血清TLR4 和PTEN 与特发性膜性肾病患者临床病理特征及预后的相关性

钟娇影 刘慧 陈秀娟 苏宝印 朱昭明 刘杰

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种影响肾小球毛细血管壁的疾病，约占成人肾病综合征病例的20%［1］。特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）约 占MN 的80%，其主要临床特征是不同程度的蛋白尿，是肾衰竭的主要原因之一，会给患者及家庭带来极大身心伤害和经济负担［2-3］。Toll 样受体4（Toll-like receptor 4，TLR4）是脂多糖的经典病原体识别受体，在先天性免疫系统中起关键作用，且已有研究报道TLR4 通过激活免疫炎症反应，在肾病中发挥作用［4-5］。第10 号染色体缺失性磷酸酶和张力蛋白同源物基因（phosphatase and tensin homologuedeleted chromosome ten gene，PTEN）是一种肿瘤抑制因子，近年来有研究显示，肾损伤患者中的PTEN 水平受到动态调节，PTEN 可能在肾脏疾病中起重要作用［6-7］。目 前关 于TLR4 和PTEN 在IMN 中的研究报道还较为鲜见，对于两者在IMN中的作用机制还有待进一步探索。本研究将分析其与IMN 患者临床病理特征及预后的关系，为IMN 的预后评估提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2019 年1 月至2022 年1 月在河北以岭医院就诊治疗的IMN 患者224 例为IMN 组研究对象，男144 例、女80 例，平均年龄（54.38±5.72）岁；另选取同期在本院体检健康者100 名作为对照组研究对象，男54 例、女46 例，平均年龄（53.85±5.69）岁。

纳入标准：①所有患者均经肾组织活检确诊［8］；②就诊前无激素和免疫抑制剂服用史；③临床资料完整；④患者及家属知情且同意。排除标准：①恶性肿瘤、感染性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病以及代谢性疾病患者；②患有其它肾小球疾病者；③随访时间不足12 个月者；④妊娠期和哺乳期女性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 样本收集

采集IMN 患者确诊当日和对照组体检当日清晨空腹静脉血3 mL，离心机（德国Sigma 公司，型号：SIGMA 8KS）常温条件下5 000 r/min 离心8 min，离心半径10 cm，取上清液，-80℃冰箱超低温保存备用。

1.2.2 酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测定血清TLR4、PTEN 水平

根据人TLR4 ELISA 试剂盒（上海名劲生物，货号：B1468）、人PTEN ELISA 试剂盒（上海钦诚生物，货号：QC6296-A）说明书配制TLR4、PTEN 标准品溶液，解冻血清样本，多功能酶标仪（上海闪谱，型号：SuPerMax 3000FA 型）测定TLR4、PTEN 标准品溶液及血清样本在450 nm处的吸光度。

1.2.3 IMN 患者临床指标测定及收集

收集IMN 患者肾组织穿刺活检病理资料，包括IMN 分期［9］、肾小球硬化、肾小管间质损害情况。采用全自动生化分析仪（南京普朗医疗，型号：PUZS-600A）测定患者24 h 尿蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血肌酐、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）生化指标。

1.2.4 随访及预后评估

对IMN 患者进行为期12 个月的随访调查，随访截止至2023 年1 月，评估患者预后情况［10］，分为完全缓解：24 h 尿蛋白＜0.3 g，血清白蛋白＞25 g/L，肾小球滤过率下降＜15%，且、血肌酐水平正常；部分缓解：24 h 尿蛋白定量＜3.5 g，肾小球滤过率下降＜15%，且血肌酐水平基本正常；未缓解：不符合完全缓解和部分缓解标准者。根据随访结果将IMN 患者分为预后良好组174 例和预后不良组50例，预后良好组指完全缓解和部分缓解患者，预后不良组指未缓解患者。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料满足正态分布和方差齐性以（）表示，采用t检验；采用pearson 分析IMN 患者血清TLR4 水平和PTEN 水平相关性；采用多因素Logistic 回归分析IMN 患者预后不良的影响因素；采用受试者工作特征曲线（ROC）分析血清TLR4 和PTEN 在评估IMN 患者预后中的价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与IMN 组血清TLR4、PTEN 水平比较

与对照组相比较，IMN 组血清TLR4、PTEN 水平均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清TLR4、PTEN 水平比较（）Table 1 Comparison of serum TLR4 and PTEN levels between 2 groups（）

表1 两组血清TLR4、PTEN 水平比较（）Table 1 Comparison of serum TLR4 and PTEN levels between 2 groups（）

2.2 不同预后IMN 患者血清TLR4、PTEN 水平比较

与预后良好组相比较，预后不良组血清TLR4、PTEN 水平均显著升高（P＜0.05）。见表2。

表2 不同预后IMN患者组血清TLR4、PTEN水平比较（）Table 2 Comparison of serum TLR4 and PTEN levels in IMN patients with different prognosis（）

表2 不同预后IMN患者组血清TLR4、PTEN水平比较（）Table 2 Comparison of serum TLR4 and PTEN levels in IMN patients with different prognosis（）

