早期心脏康复护理对急诊PCI术后患者心功能及生活质量的影响

亓亚楠,冯艳芳,刘会玲,高辉

(商丘市第一人民医院 心血管内二科,河南 商丘 476100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)多是源自患者冠状动脉因硬化或其他原因发生狭窄或堵塞,进而影响冠状动脉供血功能,使心肌血供急剧减少,进而心肌发生严重或持续性缺血,可增加患者病死率[1]。据报道,我国AMI城市死亡率为58.69/10万,农村为74.72/10万,并呈逐年上升的趋势,男性发病率高于女性[2-3]。目前,急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是临床中治疗AMI的常规方案,可及时有效开通闭塞或狭窄冠脉血管血流,恢复心肌血供,有效降低心肌梗死程度和减少梗死面积,但该方法存在再狭窄的风险,需要术后进行康复护理与管理,才能达到预期治疗效果[4-5]。因此,对AMI患者PCI术后实施早期心脏康复具有重要意义。美国心脏学会指出AMI患者PCI术后12～24 h后即可开始早期康复[6]。我国专家建议PCI术后患者进行运动康复,但缺乏患者PCI术后具体量化操作的方案[7]。本研究通过将早期心脏康复护理应用于接受PCI术的AMI患者中,期待可满足AMI心脏康复要求,促使AMI患者在PCI术后可更好更快恢复,同时也为临床AMI患者PCI术后康复护理方案的优化提供指导与帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入商丘市第一人民医院2020年4月至2021年2月收入的诊PCI术后患者139例为对象开展研究。纳入标准:(1)18周岁<年龄<70周岁;(2)符合WHO制定的AMI诊断标准[8],且患者发生AMI至入院时间在12 h内,且经评估需急诊PCI手术;(3)患者术后LVEF≥40%且Killip分级Ⅰ～Ⅱ级;(4)下肢功能正常;(5)患者心率55～100次·min-1;(6)无严重心血管并发症(如急性心力衰竭、恶性心律失常等);(7)舒张压60～90 mmHg、收缩压90～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(8)自愿参与。排除标准:(1)存在可影响日常生活的并发症,如心源性休克;(2)合并运动相对或绝对禁忌证;(3)肝肾功能不全;(4)合并冠心病以外其他心脏疾病;(5)PCI术未按期进行。采用随机数字表法将研究对象分为对照组(70例)和干预组(69例)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究获得商丘市第一人民医院医学伦理委员会审批(伦理编号:2021-013)。

表1 两组患者一般资料均衡性比较

1.2 干预方法

对照组接受常规护理方法。介绍病房环境、指导患者术后卧床,告知患者术后4 h排尿800 mL以上,以排出对比剂;给予低盐、低脂、低糖、低热量、高维生素、高纤维素等饮食,少食多餐,易消化饮食;指导患者学会自测心率,强调规律用药的重要性。还包括基础护理、身心护理、健康宣教和康复指导等。干预组在常规护理基础上,接受早期心脏康复护理干预。(1)成立心脏康复小组。指导小组由1名医生与4名护士组成,具有5 a以上本专业工作经验。小组成员均参与心脏康复护理干预方案的制定,对患者进行全程早期心脏康复护理,指导患者全程、规律参与心脏康复护理实践,指导患者转出冠心病监护室为止。护士还负责患者资料与问卷的收集。(2)早期心脏康复护理干预方案制定依据。该方案通过检索数据库:苏格兰指南网、万方数据库、澳大利亚卫生医学网、中国知网、美国国立指南、中国生物医学文献服务系统,收集及分析PCI术后心脏康复指南与共识[9-10],寻求早期心脏康复实践依据,经小组讨论、咨询专家并结合临床经验,最终形成早期心脏康复护理干预方案。(3)干预内容主要以运动康复和日常生活指导为主。①运动康复:患者PCI术后4 h即可开始进行康复,术后4 h解除加压装置后,可主动活动上肢,例如握弹力球或握拳等,练习主动翻身,床上自行坐起等;术后1 d,自行床边坐位,双腿下垂,保持每次15～30 min,每日3次;术后2 d,在护士监督与心率监测下,在床边站立2～5 min后,扶床走15～30 m,每日2次;术后3 d,在护士监督与心率监测下,在病室或走廊内走30～60 m,每日2次;术后4 d,在护士监督与心率监测下,在病室或走廊内走100～150 m,上下午各进行1次,下午走动时可适当延长行走距离30～60 m;术后5 d,可在护士监督下,在患者走廊或病室内走150～300 m,上下午各进行1次,下午走动时可适当延长行走距离60～120 m;术后6～7 d,在护士监督与心率监测下,病室或走廊内走300～500 m,每日2次(下午比上午多走120～200 m)。②日常生活指导:患者术后4 h后,可辅助患者在床上坐起,进行进餐;术后1 d,叮嘱患者及其家属,患者可于病床上自行进餐,此外,可在床上进行洗脸、排泄等简单生活活动,但需在护理人员协助或心率监测下进行;术后2 d,患者可在床旁边的座位上进行排泄、洗脸等简单日常活动,但需在护理人员协助或心率监测下进行;也可进行沐浴,但需要在家属协助下进行;术后3～7 d,患者可进入病房内卫生间进行排泄,同时可在床旁坐位洗脸,可在家属协助下进行适当沐浴活动,切忌自行沐浴,所有活动均需在护士协助与心率监测下进行。(4)终止运动指征。运动过程中,患者出现严重的心律失常;患者出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、面色苍白、大汗等;心率≥110次·min-1,运动时心率增加>静息心率+20次·min-1;收缩压异常升高或降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);舒张压异常升高或下降10 mmHg。

