心律失常与起搏领域临床研究2023 年度进展

吴寸草 李学斌

2023年心律失常和起搏领域取得重大进展，包括心房颤动（房颤）诊治指南的全面更新、生理性起搏指南发布，以及房颤、无导线起搏器等临床试验结果相继公布，为心律失常领域带来一些新的诊治证据。指南的相关内容不再进行赘述，本文将重点回顾2023年心律失常和起搏领域的重要临床试验。

1 房颤冷冻消融相关研究

CIRCA-DOSE研究［1］评价了冷冻消融与射频消融对房颤进展情况的影响。研究共入组346例药物难治性阵发性房颤患者，随机分为射频消融术（CF-RF，115例）组、4 min冷冻球囊消融术（CRYO-4，115例）组、2 min冷冻球囊消融术（CRYO-2，116例）组，中位随访时间为944.0（612.5，1 104.0）d。其中CF-RF组0例、CRYO-4组8例（7.0%）、CRYO-2组5例（4.3%）出现持续性房性心律失常发作（P=0.03）。三组分别有56.5%、53.9%和62.9% 的房性快速性心律失常复发≥30 s（P=0.65）。与消融前监测期相比，CF-RF组的房颤负荷中位数降低了99.5%（94.0%，100.0%），CRYO-4组减少了99.9%（93.3%，100.0%），CRYO-2组降低了99.1%（87.0%，100.0%），差异无统计学意义（P=0.38）。可见CF-RF组术后发生持续性房性心律失常的比例较少，但三组均可明显减少房颤负荷。

EARLY-AF研究［2］是一项加拿大多中心研究，2023年在NEJM上公布了冷冻消融或药物治疗后房颤的进展。入组303例阵发性、未经治疗的房颤患者，随机分配为接受冷冻球囊消融术的初始节律控制治疗（冷冻消融组154例）或接受抗心律失常药物治疗（药物组149例），随访时间3年，并通过植入式循环记录器记录心律情况。结果显示冷冻消融组有3例（1.9%）发生持续性房颤，而药物组有11例（7.4%；HR0.25，95%CI0.09～0.70）。冷冻消融组87例（56.5%）和药物组115例（77.2%） 发生复发性房性快速性心律失常［定义为持续≥30 s的房颤/心房扑动（房扑）/房性心动过速（房速）（任何一种情况均被定义为房性快速性心律失常）；HR0.51，95%CI0.38～0.67］。冷冻消融组房颤的中位时间百分比为0（0.00，0.12%），药物组为0.24%（0.01%，0.94%）。冷冻消融组有8例（5.2%）住院，药物组有25例（16.8%）住院（RR0.31，95%CI0.14～0.66）。冷冻消融组7例（4.5%）发生严重不良事件，药物组15例（10.1%）发生严重不良事件。与抗心律失常药物相比，使用冷冻消融术作为阵发性房颤的初始治疗可降低持续性房颤或复发性房性心律失常的发生率。

2 房颤脉冲场消融（pulsed field ablation，PFA）相关研究

MANIFEST-PF（脉冲场消融批准后临床应用的方法、疗效和安全性的多国调查）［3］是一项回顾性、欧洲24国、患者水平的注册研究，连续纳入2021年3月1日至2022年5月30日期间接受PFA治疗的所有患者，其1年结局分析于2023年4月公布。主要疗效结果为无房性心律失常（房颤/房扑/房速）复发≥30 s（3个月空白期后）。共1 568例患者接受PFA，平均年龄64.5岁，35%为女性，房颤类型包括阵发性房颤（65%）、持续性（32%）或长期持续性房颤（3%）。肺静脉电隔离的急性成功率99.2%，中位手术时间61 min。在367 d中位随访后，无房性心律失常（房颤/房扑/房速）的疗效良好（78.1%），阵发性房颤患者疗效（81.6%）优于持续性房颤（71.5%）（P=0.001）。急性重大不良事件发生率1.9%。