2.3 不同预后IMN 患者临床病理特征比较

与预后良好组相比较，预后不良组血肌酐、IgG 水平均显著上调，IMN 分期中Ⅲ期和Ⅳ期概率显著提高，Ⅰ期和Ⅱ期概率显著降低，肾小球硬化、肾小管间质损害概率及高血压、糖尿病患者比例显著提高（P＜0.05）；两组间的性别、年龄、体质指数、是否有吸烟史、24 h 尿蛋白、总胆固醇、三酰甘油水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同预后IMN 患者临床病理特征比较［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinicopathological characteristics of patients with different prognosis of IMN［n（%），（）］

表3 不同预后IMN 患者临床病理特征比较［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinicopathological characteristics of patients with different prognosis of IMN［n（%），（）］

2.4 IMN 患者血清TLR4 与PTEN 水平相关性分析

pearson 相关分析结果显示，IMN 患者血清TLR4 与PTEN 水平呈正相关（r=0.504，P＜0.05）。

2.5 多因素Logistic 回归分析IMN 患者预后不良的影响因素

多因素Logistic 回归分析结果显示，TLR4、PTEN、IgG、合并高血压均为IMN 患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。见表4、5。

表4 多因素Logistic 回归分析因变量和自变量赋值Table 4 Assignment of Dependent and Independent Variables in Multifactor Logistic Regression Analysis

表5 多因素Logistic 回归分析IMN 患者预后不良的影响因素Table 4 Multifactorial logistic regression analysis of factors influencing poor prognosis in IMN patients

2.6 血清TLR4、PTEN 水平在预测IMN 患者不良预后中的价值

以血清TLR4、PTEN 水平为检验变量，以IMN患者预后是否不良为状态变量（是=1，否=0）绘制ROC 曲线。结果显示血清TLR4、PTEN 联合预测IMN 患者预后是否不良的AUC 为0.941，高于两者单独预测（P＜0.05）。见表6、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curves

表6 TLR4、PTEN 水平对IMN 患者预后不良的预测效能分析Table 6 Analysis of the predictive efficacy of TLR4 and PTEN levels on poor prognosis in IMN patients

3 讨论

目前认为IMN 是由靶向足细胞的IgG 引起的，IgG 与抗原结合和补体活化形成的膜攻击复合物，是认识膜性肾病发病机制的主要依据［1-2］。本研究结果与高玉伟等［11］研究结果相似。

TLR4 介导的先天性免疫应答具有双重功能，当TLR4 过度激活或其负调节系统受阻时，TLR4可诱发内毒性休克，自身免疫性疾病，甚至细胞因子风暴，免疫系统攻击宿主［12］。研究显示，TLR4通过影响足细胞凋亡对膜性肾病进展的影响，且TLR4 参与急性和慢性肾脏疾病的发病机制，如急性肾损伤、肾纤维化和糖尿病肾脏病［13］。在MN患者肾组织中，TLR4 的表达显著上调，血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）通过提高TLR4 表达水平促进足细胞凋亡［5］。本研究发现，IMN 组血清TLR4 水平较对照组显著升高，与Jin 等［5］在MN患者中的研究结果相似，TLR4 可能通过促进足细胞凋亡促进IMN 进展［1］。

PTEN 蛋白磷酸酶可去磷酸化多种底物，在细胞功能中发挥多种作用，包括抑制细胞粘附和迁移以及维持基因组完整性［14］。研究显示，PTEN 可通过不同信号途径影响肾脏纤维化进程。miR-21通过靶向PTEN，激活成纤维细胞，促进肾纤维化，PTEN 通过诱导上皮-间充质转化驱动糖尿病肾病［15］。本研究发现，IMN 组血清PTEN 水平较对照组显著升高，与Wu 等［16］研究结果一致。另外，本研究结果显示预后不良组血清TLR4 和PTEN水平升高，且TLR4 和PTEN 为IMN 患者预后不良的独立危险因素，提示TLR4 和PTEN 水平过高的IMN 患者病情更为严重，其预后不良的概率较大。进一步研究发现，IMN 患者血清TLR4 水平与PTEN 水平呈正相关，推测TLR4 与PTEN 共同参与IMN 的发生发展，PTEN 通过与TLR4 相互作用激活，进而通过调控磷脂酰肌醇-3-激酶依赖性信号转导诱导足细胞凋亡，进而驱动IMN 的发生，二者可能是IMN 的潜在调控因子［2，17］。TLR4、PTEN联合预测IMN 患者预后是否不良的AUC 为0.941，高于两者单独预测，且特异度为89.08%，灵敏度为88.00%，提示TLR4 与PTEN 联合在预测IMN 患者预后中具有重要价值。

IMN 患者血清TLR4、PTEN 水平较对照组显著升高，且预后不良患者TLR4、PTEN 水平显著高于预后良好患者，IMN 患者预后与其临床病理特征具有一定相关性，且TLR4、PTEN 在预测IMN患者预后中具有一定价值。本研究样本数量有限，可扩大样本对此进行进一步验证。