术前CT 引导穿刺定位辅助胸腔镜手术治疗肺小结节的效果及对定位相关并发症的影响

孙 毅，李 丽，刘长清，王玉国

（1 临沂市中心医院胸外科 山东 临沂 276400）

（2 临沂大学沂水校区校医院 山东 临沂 276400）

（3 临沂市中心医院放疗科 山东 临沂 276400）

肺结节通过影像学检查可见病灶处明显的增高密度影，且大多具有局灶性，直径往往≤3 cm，既可单发也可能多发，性质可为良性也可为恶性。有研究报道，80%～90%的肺小结节性质为良性，但并不能排除恶变可能，且其致病因素多在于肺部感染、炎症或肿瘤，若不及时清除极可能在病情恶化后引发死亡[1]。对于存在恶性风险的肺小结节，临床多建议手术切除病灶，不过清除过程中识别和定位结节是一直以来的一项治疗难题，因为部分结节直径小但位置深，且成分多样，尤其是部分直径小于2 cm 的磨玻璃样结节，精准定位尤为困难，这对需接受手术治疗患者而言，手术难度及手术风险的增加是毋庸置疑的[2]。以往研究更是明确指出，肺小结节定位难度高所以结节切除手术难度增加，定位不准不仅会导致手术时间延长，还可能增加患者术中手术损伤的风险或直接导致微创手术失败而转为开胸手术，因此术前精准定位结节对肺小结节切除手术顺利进行十分重要，对其预后改善也十分关键[3]。CT 是一种对软组织病变具有高度敏感性的影像学手段，用于肺结节手术患者术前病灶辅助定位对定位准确率提高具有重要意义。本研究为寻求一种更为准确而安全的术前定位方案，探讨术前CT 引导穿刺定位辅助胸腔镜手术治疗肺小结节的效果及对定位相关并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7 月—2023 年7 月临沂市中心医院收治的84 例行胸腔镜手术的肺小结节患者为研究对象。根据术前定位方法不同分对照组和研究组，各42 例；其中研究组男18 例，女24 例；年龄22 ～83 岁，平均（59.35±10.62）岁；结节最大径5 ～20 mm，平均（10.32±3.17）mm；结节性质：恶性28 例、良性14 例；对照组男19 例，女23 例；年龄21 ～81 岁，平均（58.91±10.75）岁，结节最大径5 ～21 mm，平均（10.38±3.21）mm，结节性质：恶性27 例、良性15 例；两组一般资料比较（P＞0.05），具可比性。

纳入标准：（1）均经临床CT 等检查确诊肺小结节且结节直径≤2 cm；（2）符合临床胸腔镜手术指征，并接受该类型手术；（3）具备术前定位指征；（4）身体素质良好，耐受各种穿刺或手术操作；（5）自愿参与本研究并签署同意书。排除标准：（1）非单发肺小结节；（2）结节位置接近心脏大血管或位于肺叶内1/2 位置；（3）病灶位置伴有局部淋巴结肿大；（4）合并严重肺部疾病；（5）中途转院或治疗依从性极差者。

1.2 方法

对照组采用传统术前体表定位，即术前予以飞利浦公司Brilliance CT Big Bore 型临床实用型CT 平扫，获得CT 图像后根据图像显示明确结节位置、大小、与周围血管相对位置等信息，并以此确定结节体表投影。

研究组采用术前CT 引导穿刺定位，即于术前禁食禁饮8 h，术前2 h 以高分辨率CT 薄层扫描患者胸部，明确结节位置、大小、与周围组织关系等信息，并根据所得信息采取合适体位完成穿刺，穿刺过程中CT 扫描确定进针路线，穿刺完成后再次复查CT 确定穿刺情况，无异常情况下转手术室。

定位完成后，两组均接受全麻胸腔镜手术，健侧卧位，腋中线第7、8 肋间作一长约1 cm 的观察孔，探查结节情况，并结合术前定位，选择合适位置作一长约1 cm 的操作孔，切除病灶并送检进行病理检查，明确其病变性质。

1.3 观察指标

（1）比较两组定位及手术情况，统计两组定位准确率和手术成功率，其中定位准确判定标准为CT 图像预判准确，CT 引导穿刺，在穿刺针无脱钩或位移情况下，术中根据穿刺针可准确找到病灶位置，手术切除的肺小结节病理组织完整；手术成功判断标准为不限定位方式的情况下，从距病灶2 cm 以上部位完整切除肺小结节[4]。（2）两组手术情况比较，记录围术期穿刺时间、穿刺深度及术后引流时间。（3）比较两组定位相关并发症的发生情况，如出血（穿刺点止血纱布被血液浸透2 块及以上）、气胸（定位侧叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱，伴有胸痛、胸闷、咳嗽等症状）、乳糜胸（胸膜腔内积聚胸导管回流外漏的淋巴乳糜液）、切口感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组定位及手术情况