1.3 观察指标

(1)一般资料:包括患者姓名、性别、年龄、受教育程度、身高、体重、疾病诊断、病变血管数、梗死部位等。(2)心功能评估[11]：在患者PCI术后转入与转出冠心病监护室前检查心脏功能。采用左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、无创心输出量(cardiac output,CO)和每搏心输出量(stroke volume,SV)。其中LVEF与LVEDD采用彩色多普勒血流仪测量。CO和SV通过分析心室血流阻抗波形分析技术,进行实时测量静息和运动时人体血流动力学参数变化,以测量CO和SV。(3)生活质量测量:患者PCI术后转入冠心病监护室时评估生活质量,患者出院1个月后再次评估生活质量。采用简明健康状况量表(36-item short form health survey,SF-36)评价患者生活质量。量表由美国波士顿健康研发中心研制开发[12],主要用于测量被试者生活质量。量表共情感职能、躯体疼痛、社会功能、一般健康状况、精力、生理职能、生理机能、精神健康8个维度,36个条目。分值越高表明生活质量越高。量表的Cronbach’sα系数为0.837。

1.4 资料收集方法

由经过统一培训的心脏康复护理指导小组成员对患者进行问卷发放与收集。患者入院24 h内收集一般资料与临床资料,患者PCI术后转入与转出冠心病监护室前测量LVEF、LVEDD、CO和SV心功能指标。患者PCI术后转入冠心病监护室时评估生活质量,在患者出院1个月后采用微信或电话再次评估生活质量。本研究共发放问卷145份,回收有效问卷139份,有效回收率为95.86%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 心功能评估结果

干预组患者心功能(LVEF、LVEDD、CO、SV)与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后心功能评估结果比较

2.2 生活质量

干预前两组生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05),干预后两组生理机能、生理职能、一般健康状况、社会功能升高,且相较于对照组,干预组升高更为明显(P<0.05),见表3。

表3 两组干预前后生活质量对比分)

3 讨论

据美国心血管协会调查显示,心脏康复需要经历3个阶段,分别为院内康复、院外早期康复/门诊康复、院外长期康复[13-14]。本研究为患者发病术后1～7 d内进行的干预,干预地点为重症监护室/冠心病监护室,康复的目标则为尽可能促使患者恢复进行洗脸、排泄等简单日常活动的能力,同时也为院外早期康复/门诊康复做好充足准备。本研究结果显示,接受早期心脏康复护理干预的PCI术后患者心功能(LVEF、LVEDD、CO、SV)与对照组比较,差异无统计学意义,说明早期心脏康复护理干预对PCI术后患者心脏功能改善不明显。这与Pizzorno等[15]研究结果不同。Rosenbaum等[16]认为,早期心脏康复能增强心肌收缩与舒张能力,可加强心血管的储备能力,对AMI患者左室收缩功能产生有利影响,并提高左室射血分数和心输出量。Yudi等[17]研究结果显示,3个月的心脏康复运动能改善PCI术后患者心肌收缩能力与心脏功能。但本研究未得出以上结论,这是因为本研究涉及的研究对象均为Killip分级Ⅰ～Ⅱ级患者,其心功能状态较好,患者在较短时间内进行急诊PCI手术,及时解除了患者受损心肌缺血状态,加之本研究干预时间较短,干预效果不明显等,使早期心脏康复护理干预在改善患者心脏功能方面效果不明显。

越来越多研究表明,将早期心脏康复训练应用于AMI患者PCI术后护理中具有重要意义,其可以促使患者无论是生理机能还是心理活动等有效改善,有助患者PCI术后更好回归日常生活[13,18]。本研究结果显示,相较于对照组,接受早期心脏康复护理干预的PCI术后患者,出院1个月后生活质量4个维度评分更高,也进一步证实将早期心脏康复护理应用于AMI患者PCI术后有助于提升患者生理机能、生理职能、一般健康状况、社会功能方面的生活质量。这与Kroll等[19]研究结果一致。究其原因,一方面,本研究中患者术后4 h至术后7 d均在医护人员的监督下开始进行心脏康复实践,并在患者自身条件允许的情况下循序渐进地开展下床、站立、走步及日常生活活动,每日按时按量完成康复实践内容,提高患者康复信心的同时,也增加了患者活动耐受能力。Corre等[20]研究认为,急诊PCI术后立即开始心脏康复训练具有较高安全性,其不仅可提升PCI术治疗效果,促使患者更好康复,还不会增加心律失常、心绞痛等不良事件发生风险。另一方面,患者术后长期卧床会引起交感神经兴奋,体内儿茶酚胺水平升高,促使心率加快,血压升高,而早期心脏康复干预有助于提高患者身体体能,改善日常生活活动能力、身体状况和社会功能等,促进患者生活质量的提高。此外,有研究表明,将早期心脏康复应用于患者术后康复中,可帮助患者生活质量提升,进而促使其更快回归社会生活[21-22]。

4 结论

早期心脏康复护理干预方案安全可行,虽然在改善患者心脏功能方面作用不明显,但在提高患者术后生活质量方面效果明显,适合应用于急诊PCI术后患者心脏康复领域中。本研究受时间、人力及样本量等限制,未能实现长期跟踪随访,研究结果有待于进一步验证,希望在后续的研究中增加样本量,并开展多中心、长期的临床研究。