预测效能；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响老年患者全麻术后谵妄单因素分析

老年全麻术后发生谵妄与未发生谵妄患者年龄、复苏时间、术中出血量、有无饮酒史、ASA 分级、有无使用镇静药、血清白蛋白、Hb、IL-17A、CRP 及CAP 水平比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响老年患者全麻术后谵妄单因素分析［n（%），（）］Table 1 single factor analysis of delirium in elderly patients after general anesthesia［n（%），（）］

2.2 影响老年患者全麻术后谵妄多因素分析

以老年患者全麻术后是否发生谵妄因变量，以单因素分析中差异具有统计学意义的影响因素作为自变量，采用多因素Logistic 回归分析，结果显示，年龄、术中出血量、ASA 分级、有无使用镇静剂、血清白蛋白、IL-17A、CRP、CAP 水平为老年患者全麻术后是否发生谵妄的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响老年患者全麻术后谵妄多因素Logistic 回归分析Table 2 multivariate logistic regression analysis of delirium in elderly patients after general anesthesia

2.3 IL-17A、CAP 对老年全麻术后谵妄预测ROC曲线

绘制ROC 曲线，结果显示IL-17A、CAP 均对老年全麻术后谵妄具有良好的预测效能（P＜0.05），两项指标联合诊断效能更佳。见表3、图1。

图1 IL-17A、CAP 对老年全麻术后谵妄预测ROC 曲线图Figure 1 ROC curve of IL-17A and cap for predicting delirium after general anesthesia in elderly patients

表3 IL-17A、CAP 对老年全麻术后谵妄预测ROC 曲线结果Table 3 ROC curve results of IL-17A and cap for predicting delirium after general anesthesia in elderly patients

3 讨论

谵妄是一种伴有意识水平改变、注意力障碍或者思维紊乱的，急性、波动性较大的精神疾病。随着年龄的增长，老年患者大脑储备功能随之下降，老年人群谵妄的发病率较高，而老年患者发生谵妄，导致其认知下降、延长住院时间、增加再住院率甚至增加死亡率，对患者及其家庭造成巨大的负担［8］。既往研究表明，30%～40%的谵妄是可预防的［9］，及早识别谵妄与采取有效的干预措施，或可逆转老年患者谵妄结局，改善患者预后。

年龄、术中出血量、ASA 分级、有无使用镇静剂为老年患者全麻术后是否发生谵妄的影响因素。年龄已被部分研究证实是发生谵妄的独立危险因素，原因可是随着年龄的增长，患者大脑皮脂功能、脑内胆碱能神经退化，脑内神经元、神经递质减少，血管弹性减低等，在手术过程中极易造成脑组织缺氧，从而引发谵妄［10］；同时术中出血量过大同样会造成大脑缺氧，引起应激反应，诱发神经炎症，从而导致谵妄的发生。相关研究表明［11］，SAS 分级为术后谵妄的影响因素，与本研究结果一致。ASA 分级为患者手术风险的评估，其风险越高表明手术风险越大，而ASA 分级高患者即为谵妄易感人群，身体状况差导致患者更易发生谵妄。全麻术后是否使用镇静药物影响患者谵妄发生情况，结果与研究［12］中表明使用镇静剂为ICU 患者发生谵妄独立影响因素的结果一致。使用镇静剂可减轻患者术后痛苦，降低患者交感神经的兴奋性，以缓解患者焦虑不安等情绪，减轻患者应激反应，改善患者预后，可一定程度上降低谵妄的发生［13-14］。因此对于行全麻手术的老年患者，ASA 分级较高患者，手术管理应更为严格，术中严格依据要求操作，采取创伤小、时间短的手术方案，以减少患者术中出血、减少机体应激反应；术后多学科护理，常规纠正低血氧症、维持水电解质平衡、保持血氧饱和度等，可依据实际情况使用合适的镇静剂，降低谵妄的发生率。

IL-17A 是IL-17 家族成员之一，主要由辅助性T 细胞17（thelpercell 17，Th17）细胞产生，IL-17A具有强大的致炎症作用［15］。研究［16］使用抗IL-17A作用于老年大鼠的氧化应激和神经炎症，可缓解老年大鼠的认知障碍。手术过程中损伤组织外周免疫系统被激活，炎症介质释放，炎症因子IL-17可破坏人类脑源性初级微血管内皮细胞屏障的完整性，而作为IL-17 成员之一的IL-17A 作为炎症因子的信号放大器，激活胶质细胞，引起神经退行性病变，导致认知改变等。CRP 是人体全身炎症反应的标志物，高水平的CRP 增加血脑屏障的通透性，并进入神经系统，导致神经炎症的产生，损伤神经细胞，可导致谵妄的发生［17］。而白蛋白是血浆中的抗氧化剂，机体发生应激、炎症、毛细血管渗漏等情况下会其水平会出现下降状态，而低水平的白蛋白导致氧自由基过度产生，产生内源性神经毒素，影响神经递质进行信息传递，从而引起认知障碍和谵妄［18］。本研究中发生谵妄患者CAP升高，侧面表明CRP 水平的升高，而血清中白蛋白水平降低，因此高水平的CAP 反应谵妄的发生、持续时间及其严重程度。

综上所述，术前IL-17A 与CAP 水平影响老年患者全麻术后谵妄的发生，两项指标的检查检测均对老年患者全麻术后谵妄具有良好的预测效能，联合检测IL-17A 与CAP 在老年全麻患者术后发生谵妄的预测中具有较高的价值。