ADVENT研究［4］是2023年欧洲心脏病学会年会公布的重要临床研究热点之一，也是PFA领域第一个前瞻性随机对照临床研究。ADVENT是一项前瞻性、多中心、单盲、非劣效、随机对照研究，比较PFA与传统热消融（射频压力导管或冷冻球囊）治疗阵发性房颤的安全性和有效性。入选药物治疗无效的有症状阵发性房颤患者，1∶1随机分为PFA（305例）和热消融组（302例）。其中热消融组应用射频能量完成房颤导管消融手术167例（55.3%），应用冷冻球囊完成房颤消融手术135例（44.7%）。入组患者的平均年龄是62岁，约35%为女性，随访12个月。主要有效性终点包括急性成功率和1年无房性心律失常（房速/房扑/房颤持续时间＜30 s）发生率，而再次消融、电复律和应用抗心律失常药物均为治疗失败。结果显示，PFA组肺静脉电隔离的即刻成功率为99.6%，与热消融组肺静脉电隔离的即刻成功率相似（99.8%）。PFA组的1年有效性为73.3%，热消融组的有效性为71.3%，两组间差异非劣效，但未达到优效。PFA组共有并发症6例（6/305，2.0%），包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）1例、心脏压塞或心肌穿孔2例、心包炎1例、急性肺水肿1例、穿刺部位血管并发症1例（死亡，因心脏压塞所致）；热消融组共有并发症4例（4/302，1.3%），包括脑卒中1例、急性肺水肿1例、穿刺部位血管并发症2例，两组间差异无统计学意义。ADVENT研究提示，经导管PFA治疗阵发性房颤的安全性和有效性不劣于传统热消融。

3 起搏领域相关研究

国际合作左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBAP）研究（Ⅰ-CLAS）［5］纳入了2018年1月至2022年6月在15家中心接受双心室起搏（biventricular pacing，BVP）或LBBAP心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）35%的患者，并按照1∶1的比例对LBBAP和BVP进行倾向性评分（propensityscore，PS）匹配分析，评估无房颤病史患者中室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）/心室颤动（ventricular fibrillation，VF）和新发房颤的发生率。采用Cox比例风险生存模型分析持续VT/VF时间和新发房颤时间。研究结果显示，在1 778例接受CRT（BVP 981例，LBBAP 797例）的患者中，PS匹配1 414例患者（PS-BVP 707例，PS-LBBAP 707例）。LBBAP组VT/VF发生率明显低于BVP组（4.2%比9.3%，HR0.46，95%CI0.29～0.74，P＜0.001）。LBBAP的VT风暴发生率（24 h内＞3次） 也显著低于BVP组（0.8%比2.5%，P=0.013） 。

在299例CRT并植入起搏器（BVP 111例，LBBAP 188例） 患者中，BVP组有8例发生VT/VF，LBBAP组无VT/VF（7.2%比0，P＜0.001）。在1 194例既往无VT/VF或抗心律失常治疗史（BVP 591例，LBBAP 603例）的患者中，LBBAP组的VT/VF发生率显著低于BVP组（3.2%比7.3%；HR0.46，95%Cl0.26～0.81，P=0.007）。在无房颤病史的患者中（890例），与BVP组相比，LBBAP组新发房颤＞30 s的发生率显著降低（2.8%比6.6%，HR0.34，95%CI0.16～0.73，P=0.008）。与BVP组相比，LBBAP组持续＞24 h的房颤发生率也显著降低（0.7%比2.9%，P=0.015）。由研究结果可见，与BVP相比，LBBAP持续性VT/VF和新发房颤发生率更低。

BUDAPEST CRT升级（心力衰竭右心室起搏升级为心脏再同步化治疗）研究［6］是一项多中心、随机、对照试验，作为评价CRT对起搏诱导的心力衰竭的结局影响的大型随机对照研究，其结果在EHJ快速发表。研究纳入360例植入起搏器或植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、右心室起搏比例≥20%且QRS波群≥150 ms、症状性（纽约心脏病协会心功能分级为Ⅱ～Ⅳa级）射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，以3∶2随机分配接受心脏再同步除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）升级（215例）或ICD（145例）。主要结局是全因死亡率、心力衰竭再入院率或1年内评估的左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）减少＜15%的复合终点。次要结局包括全因死亡率或心力衰竭再入院率的复合终点、单纯全因死亡率、左心室逆转重构。

平均随访12.4个月时，CRT-D组的主要结局为58/179（32.4%），ICD组为101/128（78.9%）（OR0.11，95%CI0.06～0.19，P＜0.001）。CRT-D组的全因死亡率或心力衰竭再入院率为22/215（10%），ICD组为46/145（32%）（HR0.27，95%CI0.16～0.47，P＜0.001）。两组手术或器械相关并发症的发生率相似［CRT-D组25/211（12.3%）与ICD组11/142（7.8%）］。

此结论显示，起搏比例高且射血分数降低的起搏器或ICD患者中，与ICD治疗相比，升级到CRT-D可降低全因死亡率、心力衰竭再入院率或缺乏逆向重构的复合风险。这一研究结果可能会影响临床实践和未来的指南建议。