研究组定位准确率为95.24%，手术成功率为97.62%，均高于对照组的76.19%、80.95%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组定位及手术情况对比[n（%）]

2.2 比较两组手术指标

研究组穿刺、术后引流时间均短于对照组，穿刺深度则优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标对比（± s）

表2 两组手术指标对比（± s）

分组 例数 穿刺时间/min 穿刺深度/mm 术后引流时间/d研究组 42 27.62±5.35 23.61±5.18 2.42±0.31对照组 42 30.16±5.49 28.75±5.53 2.69±0.45 t 2.147 4.396 3.202 P 0.035 ＜0.001 0.002

2.3 比较两组定位相关并发症的发生情况

研究组定位相关并发症总发生率为2.38%，低于对照组的19.05%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组定位相关并发症的发生情况对比[n（%）]

3 讨论

肺结节早期症状并不明显，但通过影像学检查可见肺实质内有明显高密度影，临床治疗多以手术为主[5]。不过手术治疗时往往会面临肺小结节识别及定位的问题，由于肺小结节直径小，实性成分少，且位置多样，即便术前采取影像学手段也可能出现定位不够精准而手术时间延长或术中正常组织损伤较多的情况。既往研究更是明确指出，部分磨玻璃样或实性成分少的肺小结节，质地柔软，采取传统触诊定位方法不易识别，且通过超声定位，由于肺萎陷而定位不准，以致手术切除不完全或损伤正常组织[6]。CT 是一种对软组织极为敏感的影像学手段，以往多在术前体表确定结节位置，但效果并不十分理想，为此本研究探究术前CT 引导下肺穿刺定位病灶的诊断效能。

本研究以传统体表定位为对照，术前CT 引导下穿刺定位辅助胸腔镜手术治疗肺小结节，结果显示，研究组定位准确率（95.24%）及手术成功率（97.62%）与对照组（76.19%、80.95%）比较均更高，提示肺小结节胸腔镜手术采取术前CT 引导穿刺定位辅助可显著提高病灶定位准确率进而促使手术更顺利进行，以致手术成功率提高。分析其原因，CT 引导下穿刺定位可利用CT 软组织高分辨率这一特点帮助施术者准确而快速找到肺小结节，这可明显减少术中探查结节等不必要的手术操作，缩短手术时间。以往研究也曾表明，胸腔镜楔形切除手术清除肺小结节，除手术技术类因素，定位操作也是其成功与失败的关键因素，术前精准定位可帮助施术者更快速找到切除目标，这对加快手术进程具有重要意义，而且精准定位病灶，还可辅助施术者更准确地切除病灶，在尽可能减少正常组织损伤的情况下提高手术的成功率，这对预防和减少术中残留病灶探查时间也具有积极作用，同时对降低术后并发症的发生、促使患者更快康复也十分有益[7]。

以往众多研究也表明，肺小结节特征不显著以致识别不易，胸腔镜手术切除病灶前往往需定位病灶以便手术顺利进行，而传统体表定位法虽操作简单，但对于位置深的结节可能存在定位不准确而误切正常组织的情况[8-10]。相比之下，术前CT 引导穿刺定位不仅可准确定位结节，还可较精准引导手术进行，大大提高了手术成功率[11]。本研究比较两组手术的指标，结果显示，研究组穿刺、术后引流时间与对照组相比均明显更短，穿刺深度与对照组相比则明显更优，提示术前CT 引导穿刺定位可更清晰而精准引导穿刺及手术进行，这在于这一定位方式可直观地提供结节的信息。且较短的穿刺及术后引流时间还意味着术中手术创伤少，这不仅可减少术中并发症的发生风险，还对患者的预后具有重要意义[12]。本研究分析两组定位相关并发症的发生情况，结果也显示，研究组定位相关并发症总发生率（2.38%）与对照组（19.05%）比较明显更低，提示术前CT 引导穿刺定位辅助肺小结节胸腔镜手术可显著降低定位相关并发症的发生风险。

综上所述，肺小结节胸腔镜手术予以术前CT 引导穿刺定位辅助，不仅在提高其定位准确率及手术成功率方面效果突出，还可有效降低定位相关并发症的发生风险，临床具有一定推广价值。