DANPACE Ⅱ研究［7］旨在评估窦房结功能障碍患者的心房起搏最小化是否能降低房颤的发生率。540例患有窦房结功能障碍且有首次起搏器植入指征的患者随机分组为基本起搏频率60次/分及频率适应性起搏（DDDR-60）或基本起搏频率为40次/分，且无频率适应性起搏（DDD-40）两组。进行为期2年的远程监测随访，主要终点是房颤首次发作时间超过6 min。分配到DDD-40的患者中心房起搏的中位百分比为1%，分配到DDDR-60的患者为49%。两组均有124例患者发生主要终点事件（46%；HR0.97，95%CI0.76～1.25，P=0.83）。超过6 h或24 h的房颤、持续性房颤或房颤的心脏复律组间比较差异无统计学意义。DDD-40组患者中，晕厥或晕厥前兆的发生率更高（HR1.71，95%CI1.13～2.59，P=0.01）。因此，窦房结功能障碍患者的心房起搏最小化并不能降低房颤的发生率；且基础起搏频率40次/分、无频率适应性起搏可能增加晕厥或晕厥前兆的风险。

4 无导线起搏器新进展

单腔无导线起搏器不支持心房起搏或房室同步，一定程度上限制无导线起搏器的应用。Aveir DR双腔无导线起搏器系统由2个经皮植入的装置组成，分别位于右心房及右心室，本次美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）年会上公布了其最新的IDE研究（AVEIR DR i2i研究）结果［8］。这是一项前瞻性、多中心、国际、单臂、关键性研究，旨在评估Aveir DR无导线起搏器在适用于双腔起搏器患者中的临床安全性和有效性。共入组300例患者，其中190例（63.3%）为窦房结功能障碍，100例（33.3%）为房室传导阻滞。植入手术成功率为98.3%（295/300）。271例患者达到主要安全终点（90.3%，95%CI87.0～93.7），即术后90 d时没有出现设备或手术相关的严重不良事件。90.2%的患者（95%CI86.8～93.6）在3个月心房夺获阈值及感知良好，平均心房阈值为（0.82±0.70）V，平均P波振幅为（3.58±1.88）mV。97.3%的患者（95%CI95.4～99.3）实现了至少70%的房室同步。研究结果显示双腔无导线起搏器系统满足主要安全终点，并在植入后3个月内提供心房起搏和可靠的房室同步，有望使无导线起搏器治疗成为更广泛适应证的治疗选择。

5 猝死预防

美国一项为期2 0 年的研究对年轻竞技运动员心原性猝死（sudden cardiac death，SCD）的发生率及原因进行分析［9］。调查美国大学体育协会运动员在2 0 年内（2 0 0 2 年7 月1日至2022年6月30日）的死亡情况，从1 102例总死亡中发现了14 3例SC D 病例。SC D的总发病率为1∶63 682运动员年（95%Cl1∶54 065～1∶75 010）。男性发病率较高1：43 348（95%Cl1∶36 228～1∶51 867）和1∶164 504（95%Cl1∶110 552～1∶244 787）运动员年。在研究期间，SCD的发病率下降（5年发病率比0.71，95%Cl0.61～0.82），而非心血管疾病死亡率保持稳定（5年发病率比0.98，95%Cl0.94～1.04）。尸检阴性的不明原因猝死（19.5%）是最常见的尸检发现，其次是特发性左心室肥厚或可能的心肌病（16.9%）和肥厚型心肌病（12.7%）。

iSUSI研究［10］是最大规模的真实世界关于全皮下植入式心律转复除颤器（subcutaneous implantable cardioverter defibrillator，S-ICD）的注册研究，通过此项研究分析了心力衰竭和非心力衰竭患者的不恰当电击率和长期并发症发生情况。共有1 409例患者入组，HFrEF及射血分数轻度降低心力衰竭患者占整个队列的57.3%（807例）。在中位随访期间（心力衰竭组为21.3个月，非心力衰竭组为23.0个月），133例（9.4%）患者经历了不恰当电击，133例室性心律失常得到了充分治疗，两组的恰当电击率相似（9.2%比9.8%，P=0.689）。1年和2年不恰当电击发生率两组间差异无统计学意义（1年：5.1%比5.4%，P=0.803； 2年：8.0%比7.9%，P=0.945）。据此，心力衰竭和非心力衰竭患者植入S-ICD其不恰当和恰当电击率相似。

本文简要回顾2023年心律失常领域的新指南及顶级心血管期刊上发表的重要研究结果，这些研究有望推动心律失常领域的知识向前发展，并将有助于未来的心血管指南的制订。同时一些领域显然还需要进一步的研究，带领心律失常领域继续进步。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突